Muskelsykdom (myopati)

Kort om

Muskelsykdommer (myopatier) presenterer seg med muskelsvakhet, men utbredelse og assosierte symptomer kan varierere.

Klassifisering

  GENETISKE
kan debutere i alle aldre og ha negativ slektsanamnese
ERVERVEDE (akvirerte)
  Muskeldystrofier Metabolske muskelsykdommer Muskulære kanalopatier Myositter Medikament- og toksininduserte Endokrine/sekundære til systemisk sykdom
Årsak: defekt i strukturelle muskelproteiner defekt i enzymer/stoffomsetning dysfunksjon i ionekanaler autoimmun betennelse høy dose over lang tid eller idiosynkratisk reaksjon forskjellige, se oversiktsartikkel1
Typiske trekk: pareser og muskelatrofi, evt sparsomme og stabile symptomer anstrengelsutløste symptomer (svakhet, smerter, kramper). anfallsvis /varierende svakhet eller stivhet, symptomfri imellom, evt kramper smerter og ofte proksimale pareser - subakutt eller snikende. ofte proksimale pareser proksimale pareser som ofte ikke erkjennes av pasienten
Vanligste typer: Duchenne/Becker, Dystrofia myotonica, Facioscapulohumeral, Limb-girdle, tibial muskeldystrofi, myofibrillære (desmin myopati) Mc'Ardles, mitokondrie myopati, carnitin mangel, Pompe Periodiske paralyser, non-dystrofe myotonier Dermatomyositt, polymyositt, nekrotiserende autoimmun myopati, inklusjonslegeme myositt Alkohol, statiner, cicklosporin, diuretika, steroider i høye doser Hypo- og hyperthyreose, Cushing, diabetes, andre endokrine, infeksjoner (virus2, bakterier, protozoer, helminter), hemokromatose, amyloidose3, porfyri, SLE og andre rhematiske, paraneoplastsik mm

 

Diagnostikk

Myopatier kan presentere seg med muskelsvakhet (ekstremiteter, ansikt, øye, svelg, aksialt-rygg/nakke), evt anfallsvis svakhet, tretthet, muskelkramper, stive muskler (myotoni=forsinket relaksasjon etter kontraksjon), kontrakturer4, pustevansker (svakhet i diafragma/interkostalmuskler), hjertesvikt (kardiomyopati), episodisk mørk urin (myoglobinuri). Klinisk fenotype kan gi pekepinn om mest sannsynlige årsaker5
Muskelsykdom kan skilles fra andre årsaker til nevromuskulær svakhet (nevropatier, motor nevron sykdom, myastenia gravis, Lambert Eaton) med klinisk undersøkelse (typisk er pareser uten sensibilitetstap og normale eller svake reflekser, evt myotoni), måling av CK (s-kreatin kinase) som oftest er forhøyet, nevrofysiologi (EMG og nevrografi), og evt muskelbiopsi.

