Myasthenia Gravis (MG)

Se oversiktartikler fra 20151-3, og 20164-5

Kort om

MG er en autoimmun antistoffmediert sykdom som rammer nevromuskulær transmisjon og gir svakhet og trettbarhet i tverrstripet muskulatur. Thymuskjertelen er involvert i patogenesen. Prevalensen er ca 20 per 100.000. Noen får sykdommen i ung alder, men de fleste er over 60 år.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

  • Ptose og diplopi ofte asymmetrisk (60% debuterer med det). Hos 10-25% forblir symptomer begrenset til øyemuskler (okulær MG). Resten får ila 2 år generalisert MG.
  • Tygge-/svelgvansker, utydelig tale med nasal stemme.
  • Svakhet i ekstremiteter, ofte symmetrisk, men kan være isolert til enkelte muskelgrupper. Kan presentere seg med kroniske distale pareser og ligne myopati6.
  • Svakhet i nakke ekstensorer (”drop head”). Oftest ved late onset MG7.
  • Svakhet i paraspinal muskulatur - camptocormia ("bent spine")8
  • Fatigue/kognitiv fatigue9.
  • Pustevansker.
  • Symptomene fluktuerer, ofte verre etter bruk av affisert muskulatur.

Typiske funn er asymmetrisk svakhet i øyemuskler, asymmetrisk ptose, svakhet i ansiktsmuskulatur (f.eks øyelukking), og noe sjeldnere i ekstremiteter. Paresene blir mer tydelig etter bruk – test evt trettbarhet med:

  • Holde armene ut i 3 min (test kraft før og etter).
  • 30 håndtrykk.
  • Telle til 100.
  • 15 knebøyninger (teste kraft før og etter).

Supplerende undersøkelser

  • Antistoffer i serum10:
    • AChR (acetylcholin receptor) er viktige i diagnostikken av MG. De finnes hos 80-90% med generalisert MG, og hos 40-70% med okulær MG11. Høy spesifisitet (99%). Link til remisse
    • MUSK (anti-muskel-spesifikk tyrosin kinase) antistoffer bør testes hos alle som er negative på AChR antistoffer. Finnes hos 40-70% AChR antistoff negative (vanligere hos sorte og middelhavsbefolkning enn i Norden), kan også finnes hos noen få med okulær MG. Link til remisse
    • Lrp4 (anti-lipoprotein related protein 4) antistoffer kan finnes hos 2-45% av de som er negative på både AchR og MUSK antistoffer (dobbel seronegative). Ofte milde symptomer12. Kan også forekomme ved ALS12. Analysen gjøres ikke i Norge.
    • Titin antistoffer er assosiert med thymom (finnes hos 75-95% med thymom), men finnes også hos en del med late-onset MG uten thymom. En studie viste at titin-antistoffer finnes hos 13,4 % med seronegativ MG (dvs ikke påvisbare antistoffer mot AChR eller MuSK). Link til remisse
    • Cortactin antistoffer finnes hos 20-30% uten MUSK antistoffer. Usikker patogeneteisk betydning. Analysen gjøres ikke i Norge
    • Kv1.4 (anti-voltstyret kalium kanal antistoffer) finnes hos 10-20%, hos japanske pasienter assosiert med alvorlig MG og hos kakausiske pasienter med mild MG13. Usikker diagnostisk betydning. Analysen gjøres ikke i Norge
    • Ryanodinreceptor antistoffer finnes hos 70% med thymom og er assosiert med alvorlige symptomer. 
  • TSH, T4
  • Nevrofysiologi14: Repetitiv nervestimulering (RNS) viser patologi hos 75% med generalisert MG, og hos <50% med okulær MG (link til praktisk gjennomføring). Obs - ofte normal RNS hos pasienter med akutt alvorlig MG15 og hos seronegative1617. Sensitiviteteten ved seronegativ MG kan øke ved us av ansiktsmuskulatur. Single-fiber EMG er mer sensitiv (95–99%), men mindre spesifikk. Av differensialdiagnostiske hensyn gjøres både nevrografi og standard EMG undersøkelse i forkant av disse undersøkelsene.
  • Bedside tester:
    Tensilon (edrophonium) test: sensitivitet 70-90%, ukjent spesifisitet men det er kjent at testen kan være positiv ved motor nevron sykdom, hjernestamme tumores, og kraniale nevropatier. 
    Istest: enkel, ikke-invasiv diagnostisk test som er aktuell ved ptose, har sensitivitet på ca 80-90% og spesifisitet på 94%18.
    (link til råd om praktisk gjennomføring av begge tester)
  • MR av CNS for å utelukke andre årsaker til okulære og bulbære symptomer
  • CT thorax
    • 15% av MG pasienter har thymom (paraneoplastisk MG)
    • ca 70% med early onset MG har follikulær thymus hyperplasi

Klassifisering av MG

Subklassifisering basert på antistoff (AChR, MuSK, seronegativ), thymus histologi (thymushyperplasi, thymom, atrofi), alder ved debut (barn, < eller > 50 år), og klinisk type (okulær eller generalisert), kan ha terapeutiske konsekvenser og bør gjøres hos alle 19.

  • Okulær MG (20%) (75% utvikler seg til generalisert MG innen 3 år). Ca 50% har Ach antistoffer.
  • Juvenil onset MG (< 19 år)19: ofte thymushyperplasi
  • Early-onset MG (< 50 år): ofte thymushyperplasi
  • Late-onset MG (> 50 år): ofte normal/atrofisk thymus
  • MG med thymom; paraneoplastisk
  • MG med MUSK antistoffer: Lavere debut alder, mer affeksjon av nakke- skulder- ansikt-svelg- og respirasjonsmuskler, sjelden ekstremitetssymptomer. Øyesymptomer forekommer muligens like hyppig som i andre MG typer, men er sjelden så invalidiserende og er sjelden det diagnostiske symptomet20. Kan likne ALS klinisk21. Ikke thymom, og neppe effekt av thymektomi
  • MG med LRP-4 antistoffer: Ofte kvinner, mildere sykdom ofte kun okulære symptomer
  • MG uten antistoffer - seronegativ MG: Heterogen gruppe, viktig å utelukke diff.diagnoser, bla kongenitte myasthene syndromer som kan debutere i voksen alder.

