Myositt

Kort om

Myositter en heterogen gruppe muskelsykdommer med antatt autoimmun årsak som er karakterisert ved at muskelcellene og muskelvevet blir svekket på grunn av invasjon av betennelsesceller.  Se oversiktsartikler12-5

Klassifisering

Myosittene kan klassifiseres i flg grupper basert på klinikk, histologi og myositt-antistoffer1

  • Dermatomyositt
  • Polymyositt
  • Immun-mediert nekrotiserende myopati
  • Overlap myositt (antisyntetase syndrom og uspesifikk myositt)
  • Sporadisk inklusjonslegeme myositt (IBM)

Diagnostikk

Diagnostikk av myositter baserer seg på typisk klinikk, og støttes av høy CK, typiske funn ved EMG, muskelantistoffer. og muskelbiopsi. 

Kliniske kjennetegn

Myositter kjennetegnes av progredirende muskelsvakhet (pareser) uten andre nevrologiske utfall, som oftest med symmetrisk og proksimalt utbredelse (hofter og skuldre), men asymmetriske pareser og pareser i øvrig muskulatur (ansikt, svelg, respirasjonsmuskler, spinal muskulatur, hjerte) kan forekomme. 

  • Dermatomyositt: symmetriske proksimale pareser og hudmanifestasjoner (blå-lilla misfarging på øvre øyelokk med ødem, flatt rødt utslett i ansiktet og øvre trunkus med mer) som utvikler seg over uker til måneder. Kan ledsages av dysfagi, Raynaud, hjerte og/el lungeaffeksjon, subkutane forkalkninger, GI ulcerasjoner, kontrakturer og allmennsymptomer. Forekommer hos både barn og voksne. Ofte assosiert med muskelantistoffer (se under). 
  • Polymyositt: Subakutt start og gradvis progresjon av symmetriske proksimale pareser, og ofte myalgier. En undergruppe har særlig affeksjon av nakke og proksimale overekstremiteter (cervikobrakial variant)6.  Eksklusjonsdiagnose; mange som får diagnosen polymyositt viser seg å ha inklusjonslegememyositt, nekrotiserende autoimmun myositt, eller overlap myositt. Forekommer nesten aldri hos barn. 
  • Immun-mediert nekrotiserende myopati7 er en distinkt type med proksimale pareser, svært høye CK -nivåer, og muskelbiopsi som viser nekrose uten cellulær inflammasjon8,9,10. Omtrent 2/3 har muskelantistoffer mot SRP (anti-SRP myopati), eller HMGCR (anti-HMGCR myopati). Anti-HMGCR myopati er assosiert med statinbruk (35-38%). Begge typene kan gi myokardaffeksjon. Anti-HMGCR myopati og antistoff negativ nekrotiserende myopati har økt risiko for cancer. Anti-CRP myopati har ofte et aggressivt forløp. 
    Statinutløst autoimmun myositt11 er en mulig underdiagnostisert tilstand som kjennetegnes av forhøyet CK og muskelsvakhet som oppstår hos statinbrukere og som vedvarer etter at statinet er seponert. Mange har nekrotiserende myopati med anti-HMGCR antistoffer.  Les mer om statinutløst myositt i Tidsskriftartikkel (2016)12.  
  • Overlap myositt (antisyntetase syndrom og uspesifikk myositt ) er ofte er assosiert med andre  bindevevssykdommer. Mange har leddsmerter, artritt, Raynaud, sicca syndrom, interstitiell lungesykdom, hudutslett. Proksimale symmetriske pareser.
  • Sporadisk inklusjonslegeme myositt (IBM)1314 gir et karakteristisk klinisk klinisk bilde med langsomt progredierende, ofte asymmetriske pareser med uttalt atrofi som utvikler seg over flere år. Paresene er asymmetriske og rammer ofte kvadricepsmuskulatur med knesvikt, fingerfleksorer med dårlig håndgrep, håndleddsfleksorer, og ankel dorsalfleksorer. Arm abduktorer og hoftefleksorer kan også rammes. Svakhet i ansikt og dysfagi sees hos 1/3. Rammer ofte menn > 50år. Viktig diff diagnose til ALS. Vanlig i Norge15. IBM er i større grad enn de andre myosittene en klinisk diagnose, ofte vanskelig å få verifisert med biopsi (Se egne diagnostiske kriterier (kopiert fra oversiktsartikkel16). Se artikkel om forskjeller mellom sporadisk inklusjonslegememyositt og hereditær inklusjonslegeme myopati17.

