Lambert-Eaton Myastenisk Syndrom LEMS

Se oversiktsartikler 20111, 20172, og kasuistikk3.

Kort om

Lambert-Eaton myastenisk syndrom (LEMS) skyldes autoantistoffmediert dysfunksjon i kalsiumkanaler i den presynaptiske delen av den nevromuskulære overgangen og i autonome ganglier. Kjernesymptomene er svakhet (proksimal muskelsvakhet), autonome symptomer og svake reflekser. Kan være vanskelig å skille fra myastenia gravis (MG) (se tabell med forskjeller i oversiktsartikkel4). MG LEMS overlap syndrom finnes5.
Ca halvparten av tilfellene er paraneoplastiske, og 80% av disse har småcellet lungekreft (SCLC). Pasienter med LEMS og SCLC har bedre overlevelse enn de md SCLC uten LEMS6.

Klassifisering

  • Paraneoplastisk LEMS
  • Non-tumor LEMS - ofte kvinner, ofte andre autoimmune sykdommer

Diagnostikk

Diagnosen baseres på typisk klinikk støttet av patologisk repetetiv nervestimuleringstest eller kalsiumkanalantistoffer (VGCC) i serum. Se diagnostiske kriterier. Tensilontest rapportert positiv hos 37%7

Kliniske kjennetegn

  • Symmetrisk proksimal muskelsvakhet mest uttalt i bena (tidlig i sykdommen er ofte subjektive plager større enn objektive funn).
  • Autonome symptomer er vanlige (bla munntørrhet og impotens).
  • Svake reflekser (forbigående bedring i refleksene etter kontraksjon av muskel kan sees).
  • Ofte økt muskelkraft ved gjentatte kontraksjoner
  • Diplopi og bulbære symptomer er sjeldnere, mindre uttalt og kommer sjeldnere i forløpet enn ved MG8.
  • Respirasjonssvikt er uvanlig, men kan utløses av medikamenter.
  • Noen pasienter med underliggende kreft har samtidig paraneoplastisk cerebellar degeneration, encefalomyelitt el polynevropati.

Supplerende undersøkelser

Nevrografi - repetitiv nervestimulering

  1. Reduserte motoriske aksjonspotensialer (CMAP)
  2. Repetetiv nerve stimulering (les mer) viser:
    • dekrement > 10% ved lav frekvens (3Hz)
    • inkrement > 100% etter maksimal voluntær kontraksjon eller ved høy frekvens (30-50Hz)

Kalsiumkanalantistoffer (VGCC antistoffer)

Autoantistoffer mot spenningsstyrte kalsium kanaler (VGCC antistoffer) i serum finnes hos ca 90%. Link til remisse.

Diagnostiske kriterier LEMS9

Tilstedeværelse av klinisk triade (proksimal muskelsvakhet, autonome symptomer, svake reflekser) kombinert med VGCC antistoffer eller funn ved repetitiv nervestimulering (se over)

Cancer screening

LEMS er paraneoplastisk hos 50-60% (oftest småcellet lungekreft, mer sjelden adenocarcinom eller lymfoproliferative sykdommer)10. LEMS gir symptomer før canceren er oppdaget hos ca 75%. Tidsintervallet kan være opp til 5 år, men er vanligvis under 12-18 mnd. Klinisk og elektrofysiologisk er det vanskelig å skille ut pasienter med paraneoplastisk LEMS. Småcellet lungekreft er ofte assosiert med anti-Hu antistoff og/eller anti SOX111, (evt andre nevron antistoffer).

Les mer om paraneoplasi

Malignitetsutredning er derfor viktig12

  • CT Thoraks hos alle, og PET hvis normal CT. Gjentaes evt med 3-6 mnd mellomrom i 2 år. Se flytskjema for oppfølging i oversiktsartikkel1.

Differensialdiagnoser

Myastenia gravis (kan evt forekomme sammen: the myasthenia gravis lambert-eaton overlap syndrome13), myositt, GBS, nevropati, ALS, botulisme

Behandling

Diagnostisere og fjerne underliggende kreft kan bedre symptomene.