Differensialdiagnoser

Modifisert fra oversiktsartikkel i Lancet Neurology22.

  Differensierende tips:
LEMS Sjelden affeksjon av okulære muskler, hyporefleksi, autonome symptomer, lav CMAP ved nevrografi. MG LEMS overlap syndrom finnes23.
Botulisme Raskt descenderende forverring, pupilleaffeksjon, autonome symptomer
ALS Corticobulbære funn, fasiculasjoner, atrofi, pyramidebanetegn
Mitokondriesykdommer Gradvis debut, ingen fluktuasjon, symmetrisk svakhet, ofte ingen diplopi til tross for uttalt oftalmoplegi.
AIDP (Guillain Barré) Ingen fluktuasjon, arefleksi, akutt start
Kongenitte myasthene syndromer Kan likne seronegativ MG.
CNS sykdom med hjernenerveutfall Andre CNS utfall, evt nedsatt bevissthet.

MG pasienter har økt risiko for andre autoimmune sykdommer: thyroidea, SLE, RA, cardiomyositt24.

Behandling

Praktisk håndtering

  • Initial behandlingsplan:
    • velg innleggelse ved betydelige bulbære symptomer, lav vitalkapasitet, respiratoriske symptomer eller progredierende symptomer
    • velg poliklinisk oppfølging ved okulære symptomer, mild til moderat svakhet i ekstremiteter og milde bulbære symptomer
  • Symptomene varierer mye og pasienten bør håndteres av fast nevrolog
  • Alle bør ha kontaktinformasjon til sin nevrolog med beskjed om å ta kontakt ved forverring. Se mer om myasthenisk krise

Ikke medikamentell behandling

Fysisk trening anbefales ved velregulert sykdom25. Unngå overvekt. Lav terskel for behandling av infeksjoner.

Medikamentell behandling

Generalisert MG

Se flytskjema for behandling av generalisert MG (utarbeidet av norsk arbeidsgruppe i regi av Nevromuskulær Interessegruppe), EFNS guidelines26og internasjonale (MGFA) guidelines27. Anbefalingene er basert på klinisk erfaring og små studier, mangelfull evidens.

Behandllingsmålet er å oppnå remisjon med ingen eller minimale symptomer uten uakseptable medikamentbivirkninger. 

