Myositt

Kort om

Myositter en heterogen gruppe muskelsykdommer med antatt autoimmun årsak som er karakterisert ved at muskelcellene og muskelvevet blir svekket på grunn av invasjon av betennelsesceller.  Se oversiktsartikler1-4

Klassifisering

Myosittene kan klassifiseres i flg grupper basert på klinikk, histologi og myositt-antistoffer5

  • Dermatomyositt
  • Polymyositt
  • Nekrotiserende autoimmun myopati
  • Overlap myositt (antisyntetase syndrom og uspesifikk myositt)
  • Inklusjonslegeme myositt (IBM)

Diagnostikk

Diagnostikk av myositter baserer seg på typisk klinikk, og støttes av høy CK, typiske funn ved EMG, muskelantistoffer. og muskelbiopsi. 

Kliniske kjennetegn

Myositter kjennetegnes av progredirende muskelsvakhet (pareser) uten andre nevrologiske utfall, som oftest med symmetrisk og proksimalt utbredelse (hofter og skuldre), men asymmetriske pareser og pareser i øvrig muskulatur (ansikt, svelg, respirasjonsmuskler, spinal muskulatur, hjerte) forekommer også 

  • Dermatomyositt: Hudmanifestasjonene (blå-lilla misfarging på øvre øyelokk med ødem, flatt rødt utslett i ansiktet og øvre trunkus med mer) kommer vanligvis før paresene. Proksimale ekstremitetspareser kan ledsages av dysfagi, Raynaud, hjerte og/el lungeaffeksjon, subkutane forkalkninger, GI ulcerasjoner, kontrakturer og allmennsymptomer. Forekommer hos både barn og voksne. Ofte assosiert med muskelantistoffer (se under). 
  • Polymyositt: Subakutt start (uker til mnd) og gradvis progresjon. Symmetriske pareser i proksimale muskler med god kraft distalt, myalgier. Nakkemusklene kan affiseres, men ikke øye og ansiktsmuskler. En undergruppe har særlig affeksjon av nakke og proksimale overekstremiteter (cervikobrakial variant)6. Myokarditt og interstitiell lungesykdom kan forekomme. Eksklusjonsdiagnose; mange som får diagnosen polymyositt viser seg å ha inklusjonslegememyositt, nekrotiserende autoimmun myositt, eller inflammatorisk dystrofi. Forekommer nesten aldri hos barn. 
  • Nekrotiserende autoimmun myopati7: Ligner polymyositt klinisk, men kan ha et mer aggressivt forløp, og skiller seg ved at muskelbiopsi viser nekrose uten cellulær inflammasjon8,9,10. Assosiert bla med statinbruk (35-38%) og paraneoplasi. Sterkt assosiert med flg muskelantistoffer - anti-SRP, eller anti-HMGCR (se under om testing). Pasienter med anti-SRP antistoffer har ofte mer alvorlige symptomer som krever aggressiv immunologisk behandling. Pasienter med anti-HMGCR antostoffer har ofte mildere og mer snikende symptomer med uspesifikk histologi som kan mistolkes som muskeldystrofi. Mange trigges av statinbruk.
    • Statinutløst autoimmun myositt11 er en mulig underdiagnostisert tilstand som kjennetegnes av forhøyet CK og muskelsvakhet som oppstår hos statinbrukere og som vedvarer etter at statinet er seponert. Mange har anti-HMGCR antistoffer.  Les mer om statinutløst myositt i Tidsskriftartikkel (2016)12.  
  • Overlap myositt (antisyntetase syndrom og uspesifikk myositt ): ofte assosiert med symptomer og tegn som sees ved lupus, sclerodermi og bindevevssykdom; leddsmerter, artritt, Raynaud, sicca syndrom, interstitiell lungesykdom
  • Inklusjonslegeme myositt (IBM)1314: Langsomt progredierende, ofte asymmetriske pareser med uttalt atrofi. Pareser i kvadricepsmuskulatur med knesvikt, og i fingerfleksormuskler med dårlig håndgrep er typisk. Svakhet i ansikt og dysfagi sees hos 1/3. Vanligste myopatien ved alder > 50år. Vanligst hos menn. Viktig diff diagnose til ALS. Vanlig i Norge15. IBM er i større grad enn de andre en klinisk diagnose, ofte vanskelig å få verifisert med biopsi (Se egne diagnostiske kriterier (kopiert fra oversiktsartikkel16). Se artikkel om forskjeller mellom sporadisk inklusjonslegememyositt og hereditær inklusjonslegeme myopati17.