Viktige spørsmål

  • Hvordan er forløpet?
    • Akutt /subakutt: vurder polymyositt/dermatomyositt
    • Episodiske symptomer med eller uten inter attakk progresjon - vurder metabolsk myopati, mitokondriemyopati, kanalopatier (periodiske paralyser)
    • Medfødt/lav debutalder: muskeldystrofier, kongenitte myopatier
  • Hvordan er paresene utbredt?
    • Affeksjon av ansiktsmuskulatur- vurder dystrofia myotonica, facioscapulohumeral, oculopharyngeal dystrophier, i sjeldne tilfeller myositt. NB! utelukk myasthenia gravis
    • Oftalmoplegi og evt ptose- vurder mitokondrie sykdom, oculopharyngeal dystrofi, myotubulær myopati og congenital myopati, NB! utelukk myasthenia gravis.
    • Proksimale pareser (hofte, skuldre, aksialt) uten affeksjon av ansikt eller oftalmoplegi- vurder polymyositt, dermatomyositt, limb girdle muskel dystrofi, metabolske myopatier, endokrine myopatier, toksiske myopatier. NB! utelukk myasthenia gravis6, CIDP, vaskulittnevropati, radikulopatier, plexopatier, myelopati, spinal muskelatrofi
    • Selektiv affeksjon av underarmsmuskler (hånd og fingerfleksorer) samt kvadriceps femoris- inklusjonslegeme myositt
    • Dominerende axiale pareser7- vurder inflammatorisk isolert nakkeekstensormyopati, Pompe, McArdle, mutasjoner i RYR-, lamin-, eller coremyopati (selenoproteinmangel).
    • Distale pareser- vurder dystrofia myotonica, Welander myopati (hånd), myofibrillær myopati (desmin myopati), inklusjonslegeme myositt. NB! utelukk spinal muskelatrofi, polynevropati (CMT mm) og myasthenia gravis
    • Dysfagi/dysartri- vurder oculopharyngeal dystrofi, dystrofia myotonica, myositt. NB! utelukk myasthenia gravis.
    • Skapuloperoneal utbredelse- vurder facioscapulohumoral dystrofi, myofibrillære myopatier (desmin), acis maltase mangel (Pompe), Emery-dreiffus syndrom, noen limb-girdle dystrofier.
  • Muskel stivhet - myotoni?- vurder dystrofia myotonica, myotonia congenita (reduseres ved muskelbruk), paramyotonia congenita (øker ved muskelbruk og lav temp), myopati indusert av betablokkere. NB! utelukk nevromyotoni (krampe-fasciculasjonssyndrom)
  • Muskelkramper- vurder medikamentindusert myopati, metabolsk myopati, mitokondrie myopati, hypothyroidisme. NB! utelukk nevromyotoni (krampe-fasciculasjonssyndrom)
  • Smerter (myalgi)?
    • Myalgi uten myoglobinuri eller pareser, og med normal CK og EMG skyldes sannsynligvis ikke muskelsykdom.
    • Myalgi utløst av fysisk anstrengelse - vurder metabolsk myopati, mitokondrie myopati
    • Smerter er vanlig ved Duchenne/Becker dystrofi, dystrofia myotonica (særlig type 2 - PROMM), polymyositt/ dermatomyositt, vit D mangel, medikamentindusert myopati.
  • Triggere? (anstrengelse, måltid, temperatur) - vurder metabolsk myopati, kanalopati
  • Arvelige muskelsykdommer i familien?- vurder dystrofi, metabolsk myopati, kanalopati
  • Myoglobinuri? mørk cola-farget urin pga myoglobin frisatt fra ødelagte muskelceller - vurder metabolsk myopati, malign hypertermi, Duchenne og Becker dystrofi, myositt, muskeltraume, alkohol og medikamenter/toksiner
  • Affeksjon av respirasjon eller hjertefunksjon? - vurder dystrophia myotonika, myositt, pompe, mfl. Se ref5

Supplerende undersøkelser

Se oversiktsartikkel8.

  • CK (s-creatin kinase) er en uspesifikk markør på muskelcellenekrose:
    • Oftest forhøyet ved muskelsykdom, men kan være normal ved:
      • myopatier uten aktiv muskelnekrose, feks enkelte metabolske myopatier, indolente kongenitale myopatier, og "utbrente" myositter
      • enkelte hissige myositter
    • Kan være forhøyet ved andre tilstander:
      • hos Afro-Carribiske folk, etter fysisk anstrengelse, ved traume, sepsis, hypotermi og hjertesykdom (kardialt isoenzym)
      • sykdommer med denervering (ALS, nevropatier) kan ha lett forhøyet CK, men vanligvis ikke over 1000 IU/l
    • CK nivå gir ingen pekepinn om type myopati, men jo høyere CK jo mer aktiv muskel nekrose
  • Nevrofysiologi: EMG viser ofte typiske forandringer (små, korte, polyfasiske motor unit potensialer og tidlig tett interferens (recruitment)) og nevrografi er normal. Myotone utladninger finnes ved dystrofia myotonika og andre myotonier, Pompe’s sykdom, og hypothyroidisme. EMG kan være normal ved metabolske myopatier
  • Muskelbiopsi: er ofte diagnostisk, men patologen er avhengig av detaljerte kliniske opplysninger
    • Ved muskelsmerter/myalgi kan muskelbiopsi være aktuelt hvis der samtidig er myoglobinuri, second wind fenomener, muskelsvakhet, muskelhypertrofi/atrofi, høy CK, myopatisk EMG9
    • Det er sjelden man finner noe på muskelbiopsi ved isolert høy CK (uten svakhet og/eller patologi ved EMG)10
    • Valg av rett muskel er viktig. Ved langvarige symptomer bør en velge moderat svak muskel. Ved kort varighet bør en velge svakeste muskel
    • Patologien kan være fokal/flekkvis og fanges ikke alltid opp ved en enkelt biopsi (pos hos 30-60%). Gjentatte muskelbiopsier kan være nyttig særlig når første biopsi viser uspesifikke forandringer, ved mistanke om inflammatorisk myopati og uavklart diagnose ved første biopsi, og ved mistanke om mitokondrie- eller metabolsk myopati11.
  • MR av muskler
    • kan detektere subkliniske forandringer (særlig dype muskler), og mønstre som kan være diagnostisk nyttig. Se oversiktsartikkel12.
    • Kan være nyttig for å finne egnet muskel for biopsi hvis den første var negativ
  • Andre prøver