  1. Pyridostigmin (Mestinon® (N07A A02)) tbl er førstevalg
    • Dosering 1:
      • Start med 30mg x 3-4 i 2-4 dager
      • Ved utilstrekkelig effekt øk til 60mg x 4 i 5 dager
      • Ved utilstrekkelig effekt øk til 90mg x 4
    • Bruk laveste effektive dose
    • Hvis pasienten ikke kan ta tbl: Neostigmin im, iv eller sc, 0,5-2,5 mg hver 1-3 time, maks 10 mg per dag (60 mg Mestion sv. til 1 mg Neostigmin)
    • Hvis utilstrekkelig effekt start med prednisolon (se nedenfor).
    • Nedtrapping bør gjøres hvis hvis pasienten blir asymptomatisk etter introduksjon av prednisolon. Trapp langsomt ned med 30-60 mg per uke til seponering
    • Pasienter med anti-MuSK antistoffer har ofte dårlig effekt av Mestinon. En kasuistikk viste effekt av 3,4-diaminopyridin28, som tilsvarer amifamprididin fosfat (Firdapse® (N07X X05))
  2. Prednisolon er aktuelt hvis symptomer tross pyridostigmin. Se kontrollopplegg ved prednisolon og pasientinfo. 
    • Opptrapping av prednisolon til laveste effektive dose (dosen trappes langsomt opp fordi høye doser initialt kan gi forverring1,26,29)
      • Forslag til opptrappingsplan1: Start med 10 mg annenhver dag (ahd), og øk med 10 mg hver 5. dag til symptomene bedrer seg markert.
        • Eksempel:
          Dag 1-4: 10mg-0-10mg-0
          Dag 5-8: 20mg-0-20mg-0
          Dag 9-12: 30mg-0-30mg-0
          etc
      • Maks dose er ca 100mg ahd eller 1,5mg/kg/ahd.
      • Hold dosen til symptomen symptomen går helt tilbake. Ved manglende bedring innen 2-3 mnd bør man vurdere annen behandling (se under)/konferere ekspert
    • Nedtrapping av prednisolon startes først når pasienten har vært i remisjon i 2-3 mnd. 
      • Forslag til nedtrappingsplan:
        • reduser med 10mg per måned ned til 40mg ahd
          • Eksempel: 
            fom 1.jan: red fra 80mg ahd til 70mg ahd
            fom 1.feb: red til 60mg ahd
            etc
        • reduser så med 5mg ahd per måned ned til 20mg ahd
        • reduser så med 2,5mg ahd per måned ned til 10mg ahd
        • man kan så forsøke å redusere med 2,5 mg ahd hver 3 måned til lav vedlikeholdsdose. 
        • ved tilbakefall trappes opp etter skjema over
    • Vedlikeholdsdosen bør tilstrebes å ligge under 15 mg ahd. De fleste trenger en vedlikeholdsdose på 5-10mg ahd i flere år.
  3. Immunsuppresjon er aktuelt hvis
      • Prednisolon vedlikeholdsdose er over 15-20mg ahd
      • Intolerable prednisolonbivirkninger eller sykdom som gir økt risiko for prednisolonbivirkninger (diabetes, overvekt, osteoporose, hjertesykdom)
      • Alvorlige symptomer som ikke responderer raskt på prednisolon
    • "Steroid sparende" medikamenter:
      • Azatioprin (Imurel® (L04A X01)) er første valg1,30. For generell info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: se Imurel behandling og pasientinfo. Dosen økes over en mnd til vedlikeholdsdose på 2,5mg/kg (evt lavere hvis TMPT mangel). Effekten kommer sent (1-12mnd). Målet er å oppnå vedlikeholdsdose av prednisolon under 20mg ahd etter 2 år.
      • Mycofenolat mofetil (CellCept® (L04A A06)). Mye brukt, men Cochrane 200730 viser noe mangelfull dokumentasjon. Effekten kommer etter 4-12 mnd. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: link til CellCept behandling og pasientinfo.
      • Methotrexat (Methotrexat® (L04A X03)) var like effektivt som Azatiopirin i en liten sammenliknende studie31, men ga ingen steroidsparende effekt i en annen studie32. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: link til Methotrexat behandling og pasientinfo
      • Ciklosporin (Sandimmun Neoral®(L04A D01)). Effekt iflg Cochrane 200730, kommer etter 2-3 mnd. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: link til Sandimmun behandling og pasientinfo
      • Tacrolimus (Advagraf® (L04A D02)), (Prograf® (L04A D02)) ser ut til å være et trygt og effektivt alternativ33-35.
      • De fleste responderer på en kombinasjon pyridostigmin, prednisolon og et av de ovennevnte. Noen hevder at det kan gå over et år før en får full effekt av feks azatioprin og mykofenolat mofetil36
  4. Ved refraktær MG kan flg forsøkes: 
      • Rituximab (MabThera® (L01X C02)) Link til rituximab behandling) brukes i økende grad basert på effekt i åpne studier37-41. Infusjon hver 6 mnd 2-5 ganger, har vist effekt med varighet opptil 5 år42. Evt litt lave doser43. Effektivt ved MuSK MG44.
      • IVIg vedlikeholdsbehandling (feks initialt 0,4 g/kg per dag i 5 dager fulgt av 0,4 g/kg som en dose hver 4.-6.uke45) kan være et effektivt alternativ hos pasienter som ikke reponderer på eller tolererer annen behandling (evidens basert på liten randomisert studie46)
      • Eculizumab (Soliris®) kan være et alternativ ved terapiresistent MG47-48, men en fersk fase 3 studie viste ikke signifikant forskjell i effekt mellom eculizumab og placebo49.
      • Cyklofosfamid (Sendoxan® (L01A A01)). Effekt iflg Cochrane 200730. Et behandlingsopplegg med cycklofosfamid (0,75 g/m2 (maks 1500mg) hver 4. uke i 6 sykluser fulgt av peroral immunmod beh med mycophenolat mofetil, azatioprin eller metotrexat (oppstart en mnd etter siste cyc syklus) viste god effekt og tolerabilitet i en pasientserie50. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: link til Sendoxan behandling og pasientinfo.
      • Leflunomid (Arava® (L04A A13)) 20mg daglig viste lovende effekt i en liten pilotstudie av steroidavhengige MG pasienter46
      • Tocilizumab (RoActemra®) hadde effekt hos to pas som ikke responderte på rituximab51
      • En pasientserie viste mulig effekt av autolog hematopoietisk stamcelle transplantasjon (HSCT) ved alvorlig behandlingsrefraktær MG52

Alvorlige symptomer (truende myasthen krise)

Symptomene kan svinge og progrediere raskt. For evaluering av respirasjon bruk forsert vital kapasitet eller singel breath count test (>25 er normalt)53. Puls oksymetri og blodgasser er lite egnet i diagnostikken fordi O2 metning faller og pCO2 stiger sent, og normal O2 metning og pCOutelukker ikke en myasten krise. Vitalkapasitet <10-20ml/kg eller negativ inspirasjonskraft < - 20 - -30 cmH2O er tegn på resp svikt. En 30sekunders nevrologisk undersøkelse kan bidra til å skille myasten krise fra differensialdiagnoser som cholinerg krise, GBS, polymyositt, botulisme, motornevronsykdom eller sykdom i medulla; test øyemuskler, pupillereaktivitet, sensrikk i ekstremitene, reflesker, styrke i armer,ben og hode, og se etter ptose, fasikulasjoner, spyttsekresjon og vitale tegn54.
Ved alvorlige symptomer velges behandling som virker raskt:
Intravenøs immunglobulin (IVIg)55 eller Plasmautskiftning (PE). IVIg er lettest å administrere, effekten kommer ila 1-2 uker. PE virker kanskje raskere (noen dager) og bedre (ekspertoppfatning27), og kan ha god effekt hos pasienter som ikke responderer på IVIg.
Start prednisolon i langsom opptrapping som skissert over.
Pasienter med pustevansker eller svelgvansker kan raskt gå i respirasjonssvikt (myasthen krisese link til akuttveileder), selv om armer og bein er sterke og pasienten kan gå. Slike pasienter bør overvåkes i intensivavdeling med monitorering av respirasjon.

  • Ventilerte pasienter:
    • Start Intravenøs immunglobulin straks
    • Start prednisolon 100mg ahd (anbefales oppstart etter IvIG54)
    • Unngå IV magnesium
    • Vurder å seponere pyridostigmin/neostigmin fordi det kan gi økt slimsekresjon
  • Ikke-ventilerte pasienter
    • Start Intravenøs immunglobulin straks
    • Start prednisolon i langsom opptrapping som skissert ved poliklinisk opplegg (anbefales oppstart etter IvIG54)
    • Vurder å seponere pyridostigmin/neostigmin fordi det kan gi økt slimsekresjon

MG med MUSK antistoffer

Responderer ofte dårlig på pyridostigmin eller får mye bivirkninger. Responderer ofte bra på prednisolon, og på PE, men mindre bra på IVIG (lavt evidensnivå). Rituximab har vist god effekt i en liten multisenter blindet studie (klasse IV evidens)56, og bør vurderes i tidlig fase hvis utilstrekkelig respons av de andre27. En bahendlingsrefraktær pasient hadde effekt av bortezomid57.