Supplerende undersøkelser

Blodprøver

  • Creatin kinase (CK)
    • Er oftest forhøyet ved polymyositt (følger ofte sykdomsaktiviteten), dermatomyositt (reflekterer ikke sykdomsaktiviteten) og nekrotiserende autoimmun myositt.
    • Er normal eller lett forhøyet (opptil10X) ved inklusjonslegememyositt.
    • Kan være normal eller bare lett forhøyet hos pasienter med overlap myositt.
  • ASAT, ALAT og LD kan også være forhøyet. ASAT ofte høyere enn ALAT.
  • ANA pos hos 24-60% ved DM, 16-40% ved PM og opptil 20% ved IBM.
  • SR normal eller lett økt
  • TSH, T4 (hypothyreose kan gi myopati)

Myosittantistoffer

Ca 60% av pasientene har et myositt antistoff, som kan kan bidra til å identifisere myositt subtype518. Hvis man påviser myosittantistoffer ved genetiske muskelsykdommer bør man tenke på koeksisterende autoimmun prosess19

  • Dermatomyositt:  anti-Mi-2, SAE, NXP-2, MDA5,TIF-1,
  • Nekrotiserende autoimmun myopati:
    • Anti-SRP (ca 1/4)
      eller
    • Anti-HMGCR (3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase)(ca 1/3)9,20-21
  • Overlap myositt: antisynthetase (anti-Jo-1, PL7, PL12..) eller anti-RNP, Ku, PM-Scl
Rekvirering av myosittantistoffer
  • HMGCR antistoffer: analyseres foreløpig ikke i Norge. Kan analyseres ved Statens Serum Institut i København. Link til nærmere informasjon
  • Øvrige muskelantistoffer: 
    • OUS Ullevål, link til remisse 
      evt
    • Wieslab Sverige, link til remisse

EMG

Typiske myopatiske potensialer med kort durasjon, lav amplitude, polyfasisk utseende og tidlig rekruttering. Økt spontanaktivitet i form av fibrillasjoner, kompleks repetitive utladninger og positive sharp waves. Disse funnene er uspesifikke og ses også ved andre myopatier. Ved kronisk polymyositt og inklusjonslegememyositt kan noen av potensialene bli store.

Muskelbiopsi

  • Dermatomyositt:  perifascikulær atrofi, men av og til mer uspesifikke forandringer. 
  • Polymyositt: inflammatoriske forandringer som domineres av T-lymfocytter og makrofager. 
  • Nekrotiserende autoimmun myopati: nekrotiske fibre med minimal inflammasjon
  • Overlap myositt: perifasciculær nekrose og makrofaginfiltrasjon5
  • Inklusjonslegeme myositt: vacuoler el uspesifikk inflammasjon (Giggs kriterier), men disse funnene kan være fraværende i tidlig fase av sykdommen22.

MR av muskel

Kan vise ødem og fibrotiske forandringer. Kan være nyttig for å finne egnet sted for biopsi. Inklusjonslegememyositt har ofte et karakteristisk MR mønster: Affeksjon av fingerfleksorer, fettinfiltrasjon og atrofi distalt i lår - m sartorius (som ofte ikke affiseres ved myopatier som debuterer i voksen alder) og kvadriceps23.

Malignitetsutredning

Malignitetsutredning (klin us, mammografi, CT thoraks og abdomen, kolonoscopi og hemofec, evt PET) anbefales ved:
- Dermatomyositt hos voksne (25% utvikler malignitet ila 0-5 år4)
- Nekrotiserende myopati: de som ikke har muskelantistoffer og de som har anti-HMGCR antistoffer24, anti-SRP antistoffer er ikke assosiert med cancer. 
Polymyositt er sjeldnere paraneoplastisk (10-15%4). Se oversikt over spesifikke antistoffer og risk for malignitet25. Risiko for malignitet høyest hos menn, høy alder ved debut, uttalte symptomer, høye inflammasjons markører, neg ANA og muskelspesifikke antistoffer, eller positiv anti-TIF-1Ɣ.