Supplerende undersøkelser

Blodprøver

  • Creatin kinase (CK)
    • Er oftest forhøyet ved polymyositt (følger ofte sykdomsaktiviteten), dermatomyositt (reflekterer ikke sykdomsaktiviteten) og nekrotiserende myositt.
    • Kan normal eller lett forhøyet (opptil10X) ved inklusjonslegememyositt og overlap myositt.
  • ASAT, ALAT og LD kan også være forhøyet. ASAT ofte høyere enn ALAT.
  • ANA pos hos 24-60% ved DM, 16-40% ved PM og opptil 20% ved IBM.
  • SR normal eller lett økt
  • TSH, T4 (hypothyreose kan gi myopati)

Myosittantistoffer

Ca 60% av pasientene har et myositt antistoff, som kan kan bidra til å identifisere myositt subtype1819

  • Dermatomyositt:  ca 70% har spesifikke antistoffer (anti-Mi-2, anti- SAE, anti-NXP-2, anti-MDA5, anti-TIF-1)
  • Nekrotiserende autoimmun myopati: omtrent 75%  har spesifikke antistoffer (anti-SRP, eller anti-HMGCR)1
  • Overlap myositt: antisynthetase (anti-Jo-1, anti-PL7, anti-PL12), anti-Pm/Scl, anti-RNP, Ku.
Rekvirering av myosittantistoffer
  • Wieslab Sverige tester alle i "myosittpakke" inkludert HMGCR antistoffer. Link til remisse 
  • OUS Ullevål, link til remisse (tester ikke HMGCR antistoffer)

EMG

Typiske funn er myopatiske potensialer med kort durasjon, lav amplitude, polyfasisk utseende og tidlig rekruttering. Økt spontanaktivitet i form av fibrillasjoner, kompleks repetitive utladninger og positive sharp waves. Disse funnene er uspesifikke og ses også ved andre myopatier. Ved kronisk polymyositt og inklusjonslegememyositt kan noen av potensialene bli store.

Muskelbiopsi

  • Dermatomyositt: infalmmasjon og perifascikulær atrofi. 
  • Polymyositt: inflammasjon som domineres av T-lymfocytter og makrofager. 
  • Nekrotiserende autoimmun myopati: nekrotiske fibre med minimal inflammasjon
  • Overlap myositt: perifasciculær nekrose og makrofaginfiltrasjon18
  • Inklusjonslegeme myositt: inflammasjon, mitokondriedysfunksjon, og unormale proteinaggregater, men disse funnene kan være fraværende i tidlig fase av sykdommen20.

MR av muskel

MR kan vise intramuskulær T2 hyperintensitet forårsaket av muskelinflammasjon eller nekrose. Pasienter med dermatomyositt kan også ha hyperintensitet rundt enkeltmuskler pga fascieaffeksjon. Inklusjonslegememyositt har ofte et karakteristisk mønster med affeksjon av fingerfleksorer, samt fettinfiltrasjon og atrofi distalt i lår - m sartorius og m kvadriceps21.
MR er generelt nyttig for å identifisere muskler egnet for biopsi. 

Malignitetsutredning

Malignitetsutredning og oppfølging i 3 år hvis negativ initialt, anbefales ved:
Dermatomyositt hos voksne (25% utvikler malignitet ila 0-5 år5). Pasienter som er positive for anti-NXP2 eller anti-TIF1 har særlig økt risiko for å utvikle cancer innen 3 år og bør alltid utredes med PET1.
- Nekrotiserende myopati: økt risiko for cancer hos de som ikke har muskelantistoffer og de som har anti-HMGCR antistoffer22, anti-SRP antistoffer er ikke assosiert med cancer. 