Okulær MG

  1. Pyridostigmin tbl (Mestinon® (N07A A02)) (for noen er det tilstrekkelig). Best effekt på ptose. Samme dosering som ved generalisert MG.
  2. Prednisolon er aktuelt når Mestinon ikke gir nok symptomlindring. Lite evidens Se kontrollopplegg ved prednisolon
    • Start med 5 mg annenhver dag (ahd) i og øk med 5 mg hver 5.dag  til symptomene bedrer seg (se eksempel på opptrappingsplan ved generalisert MG og halver dosene). Maks dose er 0,75mg/kg/ahd.
      En liten randomisert studie som brukte litt høyere startdose (10mg ahd), langsommere opptrapping (økning m 10mg ahd hver 14.dag, og overgang til daglig dosering) viste at median tid til maks effekt var 14 uker, at gjennomsnittlig vedlikeholdsdose av prednisolondose var 15mg/dag, og det var lite bivirkninger58.
    • Etter oppnådd remisjon (fravær av symptomer og tegn etter seponering av pyridostigmin - se generalisert MG for nedtrapping av pyridostigmin) i 2-3 mnd trappes ned til laveste effektive dose eller seponering.
      • reduser med 5mg ahd per måned ned til 20mg ahd
      • reduser med 2,5mg ahd per måned ned til 10mg ahd
      • man kan så forsøke å redusere med 2,5 mg hver 3 måned til lav vedlikeholdsdose.
      • ved tilbakefall trappes opp etter skjema over
      • Vedlikeholdsdosen bør tilstrebes å ligge under 15 mg ahd. De fleste trenger en vedlikeholdsdose på 5-10mg ahd i flere år.
    • Vedlikeholdsbehandling: se generalisert MG
    • Vurder immunsuppresjon hvis prednisolon vedlikeholdsdose ligger over 15-20mg ahd. Azatioprin (Imurel®) er førstevalg. Se behandlingsopplegg ved generalisert MG for detaljer.

Observasjonsstudier tyder på at steroider og azathioprin kan redusere risikoen for utvikling til generalisert MG59
Ikke-medikamentell behandling av ptose: Mekaniske hjelpemidler for å holde øyelokkene oppe kan være nyttig i korte tidsrom. Kirurgisk korreksjon av ptose med bakre tilgang kan være aktuelt60.
Ikke-medikamentell behandling av diplopi: Prismer kan være nyttige ved mild diplopi. Øyemuskelkirurgi kan være aktuelt ved stabil øyemuskelparese. Tildekking av ett øye med lapp eller kontaktlinse kan være nyttig.

Seponering hos symptomfrie pasienter

Mangelfull evidens. Hvis pasienter har vært symptomfrie/i remisjon i flere år (feks 5 år) kan man vurdere å gradvis redusere dosen av vedlikeholdsbehandling til seponering, men det bør skje over lang tid (evt gradvis reduksjon med 1/4 av dosen hver 12.mnd)61. Noen hevder imidlertid at de fleste MG pasienter trenger livslang immunsuppressiv behandling36.

Thymektomi

  • Alltid ved thymom
  • Pasienter uten thymom: Thymektomi gir bedring av muskelsvakhet hos pasienter med generaliserte symptomer og acetylcholinreceptorantistoffer62 
    • Effekten er sannsynligvis best hos de med debut før 50 år, men kan også vurderes ved debut i alderen 60-65år (særlig hvis holdepunkter for thymushyperplasi og fravær av titin antistoffer)  
    • Kan også vurderes ved alvorlig terapiresistent okulær MG hos unge, og ved seronegativ MG.
    • Har neppe effekt ved MG og MUSK antistoffer (hvis ikke det foreligger thymom)63, ved LRP4 antistoffer, okulær MG, ved late-onset MG med atrofisk thymus, eller med debut etter 60-65 år
    • Effekten er sannsynlig best hvis det gjøres tidlig (innen 2 år etter symptomdebut)
    • Effekten kommer først etter noen mnd, opptil 2 år postoperativt
    • Som regel forbehandling med IVIG eller PE
    • Usikker effekt hos barn, men kan vurderes27
  • Kirurgisk metode: mangelfull evidens for hvilken metode som gir best resultat, og praksis varierer mht til bruk av trans-sternal, minimal invasiv eller robotassistert tilnærming.

MG og graviditet

Se retningslinjer fra 201364og internasjonale guidelines (2016)27:
Svangerskap bør planlegges for optimalisering av symptomkontroll.

  • Graviditet og amming: Noen får økte symptomer i svangerskap, men de fleste er stabile. Følgende vurderes som trygt å gi under graviditet og amming: Mestinon, prednisolon, azatioprin, cyclosporin, IVIG og PE. Metothrexat og Mycofenolat mofetil er teratogent. Test thyroideafunksjon tidlig i svangerskapet. Rask behandling av UVI og andre infeksjoner.
  • Fødsel: MG påvirker ikke uterus muskulaturen. Regional anestesi (lidokain) og vaginal fødsel foretrekkes fremfor keisersnitt. Noe økt perinatal mortalitet. Kvinnen skal fortsette vanlig MG medikasjon gjennom fødsel. Kvinner på langvarig behandling med orale steroider (>7.5 mg dgl eller >15 mg ahd) bør få stress dose med parenteral hydrocortison under fødsel.
  • Magnesium sulfat for eklampsi kan gi MG krise og er kontraindisert
  • Postpartum: Forbigående neonatal myastheni rammer ca 15%. Barnet må derfor observeres nøye i 4 døgn (oftest forbigående symptomer 1. døgn). Kan behandles med Prostigmin (neostigmin) (2,5 mg/ml) 0,01-0,04 mg/kg/dose sc/im x 6. Noen barn kan ha artrogrypose (bøyde,stive ledd). Ved tidligere artrogrypose, AChR antistoff indusert dødfødsel, eller gjentatte aborter kan man behandle med IVIG eller PE under svangerskap2

MG og anestesi

Lokal eller spinal anestesi foretrekkes. Lidokain foretrekkes. Bruk nevromuskulær blokkade med forsiktighet. Selv lave doser ikke-depolariserende midler (tubocurarin og pancuronium) gir langvarig blokkade med langvarig behov for postoperativ assistert ventilasjon. Depolariserende midler (succinylcholin) må også brukes med forsiktighet

Medikamenter som kan forverre MG

Liste over de vanligste medikamentene som kan utløse eller forverre MG65.