Pasientene må følges hvis negativ initial malignitetsutredning. De fleste cancere manifesteres ila 3 år.

Hjerte og lungeundersøkelse

Rtg thorax av alle, lungefunksjonsundersøkelse særlig av de med antisyntetase antistoffer. EKG av alle, ekko ved tegn til hjertesykdom.

 Behandling

Målet er å forbedre muskelstyrken. medikamentell behandling bør kombineres med fysioterapi for å bedre gangfunksjon, hindre fall, forebygge atrofi og kontrakturer.

Medikamentell behandling

Se tabell over immunoterapi ved inflammatoriske myopatier26. Kreatin kan muligens øke muskelstyrken27.

Dermatomyositt, polymyositt og nekrotiserende myopati

Se behandlingsalgoritme4.

Førstevalg:
Prednisolon (oralt el intermitterende iv).
Peroral dosering (diskuteres evt med rheumatolog): 0,5-1,5 mg/kg daglig (enkeltdose) (maks 80-100mg) i 2-6 uker. Deretter nedtrapping over ca 10 uker til samme dose annenhver dag ved gradvis nedtrapping av "off-day" dosen med ca 10mg per uke eller raskere hvis det oppstår bivirkninger. Hvis det tilkommer bedring og ingen alvorlige bivirkninger så reduseres dosen videre gradvis med 5 til 10mg hver 3. til 4. uke, inntil laveste mulige dose som holder sykdommen under kontroll.

Ved alvorlige pareser kan man starte med IV glukocorticoider (1000 mg dgl) i 3-5 dager og så gå over til peroral behandling2

Link til praktiske råd om Prednisolonbehandling. Ved samtidig interstitiell lungesykdom gis Bactrim som profylakse mot pneumocystis.

Vurder tilleggsbehandling ved

  • Behov for steroidsparing
  • Stadige tilbakefall ved forsøk på dosereduksjon
  • Dårlig behandlingsrespons etter 2-3 mnd med adekvat dose
  • Rask sykdomsprogresjon

Tilleggsbehandling kan være (mangelfull evidens): Azathioprine (Imurel) , Methotrexate (ikke ved interstitiell lungesykdom), Mycophenolatemofetil (CellCept)Cyclophosphamide (Sendoxan), Ciklosporin (Sandimmun). IVIg en gang i mnd er andre valg ved dermatomyositt. IVIg er mindre effektivt ved polymyositt, men kan prøves som siste valg dersom ikke noe annet fører fram. Rituximab (Mabthera) er særlig aktuelt ved nekrotiserende myositt med SRP-antistoffer. Nekrotiserende myositt med HMGCR antistoffer kan ha effekt av forskjellige11.

Se forslag til behandlingsalgoritme1.

Inklusjonslegeme myositt

Responderer ikke/sjelden på immunmodulerende behandling. Fersk Cochrane rapport konkluderer med at det ikke er effekt av interferon beta 1a og metotrexat på progresjon av IBM (moderat evidens), og at det er for lite evidens til å si noe om effekt av IVIG, oxandrolone, og azathioprin + methotrexat28. Bigramumab har vist effekt på muskelmasse i en liten studie29. IVIG har vist forbigående effekt ved alvorlige svelgvansker. Alemtuzumab kan vise forbigående stabilisering, men gode studier mangler2. Ved livstruende dysfagi som ikke responderer på IVIG kan cricofaryngeal dilatasjon eller myotomi bli aktuelt2. I en case-serie hadde botoks i cricopharyngeus effekt på dysfagi30.