Polymyositt er sjeldnere paraneoplastisk (10-15%5). Se oversikt over spesifikke antistoffer og risk for malignitet23. Risiko for malignitet høyest hos menn, høy alder ved debut, uttalte symptomer, høye inflammasjons markører, neg ANA og muskelspesifikke antistoffer, eller positiv anti-TIF-1Ɣ.

Hjerte og lungeundersøkelse

Rtg thorax av alle, lungefunksjonsundersøkelse særlig av de med antisyntetase antistoffer. EKG av alle, ekko ved tegn til hjertesykdom.

 Behandling

Behandling av myositter er utfordrende pga stor variasjon i forløp og respons. Medikamentell behandling bør kombineres med fysioterapi og treningsopplegg. Det anbefales regelmessig styrke- og kondisjonstrening så snart pasienten orkler det, og i allefall fra ca 4 uker etter oppstart med medikamentell behandling1

Non-inklusjonslegememyositter

Dermatomyositt, immune-mediert nekrotisereden myopati, polymyositt, og overlap myositt (Non-inklusjonslegememyositter) behandles med immunologiske midler, men det er sparsom evidens for effekt. 

  • Prednisolon er førstevalg men er sjelden brukt som monoterapi pga bivirkninger 
    • Peroral dosering (diskuteres evt med rheumatolog): 0,5-1,5 mg/kg daglig (enkeltdose) (maks 80-100mg)  i 2-6 uker. Deretter nedtrapping over ca 10 uker til samme dose annenhver dag ved gradvis nedtrapping av "off-day" dosen med ca 10mg per uke eller raskere hvis det oppstår bivirkninger. Hvis det tilkommer bedring og ingen alvorlige bivirkninger så reduseres dosen videre gradvis med 5 til 10mg hver 3. til 4. uke, inntil laveste mulige dose som holder sykdommen under kontroll. Link til praktiske råd om Prednisolonbehandling
    • I alvorlige tilfeller gies ofte SoluMerol IV (0,5-1G daglig i 3-5 dage)3
    • ved samtidig interstitiell lungesykdom gis Bactrim som profylakse mot pneumocystis.
  • Andre immunologiske midler bør legges fra starten av for å kunne redusere prednisolondosen (steroidsparende):
    Alternativer:
  • Biologiske midler kan være aktuelle som førstevalg eller hvis de ovennevnte ikke virker
    • Rituximab (Mabthera) har relativt god dokumentasjon for effekt ved polymyositt, antisythetase syndrom og anti-SRP myositt. brukes også ved anti-HMGCR myositt.
    • Abatacept: kan vurderes ved refraktær sykdom
    • Tocilizumab: kan vurderes ved refraktær sykdom

Se tabell i oversiktsartikkel 20181med fin oversikt over doser, indikasjoner og bivirkninger ved de forskjellige medikamenten nevnt ovenfor.  Se evt forslag til behandlingsalgoritme5 

Kreatin kan muligens øke muskelstyrken24.

Inklusjonslegeme myositt

Ingen immunologiske midler har dokumentert effekt. Følgende medikamenter er vist å ikke ha effekt: steroider, azatioprin, metotrexat, etanercept, anakinra, interferon beta125. Bigramumab, alemtuzumab, sirolimus. oxandrolon, og simvastation har vist mulig effekt, men svært usikkert pga små studier mm.263. Det pågår randomiserte kontrollerte studier på effekt av arimoclomol (NCT02753530) og natalizumab (NCT02483845)1

Alvorlige manifestasjoner av sykdommen

  • Ved rask progresjon og svært alvorlige pareser evt komplisert med respirasjonssvikt, interstitlell lungesykdom eller dysfagi anbefales å starte med 3 midler samtidig: høydose steroider + sekundært middel (azatioprin, metotrexat, tacrolimus, mykofenolatmofetil, evt rituximab hvis refrakræ til de andre) + IVIG
  • ved livstruende dysfagi kan cricofaryngeal dilatasjon eller myotomi bli aktuelt3. I en case-serie hadde botoks i cricopharyngeus effekt på dysfagi27.


 Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

Foreningen for muskel syke (FFM): www.ffm.no
Fekjan 7F 1394 Nesbru

Epost: ffm@ffm.no

Kilder

Referanser

  1. Selva-O'Callaghan A, Pinal-Fernandez I, Trallero-Araguás E, Milisenda JC, Grau-Junyent JM, Mammen AL.Classification and management of adult inflammatory myopathies.. Lancet Neurol 2018; Sep;17(9):: 816-828. pmid:30129477 PubMed
  2. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle Nerve 2015; 51: 638-56. pmid:25641317 PubMed
  3. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases. N Engl J Med 2015; 372: 1734-47. pmid:25923553 PubMed
  4. Chhibber S, Amato AA. Clinical Evaluation and Management of Inflammatory Myopathies. Semin Neurol. 2015 Aug;35(4):347-59 . pmid:26502759 PubMed
  5. Clark KEN, Isenberg DA. A review of inflammatory idiopathic myopathy focusing on polymyositis. Eur J Neurol. 2017 Aug 17 . pmid:28816394 PubMed
  6. Khadilkar SV1, Gupta N, Yadav RS.. Cervicobrachial polymyositis. J Clin Neuromuscul Dis. 2014; Dec;16(2):: 59-68. pmid:25415516 PubMed
  7. Watanabe Y1, Uruha A2, Suzuki S1, Nakahara J1, Hamanaka K3, Takayama K4, Suzuki N1, Nishino I4.. Clinical features and prognosis in anti-SRP and anti-HMGCR necrotising myopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Oct;87(10):1038-44 . pmid:27147697 PubMed
  8. Alshehri A, Choksi R, Bucelli R, Pestronk A. Myopathy with anti-HMGCR antibodies: Perimysium and myofiber pathology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015 Jun 4;2(4):e124 . pmid:26090508 PubMed
  9. Kassardjian CD, Lennon VA, Alfugham NB, Mahler M, Milone M. Clinical Features and Treatment Outcomes of Necrotizing Autoimmune Myopathy. JAMA Neurol. 2015 Sep 1;72(9):996-1003 . pmid:26192196 PubMed
  10. Ramanathan S, Langguth D, Hardy TA, Garg N, Bundell C, Rojana-Udomsart A, Dale RC, Robertson T, Mammen AL, Reddel SW. Clinical course and treatment of anti-HMGCR antibody-associated necrotizing autoimmune myopathy. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015 Apr 2;2(3):e96 . pmid:25866831 PubMed
  11. Mammen AL.. Statin-Associated Autoimmune Myopathy. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):664-9 . pmid:26886523 PubMed
  12. Ljøstad U, Mygland Å.. Autoimmune myopathy associated with statin use.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Sep 13;136(16):1360-2. . pmid:27637055 PubMed
  13. Gallay L1, Petiot P2.. Sporadic inclusion-body myositis: Recent advances and the state of the art in 2016.. Rev Neurol (Paris). 2016 Oct;172(10):581-586 . pmid:27616487 PubMed
  14. Greenberg SA. Pathogenesis and therapy of inclusion body. Curr Opin Neurol 2012; 25(5): 630-9. pmid:22941263 PubMed
  15. Dobloug GC, Antal EA, Sveberg L, Garen T, Bitter H, Stjärne J, Grøvle L, Gran JT, Molberg Ø. High prevalence of inclusion body myositis in Norway; a population-based clinical epidemiology study. Eur J Neurol 2015; 22: 672-e41. pmid:25530508 PubMed
  16. Machado PM1, Dimachkie MM, Barohn RJ.. Sporadic inclusion body myositis: new insights and potential therapy. Curr Opin Neurol. 2014; Oct;27(5):: 591-8. pmid:25159931 PubMed
  17. Kazamel M, Sorenson EJ, Milone M. Clinical and Electrophysiological Findings in Hereditary Inclusion Body Myopathy Compared With Sporadic Inclusion Body Myositis. J Clin Neuromuscul Dis. 2016 Jun;17(4):190-6 . pmid:27224433 PubMed
  18. Benveniste O1, Stenzel W, Allenbach Y.. Advances in serological diagnostics of inflammatory myopathies.. Curr Opin Neurol. 2016 Oct;29(5):662-73 . pmid: 27538058 PubMed