  1. Kontraindisert: D-penicillamin.
  2. Bør unngås: Interferon, Curare, botulinumtoksin
  3. Gir hyppig forverring:
    • Antibiotika
      • Aminoglykosider (gentamycin, kanamycin, neomycin, og streptomycin)
      • Makrolider (erythromycin, azithromycin) og ketolider (særlig telithromycin)
      • Kinoloner (ciprofloxacin, levofloksacin)
    • Visse antiepileptika (fenytoin, barbiturater, etsosuksimid, karbamazepin og benzodiazepiner)
    • Magnesium salter (avføringsmidler og syrenøytraliserende med høye Mg2+ konsentrasjoner)
    • Iodinerte kontrastmidler
  4. Kan forverre tilstanden
    • Endel antibiotika
    • Steroider (ved hypokalemi)
    • Beta-blokkere (tabletter og øyedråper): propranolol, timolol maleat
    • Kalsium-kanal blokkere
    • Diuretika
    • Statiner (Pasienter med MG bør vurderes for behandling med statiner på lik linje med andre, men de må få grundig informasjon, og ved evt muskelsvakhet bør statinet seponeres)
    • Litium
  5. Mange andre medikamenter er rapportert å kunne gi forverring hos enkelte. Alle med MG bør være obs på forverring ved nye medikamenter. En oppdatert liste over alle medikamenter som kan innvirke finnes på web siden til den amerikanske MG foreningen (Link til).
  6. Levende vaksiner bør kun gis ved meget velbegrunnede indikasjoner. Inaktiverte vaksiner eller toksiodvaksiner fører vanligvis ikke til forverring av myasteni. Influensavaksiner kan gis til stabile MG pasienter.

Prognose

Prognosen er god. De fleste MG responderer godt på behandling og lever yrkesaktive liv med få eller ingen symptomer. Ca 44% av pasienter som har oppnådd remisjon med eller uten medikamenter (normal muskelkraft og evt kun minimale øyesymptomer) plages imidlertid av vedvarende fysisk og kognitiv fatigue66-67. Årsaken til slik fatigue er usikker, den bør ikke behandles med intensivering av immunmodulerende midler.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