Tabell

basert på flg ref 2,18,26,31

Type Alder Kjønn Svakhet Kliniske tegn Serum CK Muskelbiopsi Respons på immunosuppresiv behandling Assosierte tilstander
Dermatomyositt (DM) Barn-voksen K>M Subakutt
Proksimal
Utslett normal-50X Perimysial og perivaskulær inflammasjon, komplementavleiring på blodkar Ja Myocarditt, interstitiell lungesykdom, malignitet, vaskulitt, andre bindevevssykdommer
Polymyositt (PM) Voksen K>M Proksimal   Høy opptil 50x Endomysial inflammasjon Ja Myocarditt, interstitiell lungesykdom, andre bindevevssykdommer
Nekrotiserende autoimmun myopati (NAM) Voksen K>M Proksimal Statinbruk (38%) >10X Nekrotiske fibre med minimal inflammasjon Ja Malignitet, bindevevssykdommer, statinbruk
Inklusjonslegeme myositt (IBM) Eldre M>K Kvadriceps og fingerfleksorer Dysfagi <10X Endomysial inflammasjon med rimmed vakuoler Lite eller ikke Nevropati, autoimmune sykdommer (sjelden)

 Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

Foreningen for muskel syke (FFM): www.ffm.no
Fekjan 7F 1394 Nesbru

Epost: ffm@ffm.no

Kilder

Referanser

  1. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle Nerve 2015; 51: 638-56. pmid:25641317 PubMed
  2. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases. N Engl J Med 2015; 372: 1734-47. pmid:25923553 PubMed
  3. Chhibber S, Amato AA. Clinical Evaluation and Management of Inflammatory Myopathies. Semin Neurol. 2015 Aug;35(4):347-59 . pmid:26502759 PubMed
  4. Clark KEN, Isenberg DA. A review of inflammatory idiopathic myopathy focusing on polymyositis. Eur J Neurol. 2017 Aug 17 . pmid:28816394 PubMed
  5. Benveniste O1, Stenzel W, Allenbach Y.. Advances in serological diagnostics of inflammatory myopathies.. Curr Opin Neurol. 2016 Oct;29(5):662-73 . pmid: 27538058 PubMed
  6. Khadilkar SV1, Gupta N, Yadav RS.. Cervicobrachial polymyositis. J Clin Neuromuscul Dis. 2014; Dec;16(2):: 59-68. pmid:25415516 PubMed
  7. Watanabe Y1, Uruha A2, Suzuki S1, Nakahara J1, Hamanaka K3, Takayama K4, Suzuki N1, Nishino I4.. Clinical features and prognosis in anti-SRP and anti-HMGCR necrotising myopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Oct;87(10):1038-44 . pmid:27147697 PubMed
  8. Alshehri A, Choksi R, Bucelli R, Pestronk A. Myopathy with anti-HMGCR antibodies: Perimysium and myofiber pathology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015 Jun 4;2(4):e124 . pmid:26090508 PubMed
  9. Kassardjian CD, Lennon VA, Alfugham NB, Mahler M, Milone M. Clinical Features and Treatment Outcomes of Necrotizing Autoimmune Myopathy. JAMA Neurol. 2015 Sep 1;72(9):996-1003 . pmid:26192196 PubMed
  10. Ramanathan S, Langguth D, Hardy TA, Garg N, Bundell C, Rojana-Udomsart A, Dale RC, Robertson T, Mammen AL, Reddel SW. Clinical course and treatment of anti-HMGCR antibody-associated necrotizing autoimmune myopathy. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015 Apr 2;2(3):e96 . pmid:25866831 PubMed
  11. Mammen AL.. Statin-Associated Autoimmune Myopathy. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):664-9 . pmid:26886523 PubMed
  12. Ljøstad U, Mygland Å.. Autoimmune myopathy associated with statin use.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Sep 13;136(16):1360-2. . pmid:27637055 PubMed
  13. Gallay L1, Petiot P2.. Sporadic inclusion-body myositis: Recent advances and the state of the art in 2016.. Rev Neurol (Paris). 2016 Oct;172(10):581-586 . pmid:27616487 PubMed
  14. Greenberg SA. Pathogenesis and therapy of inclusion body. Curr Opin Neurol 2012; 25(5): 630-9. pmid:22941263 PubMed