Muskelregisteret

Link til

Kilder

Oversiktsartikler14,8

Kompetansemiljø

  • Nevromuskulært kompetansesenter (NMK). www.unn.no/nmk

Referanser

  1. insterer J, Löscher WN, Wanschitz J, Quasthoff S, Grisold W.. Secondary myopathy due to systemic diseases.. Acta Neurol Scand. 2016 Dec;134(6):388-402 . pmid:26915593 PubMed
  2. Datta S, Cosgrove J, Alam T, Ford HL. Unusual case of bilateral hand weakness. Pract Neurol. 2017 Dec;17(6):479-481. PMID: 28819047 PubMed
  3. Liewluck T, Milone M. Charterization of isolated amyloid myopathy. Eur J Neurol. 2017 Dec;24(12):1437-1445. PMID: 28888072 PubMed
  4. Walters RJ. Contractures and muscle disease.. Pract Neurol. 2016. pmid:26867558 PubMed
  5. Walters RJ. Muscle diseases: mimics and chameleons.. Pract Neurol. 2014; Oct;14(5): 288-98. pmid:24928573 PubMed
  6. Løseth S, Torbergsen T. Electromyography (EMG) and neurography in patients with severe neuromuscular diseases.. Tidsskr Nor Laegeforen 2013. pmid:23344603 PubMed
  7. Witting N, Andersen LK, Vissing J.. Axial myopathy: an overlooked feature of muscle diseases.. Brain 2016; Jan;139(Pt 1): 13-22. pmid:26667281 PubMed
  8. Barohn RJ, Watts GD, Amato AA. A case of late-onset proximal and distal muscle weakness. Neurology 2009; 73: 1592-7. Neurology
  9. EFNS review on the role of muscle biopsy in the investigation of myalgia.Kyriakides T, Angelini C, Schaefer J, Mongini T, Siciliano G, Sacconi S, Joseph J, Burgunder JM, Bindoff LA, Vissing J, de Visser M, Hilton-Jones D.Eur J Neurol. 2013 Jul;20(7):997-1005. doi: 10.1111/ene.12174. Epub 2013 Apr 30.PMID: 23627674 PubMed
  10. Shaibani A, Jabari D, Jabbour M, Arif C, Lee M, Rahbar MH. Diagnostic outcome of muscle biopsy. Muscle Nerve 2015; 51: 662-8. pmid:25187298 PubMed
  11. Muscle Nerve. 2013 Jun;47(6):835-9. doi: 10.1002/mus.23697. Epub 2013 Apr 21.Role of repeat skeletal muscle biopsy: how useful is it?Goutman SA, Prayson RA. PMID: 23606643 PubMed
  12. Ten Dam L1, van der Kooi AJ1, Verhamme C1, Wattjes MP2, de Visser M1. Muscle imaging in inherited and acquired muscle diseases. Eur J Neurol. 2016; Apr;23(4): 688-703. pmid:27000978 PubMed
  13. Tiniakou E, Mammen AL. Necrotizing myopathy caused by central hypothyroidism. Muscle Nerve. 2015. pmid:25808401 PubMed
  14. Merrison AF, Hanna MG. The bare essentials: muscle disease. Pract Neurol 2009; 9: 54–65. PMID: 19151243 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.