  • Foreningen for muskel syke (FFM): www.ffm.no
    Fekjan 7F 1394 Nesbru

    Epost: ffm@ffm.no

Kilder

Referanser

  1. Sussman J, Farrugia ME, Maddison P, Hill M, Leite MI, Hilton-Jones D.. Myasthenia gravis: Association of British Neurologists' management guidelines.. Pract Neurol. 2015; Jun;15(3):: 199-206. pmid:25977271 PubMed
  2. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol. 2015 Oct;14(10):1023-36 . pmid:26376969 PubMed
  3. Binks S1, Vincent A1, Palace J2.. Myasthenia gravis: a clinical-immunological update. J Neurol. 2015. pmid:26705120 PubMed
  4. Melzer N1, Ruck T2, Fuhr P3, Gold R4, Hohlfeld R5, Marx A6, Melms A7, Tackenberg B8, Schalke B9, Schneider-Gold C4, Zimprich F10, Meuth SG2, Wiendl H11.. Clinical features, pathogenesis, and treatment of myasthenia gravis: a supplement to the Guidelines of the German Neurological Society. J Neurol. 2016. pmid: 26886206 PubMed
  5. Gilhus NE, Kerty E, Løseth S, Mygland Å, Tallaksen C. Myasthenia gravis - optimal treatment and accurate diagnosis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016; Jul 5;136: 12-13. pmid: 27381787 PubMed
  6. Fearon C1, Mullins G, Reid V, Smyth S.. Distal myasthenia gravis presenting as isolated distal myopathy. Muscle Nerve. 2015 . pmid:25759217 PubMed
  7. Sih M, Soliven B, Mathenia N, Jacobsen J, Rezania K. _A frequent feature of late-onset myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2017 Sep;56(3):441-444 . pmid:28000322 PubMed
  8. Sato T1, Natori T1, Hata T1, Yamashiro N1, Shindo K1, Takiyama Y2.. of print Camptocormia as an onset symptom of myasthenia gravis.. Neurol Sci. 2016 Nov 3. . pmid:27812759 PubMed
  9. Jordan B, Schweden TL, Mehl T, Menge U, Zierz S.. Cognitive fatigue in patients with myasthenia gravis.. Muscle Nerve. 2016. pmid:28033668 PubMed
  10. Gilhus NE, Skeie GO, Romi F, Lazaridis K, Zisimopoulou P, Tzartos S.. Myasthenia gravis - autoantibody characteristics and their implications for therapy.. Nat Rev Neurol. 2016 May;12(5):259-68. pmid: 27103470 PubMed
  11. Peeler CE, De Lott LB, Nagia L, Lemos J, Eggenberger ER, Cornblath WT. Clinical Utility of Acetylcholine Receptor Antibody Testing in Ocular Myasthenia Gravis. JAMA Neurol. 2015 Oct 1;72(10):1170-4 . pmid:26258604 PubMed
  12. Evoli A. Myasthenia gravis: new developments in research and treatment. Curr Opin Neurol. 2017 Oct;30(5):464-470 . pmid:28654435 PubMed
  13. Romi F1, Suzuki S, Suzuki N, Petzold A, Plant GT, Gilhus NE. Anti-voltage-gated potassium channel Kv1.4 antibodies in myasthenia gravis. J Neurol. 2012; Jul;259(7):: 1312-6.. pmid:22167224 PubMed
  14. Chiou-Tan FY, Gilchrist JM. Repetitive nerve stimulation and single-fiber electromyography in the evaluation of patients with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome: Review of recent literature. Muscle Nerve. 2015 Sep;52(3):455-62 . pmid:26109387 PubMed
  15. Liik M1, Punga AR2.. Repetitive nerve stimulation often fails to detect abnormal decrement in acute severe generalized Myasthenia Gravis. Clin Neurophysiol. 2016 Nov;127(11):3480-3484. . pmid:27744133 PubMed
  16. Nikolic AV, Bojic SD, Rakocevic Stojanovic VM, Basta IZ, Lavrnic DV.. Electrophysiological findings in patients with low density lipoprotein receptor related protein 4 positive myasthenia gravis.. Eur J Neurol. 2016 Nov;23(11):1635-1641. . pmid:27415961 PubMed
  17. Kim SW, Sunwoo MK, Kim SM, Shin HY, Sunwoo IN.. Repetitive Nerve Stimulation in MuSK-Antibody-Positive Myasthenia Gravis.. J Clin Neurol 2017. pmid:28516744 PubMed
  18. Fakiri MO1, Tavy DL, Hama-Amin AD, Wirtz PW. Accuracy of the ice test in the diagnosis of myasthenia gravis in patients with ptosis. Muscle Nerve. 2013; Dec;48(6):: 902-4. pmid:23536427 PubMed
  19. Gilhus NE. Autoimmune myasthenia gravis. Expert Rev Neurother 2009; 9: 351-8.
  20. Evoli A, Alboini PE, Iorio R, Damato V, Bartoccioni E. Pattern of ocular involvement in myasthenia gravis with MuSK antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Sep;88(9):761-763 . pmid:28601810 PubMed
  21. Furuta N, Ishizawa K, Shibata M, Tsukagoshi S, Nagamine S, Makioka K, Fujita Y, Ikeda M, Yoshimura S, Motomura M, Okamoto K, Ikeda Y. Anti-MuSK Antibody-positive Myasthenia Gravis Mimicking Amyotrophic Lateral Sclerosis. Intern Med. 2015;54(19):2497-501 . pmid:26424311 PubMed
  22. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol 2009; 8: 475-90.
  23. Oh SJ. Myasthenia gravis Lambert-Eaton overlap syndrome. Muscle Nerve. 2016 Jan;53(1):20-6 . pmid:26418033 PubMed
  24. Gilhus NE, Nacu A, Andersen JB, Owe JF. Myasthenia gravis and risks for comorbidity. Eur J Neurol. 2015 Jan;22(1):17-23 . pmid:25354676 PubMed
  25. Westerberg E1,2, Molin CJ1, Lindblad I1, Emtner M3,4, Punga AR1.. Physical exercise in myasthenia gravis is safe and improves neuromuscular parameters and physical performance-based measures: A pilot study. Muscle Nerve. 2016. pmid:27935072 PubMed
  26. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Harms L, Hilton-Jones D, Melms A, Verschuuren J, Horge HW;. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders.. Eur J Neurol. 2010; Jul;17(7):: 893-902. pmid:20402760 PubMed
  27. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, Kuntz N, Massey JM, Melms A, Murai H, Nicolle M, Palace J, Richman DP, Verschuuren J, Narayanaswami P.. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary.. Neurology. 2016 Jul 26;87(4):419-25. . pmid:27358333 PubMed
  28. Evoli A, Alboini PE, Damato V, Iorio R.. 3,4-Diaminopyridine may improve myasthenia gravis with MuSK antibodies.. Neurology 2016; Mar 15;86(11):: 1070-1.. pmid:26873957 PubMed