  15. Dobloug GC, Antal EA, Sveberg L, Garen T, Bitter H, Stjärne J, Grøvle L, Gran JT, Molberg Ø. High prevalence of inclusion body myositis in Norway; a population-based clinical epidemiology study. Eur J Neurol 2015; 22: 672-e41. pmid:25530508 PubMed
  16. Machado PM1, Dimachkie MM, Barohn RJ.. Sporadic inclusion body myositis: new insights and potential therapy. Curr Opin Neurol. 2014; Oct;27(5):: 591-8. pmid:25159931 PubMed
  17. Kazamel M, Sorenson EJ, Milone M. Clinical and Electrophysiological Findings in Hereditary Inclusion Body Myopathy Compared With Sporadic Inclusion Body Myositis. J Clin Neuromuscul Dis. 2016 Jun;17(4):190-6 . pmid:27224433 PubMed
  18. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362: 971-82.
  19. Mammen AL, Casciola-Rosen L, Christopher-Stine L, Lloyd TE, Wagner KR. Myositis-specific autoantibodies are specific for myositis compared to genetic muscle disease. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015 Nov 19;2(6):e172. . pmid:26668818 PubMed
  20. Statin-associated autoimmune myopathy and anti-HMGCR autoantibodies.Mohassel P, Mammen AL.Muscle Nerve. 2013 Oct;48(4):477-83. doi: 10.1002/mus.23854. Epub 2013 Aug 30.PMID: 23519993 PubMed
  21. Mygland Å, Ljøstad U, Krossnes BK. Persisting weakness after withdrawal of a statin. BMJ Case Rep 2014. pmid:24713712 PubMed
  22. Clinical assessment determines the diagnosis of inclusion body myositis independently of pathological features.Brady S, Squier W, Hilton-Jones D.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Nov;84(11):1240-6. doi: 10.1136/jnnp-2013-305690. Epub 2013 Jul 16.PMID: 23864699 PubMed
  23. Tasca G, Monforte M, De Fino C, Kley RA, Ricci E, Mirabella M. MRI pattern recognition in sporadic Inclusion Body Myositis. Muscle Nerve 2015. pmid:25808807 PubMed
  24. Allenbach Y1, Keraen J2, Bouvier AM3, Jooste V3, Champtiaux N2, Hervier B2, Schoindre Y2, Rigolet A2, Gilardin L2, Musset L4, Charuel JL4, Boyer O5, Jouen F5, Drouot L5, Martinet J5, Stojkovic T6, Eymard B6, Laforêt P6, Behin A6, Salort-Campana E7, Fain O8, Meyer A9, Schleinitz N10, Mariampillai K11, Grados A2, Benveniste O11.. High risk of cancer in autoimmune necrotizing myopathies: usefulness of myositis specific antibody. Brain. 2016 Aug;139(Pt 8):2131-5 . pmid:27086869 PubMed
  25. Tiniakou E, Mammen AL. Idiopathic Inflammatory Myopathies and Malignancy: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Oct . pmid:26429706 PubMed
  26. Evaluation and treatment of inflammatory myopathies.Amato AA, Barohn RJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Oct;80(10):1060-8. PMID: 19762898 PubMed
  27. Creatine for treating muscle disorders.Kley RA, Tarnopolsky MA, Vorgerd M.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 5;6:CD004760. doi: 10.1002/14651858.CD004760.pub4.PMID: 23740606 PubMed
  28. Rose MR, Jones K, Leong K, Walter MC, Miller J, Dalakas MC, Brassington R, Griggs R. Treatment for inclusion body myositis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 30;6:CD001555 . pmid:26125437 PubMed
  29. Amato AA1, Sivakumar K1, Goyal N1, David WS1, Salajegheh M1, Praestgaard J1, Lach-Trifilieff E1, Trendelenburg AU1, Laurent D1, Glass DJ1, Roubenoff R1, Tseng BS2, Greenberg SA2.. Treatment of sporadic inclusion body myositis with bimagrumab. Neurology. 2014; Dec 9;83(24: 2239-46. pmid:25381300 PubMed
  30. Schrey A, Airas L, Jokela M, Pulkkinen J. Botulinum toxin alleviates dysphagia of patients with inclusion body myositis. J Neurol Sci. 2017 Sep 15;380:142-147 . pmid: 28870555 PubMed
  31. Clinical reasoning: a 39-year-old woman with progressive proximal weakness.Quinn C, Karam C.Neurology. 2013 Jul 23;81(4):400-2. PMID: 23877797 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.