  19. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362: 971-82.
  20. Clinical assessment determines the diagnosis of inclusion body myositis independently of pathological features.Brady S, Squier W, Hilton-Jones D.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Nov;84(11):1240-6. doi: 10.1136/jnnp-2013-305690. Epub 2013 Jul 16.PMID: 23864699 PubMed
  21. Tasca G, Monforte M, De Fino C, Kley RA, Ricci E, Mirabella M. MRI pattern recognition in sporadic Inclusion Body Myositis. Muscle Nerve 2015. pmid:25808807 PubMed
  22. Allenbach Y1, Keraen J2, Bouvier AM3, Jooste V3, Champtiaux N2, Hervier B2, Schoindre Y2, Rigolet A2, Gilardin L2, Musset L4, Charuel JL4, Boyer O5, Jouen F5, Drouot L5, Martinet J5, Stojkovic T6, Eymard B6, Laforêt P6, Behin A6, Salort-Campana E7, Fain O8, Meyer A9, Schleinitz N10, Mariampillai K11, Grados A2, Benveniste O11.. High risk of cancer in autoimmune necrotizing myopathies: usefulness of myositis specific antibody. Brain. 2016 Aug;139(Pt 8):2131-5 . pmid:27086869 PubMed
  23. Tiniakou E, Mammen AL. Idiopathic Inflammatory Myopathies and Malignancy: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Oct . pmid:26429706 PubMed
  24. Creatine for treating muscle disorders.Kley RA, Tarnopolsky MA, Vorgerd M.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 5;6:CD004760. doi: 10.1002/14651858.CD004760.pub4.PMID: 23740606 PubMed
  25. Rose MR, Jones K, Leong K, Walter MC, Miller J, Dalakas MC, Brassington R, Griggs R. Treatment for inclusion body myositis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 30;6:CD001555 . pmid:26125437 PubMed
  26. Amato AA1, Sivakumar K1, Goyal N1, David WS1, Salajegheh M1, Praestgaard J1, Lach-Trifilieff E1, Trendelenburg AU1, Laurent D1, Glass DJ1, Roubenoff R1, Tseng BS2, Greenberg SA2.. Treatment of sporadic inclusion body myositis with bimagrumab. Neurology. 2014; Dec 9;83(24: 2239-46. pmid:25381300 PubMed
  27. Schrey A, Airas L, Jokela M, Pulkkinen J. Botulinum toxin alleviates dysphagia of patients with inclusion body myositis. J Neurol Sci. 2017 Sep 15;380:142-147 . pmid: 28870555 PubMed
  28. Evaluation and treatment of inflammatory myopathies.Amato AA, Barohn RJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Oct;80(10):1060-8. PMID: 19762898 PubMed
  29. Clinical reasoning: a 39-year-old woman with progressive proximal weakness.Quinn C, Karam C.Neurology. 2013 Jul 23;81(4):400-2. PMID: 23877797 PubMed
  30. Mammen AL, Casciola-Rosen L, Christopher-Stine L, Lloyd TE, Wagner KR. Myositis-specific autoantibodies are specific for myositis compared to genetic muscle disease. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015 Nov 19;2(6):e172. . pmid:26668818 PubMed
  31. Statin-associated autoimmune myopathy and anti-HMGCR autoantibodies.Mohassel P, Mammen AL.Muscle Nerve. 2013 Oct;48(4):477-83. doi: 10.1002/mus.23854. Epub 2013 Aug 30.PMID: 23519993 PubMed
  32. Mygland Å, Ljøstad U, Krossnes BK. Persisting weakness after withdrawal of a statin. BMJ Case Rep 2014. pmid:24713712 PubMed
  33. Mariampillai K, Granger B, Amelin D, Guiguet M, Hachulla E, Maurier F, Meyer A, Tohmé A, Charuel JL, Musset L, Allenbach Y, Benveniste O.. Development of a New Classification System for Idiopathic Inflammatory Myopathies Based on Clinical Manifestations and Myositis-Specific Autoantibodies.. JAMA Neurol. 2018. pmid:30208379 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.