  29. Hoffmann S1, Kohler S, Ziegler A, Meisel A.. Glucocorticoids in myasthenia gravis - if, when, how, and how much?. Acta Neurol Scand. 2014; Oct;130(4): 211-21. pmid:25069701 PubMed
  30. Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 17: CD005224. Cochrane (DOI)
  31. Heckmann JM, Rawoot A, Bateman K, Renison R, Badri M. A single-blinded trial of methotrexate versus azathioprine as steroid-sparing agents in generalized myasthenia gravis. BMC Neurol 2011; 11: 97. pmid:21819556 PubMed
  32. Pasnoor M, He J, Herbelin L, Burns TM, Nations S, Bril V, Wang AK, Elsheikh BH, Kissel JT, Saperstein D, Shaibani JA, Jackson C, Swenson A, Howard JF Jr, Goyal N, David W, Wicklund M, Pulley M, Becker M, Mozaffar T, Benatar M, Pazcuzzi R, Simpson E, Rosenfeld J, Dimachkie MM, Statland JM, Barohn RJ; . A randomized controlled trial of methotrexate for patients with generalized myasthenia gravis.. Neurology. 2016 Jul 5;87(1):57-64 . pmid:27306628 PubMed
  33. Long-term treatment of generalised myasthenia gravis with FK506 (tacrolimus). Konishi T, Yoshiyama Y, Takamori M, Saida T. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Mar;76(3):448-50. PMID: 15716549 PubMed
  34. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of tacrolimus in myasthenia gravis.Yoshikawa H, Kiuchi T, Saida T, Takamori M.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Sep;82(9):970-7. doi: 10.1136/jnnp-2011-300148. Epub 2011 Jul 22. Erratum in: J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Oct;82(10):1180. PMID: 21784757 PubMed
  35. Ahn SW, Joo IS, Kim BJ, Sung JJ, Kang SY, Oh J, Minn YK, Suh BC, Oh SY, Hong YH, Nam TS, Seok JI, Park YE, Shin HY, Cho EB, Shin JY, Seok HY, Park JS, Min JH, Seok JM, Kim BJ. A multicenter prospective observational study on the safety and efficacy of tacrolimus in patients with myasthenia gravis. J Neurol Sci. 2017 Aug 15;379:271-275 . pmid:28716258 PubMed
  36. Drachman DB.. Treatment for Refractory Myasthenia Gravis-New Lymphs for Old. JAMA Neurol 2016. pmid: 27044034 PubMed
  37. Stieglbauer K, Pichler R, Topakian R.. 10-year-outcomes after rituximab for myasthenia gravis: Efficacy, safety, costs of inhospital care, and impact on childbearing potential.. J Neurol Sci. 2017. pmid: 28320139 PubMed
  38. Afanasiev V1, Demeret S2, Bolgert F2, Eymard B3, Laforêt P3, Benveniste O4.. Resistant myasthenia gravis and rituximab: A monocentric retrospective study of 28 patients. Neuromuscul Disord. 2017. pmid:28082209 PubMed
  39. Tandan R1, Hehir MK 2nd1, Waheed W1, Howard DB2.. Rituximab treatment of myasthenia gravis: A systematic review. Muscle Nerve. 2017. pmid:28164324 PubMed
  40. Robeson KR1, Kumar A1, Keung B1, DiCapua DB1, Grodinsky E2, Patwa HS1, Stathopoulos PA1, Goldstein JM2, O'Connor KC1, Nowak RJ1.. Durability of the Rituximab Response in Acetylcholine Receptor Autoantibody-Positive Myasthenia Gravis.. JAMA Neurol. 2017. pmid:27893014 PubMed
  41. Iorio R, Damato V, Alboini PE, Evoli A. Efficacy and safety of rituximab for myasthenia gravis: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2015 May;262(5):1115-9 . pmid:25308632 PubMed
  42. Keung B1, Robeson KR, DiCapua DB, Rosen JB, O'Connor KC, Goldstein JM, Nowak RJ.. Long-term benefit of rituximab in MuSK autoantibody myasthenia gravis patients.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 ; Dec;84(12: 1407-9. pmid:23761915 PubMed
  43. Jing S, Song Y, Song J, Pang S, Quan C, Zhou L, Huang Y, Lu J, Xi J, Zhao C. Responsiveness to low-dose rituximab in refractory generalized myasthenia gravis. J Neuroimmunol. 2017 Oct 15;311:14-21 . pmid:28789841 PubMed
  44. Díaz-Manera J, Martínez-Hernández E, Querol L, Klooster R, Rojas-García R, Suárez-Calvet X, Muñoz-Blanco JL, Mazia C, Straasheijm KR, Gallardo E, Juárez C, Verschuuren JJ, Illa I.. Long-lasting treatment effect of rituximab in MuSK myasthenia. Neurology.2012 ; 78(3): 189-93. pmid:22218276 PubMed
  45. Eienbröker C1, Seitz F, Spengler A, Kurz H, Seipelt M, Sommer N, Oertel WH, Timmesfeld N, Tackenberg B.. IVIg maintenance treatment in myasthenia gravis - a RCT sample size simulation. Muscle Nerve. 2014 . pmid:24710856 PubMed
  46. Chen P1, Feng H1, Deng J1, Luo Y1, Qiu L1, Ou C1, Liu W2.. Leflunomide treatment in corticosteroid-dependent myasthenia gravis: an open-label pilot study. J Neurol. 2016; Jan;263(1):: 83-8. pmid:26514837 PubMed
  47. Juel VC, Sanders DB, Hobson-Webb LD, Massey JM, Guptill JT, O'Brien F, Wang JJ, Howard JF Jr.. Marked clinical and jitter improvement after eculizumab in refractory myasthenia.. Muscle Nerve. 2017. pmid:28214342 PubMed
  48. Silvestri NJ, Wolfe GI.Treatment-refractory myasthenia gravis.. Silvestri NJ, Wolfe GI ; Jun;15(4):: 167-78. pmid:24872217 PubMed
  49. Howard JF Jr, Utsugisawa K, Benatar M, Murai H, Barohn RJ, Illa I, Jacob S, Vissing J, Burns TM, Kissel JT, Muppidi S, Nowak RJ, O'Brien F, Wang JJ, Mantegazza R; REGAIN Study Group. Safety and efficacy of eculizumab in anti-acetylcholine receptor antibody-positive refractory generalised myasthenia gravis (REGAIN): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre study. Lancet Neurol. 2017 Oct 20. pii: S1474-4422(17)30369-1 . pmid:29066163 PubMed
  50. Induction IV cyclophosphamide followed by maintenance oral immunosuppression in refractory myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2014. pmid:25487528 PubMed