Medikamentell behandling

Symptomatisk behandling:
- Amifamprididin fosfat (Firdapse® (N07X X05)) har dokumentert effekt på LEMS symptomer1,14 (høy evidens). Medikamentet er en stabil formulering av 3,4-diaminopyridin (DAP)
- Pyridostigmin (Mestinon® (N07A A02)) i MG doser (les mer) kan også ha effekt, evt i kombinasjon med amifampridin.

Immunmodulerende behandling
Hvis symptomatisk behandling ikke har nok effektiv kan en prøve Prednisolon eller Azatioprin (mangelfull dokumentasjon), men det kan ta opp til uker før effekten kommer.

Ved alvorlig sykdom og behov for rask effekt, eller manglende effekt av disse tiltakene kan man prøve: Plasmautskiftning eller IVIg som kan gi effekt etter 2-4 uker.

Se flytskjema for behandling i oversiktsartikkel1

Unngå

Medikamenter som virker på den nevromuskulære transmisjonen kan forverre svakheten. Les mer i kapittel om MG

Kilder

Referanser

  1. Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJ. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies. Lancet Neurol 2011; 10(12): 1098-107. pmid:22094130 PubMed
  2. Schoser B, Eymard B, Datt J, Mantegazza R.. Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS): a rare autoimmune presynaptic disorder often associated with cancer.. J Neurol. 2017. pmid: 28608304 PubMed
  3. Conwell WD, Josephson SA, Li H, Saint S, Janssen WJ. Clinical problem-solving. Weak in the knees. N Engl J Med 2013 ; 369: 459-64. pmid:23902486 PubMed
  4. Merino-Ramírez MÁ, Bolton CF. Review of the Diagnostic Challenges of Lambert-Eaton Syndrome Revealed Through Three Case Reports. Can J Neurol Sci . 2016 Sep;43(5):635-47 . pmid:27412406 PubMed
  5. Oh SJ. Myasthenia gravis Lambert-Eaton overlap syndrome. Muscle Nerve. 2016 Jan;53(1):20-6 . pmid:26418033 PubMed
  6. Maddison P1, Gozzard P2, Grainge MJ2, Lang B2.. Long-term survival in paraneoplastic Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology. 2017. pmid:28251917 PubMed
  7. Oh SJ, Cho HK. Edrophonium responsiveness not necessarily diagnostic of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 1990 Mar;13(3):187-91 . pmid:2320039 PubMed
  8. Rattananan W, Alsharabati M, Oh SJ. Ocular LEMS or MLOS. Muscle Nerve. 2016 Nov;54(5):981-982 . pmid:27177846 PubMed
  9. aer MJ, Lang B, Verschuuren JJ. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies. Lancet Neurol 2011; 10(12): 1098-107. pmid:21245427 PubMed
  10. Storstein A, Vedeler CA. Paraneoplastiske nevrologiske syndromer. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 524-8. Tidsskrift for Den norske legeforening
  11. Sabater L, Titulaer M, Saiz A, Verschuuren J, Güre AO, Graus F. SOX1 antibodies are markers of paraneoplastic Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology 2008; 70: 924-8. Neurology
  12. Titulaer MJ, Soffietti R, Dalmau J, Gilhus NE, Giometto B, Graus F, Grisold W, Honnorat J, Sillevis Smitt PA, Tanasescu R, Vedeler CA, Voltz R, Verschuuren JJ. Screening for tumours in paraneoplastic syndromes: report of an EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2011; 18(1): 19-e3. PMID:20880069 PubMed
  13. Oh SJ. The myasthenia gravis lambert-eaton overlap syndrome.. Muscle Nerve. 2015. pmid:26418033 PubMed
  14. Oh SJ1, Shcherbakova N2, Kostera-Pruszczyk A3, Alsharabati M1, Dimachkie M4, Blanco JM5, Brannagan T6, Lavrnić D7, Shieh P8, Vial C9, Meisel A10, Komoly S11, Schoser B12, Sivakumar K13, So Y14; LEMS Study Group.. Amifampridine phosphate (Firdapse®) is Effective and Safe in A Phase 3 Clinical Trial in LEMS. Muscle Nerve. 2016. pmid:26852139 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.