  51. on DI1, Pirskanen R2, Piehl F3.. Beneficial effect of tocilizumab in myasthenia gravis refractory to rituximab. Neuromuscul Disord. 2017. pmid:28433474 PubMed
  52. Bryant A1, Atkins H2, Pringle CE3, Allan D2, Anstee G4, Bence-Bruckler I5, Hamelin L4, Hodgins M6, Hopkins H7, Huebsch L8, McDiarmid S4, Sabloff M2, Sheppard D5, Tay J2, Bredeson C2.. Myasthenia Gravis Treated With Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation. JAMA Neurol 2016. pmid:27043206 PubMed
  53. Elsheikh B, Arnold WD, Gharibshahi S, Reynolds J, Freimer M, Kissel JT. Correlation of single-breath count test and neck flexor muscle strength with spirometry in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2015 Oct 6 . pmid:26437790 PubMed
  54. Roper J, Fleming ME, Long B, Koyfman A. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017 Sep 12 . pmid:28916122 PubMed
  55. Donofrio PD, Berger A, Brannagan TH 3rd, Bromberg MB, Howard JF, Latov N, Quick A, Tandan R. Consensus statement: The use of intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular conditions report of the aanem AD HOC committee. Muscle Nerve 2009; 40: 890-800. PMID: 19768755 PubMed
  56. Hehir MK, Hobson-Webb LD, Benatar M, Barnett C, Silvestri NJ, Howard JF Jr, Howard D, Visser A, Crum BA, Nowak R, Beekman R, Kumar A, Ruzhansky K, Chen IA, Pulley MT, LaBoy SM, Fellman MA, Greene SM, Pasnoor M, Burns TM. Rituximab as treatment for anti-MuSK myasthenia gravis: Multicenter blinded prospective review. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1069-1077 . pmid:28801338 PubMed
  57. Schneider-Gold C, Reinacher-Schick A, Ellrichmann G, Gold R. Bortezomib in severe MuSK-antibody positive myasthenia gravis: first clinical experience. Ther Adv Neurol Disord. 2017 Oct;10(10):339-341 . pmid:28966662 PubMed
  58. Benatar M, Mcdermott MP, Sanders DB, Wolfe GI, Barohn RJ, Nowak RJ, Hehir M, Juel V, Katzberg H, Tawil R; Muscle Study Group (MSG).. Efficacy of prednisone for the treatment of ocular myasthenia (EPITOME): A randomized, controlled trial.. Muscle Nerve 2015; Mar;53(3): 363-9. pmid:26179124 PubMed
  59. Medical and surgical treatment for ocular myasthenia. Benatar M, Kaminski H. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD005081 PMID: 23235620 PubMed
  60. Belliveau MJ, Oestreicher JH.. Ptosis Repair in Ocular Myasthenia Gravis.. Semin Ophthalmol. 2016 May 18:1-5 . pmid:27191622 PubMed
  61. Can mycophenolate mofetil be tapered safely in myasthenia gravis? A retrospective, multicenter analysis. Muscle Nerve. 2015. pmid:25906756 PubMed
  62. Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A, Ströbel P, Mazia C, Oger J, Cea JG, Heckmann JM, Evoli A, Nix W, Ciafaloni E, Antonini G, Witoonpanich R, King JO, Beydoun SR, Chalk CH, Barboi AC, Amato AA, Shaibani AI, Katirji B, Lecky BR, Buckley C, Vincent A, Dias-Tosta E, Yoshikawa H, Waddington-Cruz M, Pulley MT, Rivner MH, Kostera-Pruszczyk A, Pascuzzi RM, Jackson CE, Garcia Ramos GS, Verschuuren JJ, Massey JM, Kissel JT, Werneck LC, Benatar M, Barohn RJ, Tandan R, Mozaffar T, Conwit R, Odenkirchen J, Sonett JR, Jaretzki A 3rd, Newsom-Davis J, Cutter GR; MGTX Study Group.. Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis.. N Engl J Med 2016; Aug 11;375(6): 511-22. pmid:27509100 PubMed
  63. El-Salem K1, Yassin A, Al-Hayk K, Yahya S, Al-Shorafat D, Dahbour SS.. Treatment of MuSK-Associated Myasthenia Gravis. Curr Treat Options Neurol. 2014; Apr;16(4):: 283. pmid:24504626 PubMed
  64. Norwood F1, Dhanjal M, Hill M, James N, Jungbluth H, Kyle P, O'Sullivan G, Palace J, Robb S, Williamson C, Hilton-Jones D, Nelson-Piercy C.. Myasthenia in pregnancy: best practice guidelines from a U.K. multispecialty working group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014; May;85(5: 538-43. pmid:23757420 PubMed
  65. Tidsskr Nor Laegeforen. 2013 Feb 5;133(3):296-9. doi: 10.4045/tidsskr.12.0624.Drugs that may trigger or exacerbate myasthenia gravis.Article in NorwegianElsais A, Popperud TH, Melien Ø, Kerty E. PMID: 10874911 PubMed
  66. Elsais A, Wyller VB, Loge JH, Kerty E. Fatigue in myasthenia gravis: is it more than muscular weakness?. BMC Neurol. 2013 . pmid:24088269 PubMed
  67. Jordan B, Schweden TLK, Mehl T, Menge U, Zierz S. Cognitive fatigue in patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2017 Sep;56(3):449-457. pmid:28033668 PubMed
  68. Della Marina A1, Trippe H1, Lutz S1, Schara U1.. Juvenile myasthenia gravis: recommendations for diagnostic approaches and treatment.. Neuropediatrics. 2014; Apr;45(2):: 75-83. pmid:24470240 PubMed
  69. Stergiou C, Lazaridis K, Zouvelou V, Tzartos J, Mantegazza R, Antozzi C, Andreetta F, Evoli A, Deymeer F, Saruhan-Direskeneli G, Durmus H, Brenner T, Vaknin A, Berrih-Aknin S, Behin A, Sharshar T, De Baets M, Losen M, Martinez-Martinez P, Kleopa KA, Zamba-Papanicolaou E, Kyriakides T, Kostera-Pruszczyk A, Szczudlik P, Szyluk B, Lavrnic D, Basta I, Peric S, Tallaksen C, Maniaol A, Gilhus NE, Casasnovas Pons C, Pitha J, Jakubíkova M, Hanisch F, Bogomolovas J, Labeit D, Labeit S, Tzartos SJ.. Titin antibodies in "seronegative" myasthenia gravis - A new role for an old antigen.. J Neuroimmunol. 2016; Mar 15;292:108-15: 108-15. pmid:26943968 PubMed
  70. ineo TC, Ambrogi V, Schillaci O.. May positron emission tomography reveal ectopic or active thymus in preoperative evaluation of non-thymomatous myasthenia gravis?. J Cardiothorac Surg 2014. pmid:25190316 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Emilia Kerty, spesialist i nevrologi og øyesykdommer, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.