Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS)

Se oversiktsartikler (2015)1-2

Kort om

Komplekst regionalt smerte syndrom (CRPS) er en lokalisert smertetilstand som utvikles innen 4-6 uker etter traume mot en ekstremitet. Patofysiologien involverer perifer og sentral sensitisering, inflammasjon3, autoimmunitet4, endret sympatikusfunksjon og psykofysiologiske interaksjoner5. Tilstanden har tidligere blitt oppfattet som psykologisk betinget, men det er ingen evidens for dette i nyere forskning6,7. Se nyttig betrakning om temaet8.

Klassifisering

  • CRPS I (tidligere refleksdystrofi) uten definerbar nervelesjon.
  • CRPS II (tidligere kausalgi) med definerbar nervelesjon.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på klinikk. Tilstanden bør mistenkes ved symptomer som oppstår i relasjon til et traume (innen 4- 6 uker), som ikke kan forklares av andre årsaker, som affiserer en distal ekstremitet, går utenfor traumeområdet og utenfor nerveinnervasjonsområder. Andre årsaker må nøye utelukkes9.

Kliniske kjennetegn

CRPS kan utvikles etter et hvilket som helst traume (selv minimale). De vanligste er kirurgi, fraktur, knusningsskader og distorsjoner. Sees også etter hjerneslag.
Smerten er ofte intens, brennede med hyperestesi og allodyni, ofte mest uttalt distalt, utbredelsen passer ikke med perifer nerve eller dermatom. I tillegg til smerten er det autonom affeksjon med temperatur- og fargeforandringer i huden, hevelse, og motorisk dysfunksjon (pareser, innskrenket bevegelighet, spasmer og dystoni - evt med fikserte feilstillinger).
Mulige tilleggssymptomer kan være bein- og ledd forandringer (demineralisering) ved langvarige symptomer, psykiske symptomer (depresjon, stress) og nevropsykologiske utfall (reduserte eksekutive funksjoner og redusert arbeidsminne).

Diagnostiske kriterier10

Følgende kriterier må være oppfylt:

 

  1. Vedvarende smerte som er uforholdsmessig sterk eller langvarig i forhold til traumet.
  2. Symptomer: minst ett innenfor 3 av de 4 kategoriene nevnt under
  3. Funn på undersøkelsestidspunktet: minst ett av de 2 kategorier nevnt under

       Kategorier

    • Sensorisk: hyperalgesi og/eller allodyni 
    • Vasomotor: Hudtemperatur (>1°C) og/eller hudfarge symmetri
    • Sudomotor: ødem og/eller svette asymmetri.
    • Motoriske/trofiske: redusert bevegelsesutsalg og eller motorisk dysfunksjon (pareser, tremor, dystoni) og/eller trofiske forandringer (hår, hud, negler).

Utredning

  • Nevrografi: oftest normal
  • MR: nyttig for å utelukke andre årsaker til smerten
  • Skjelettscintigrafi, og i mindre grad vanlig rtg, kan vise fokal subchondral eller subperiostal osteoporose11.

Behandling9

Se oversiktsartikkel (2017)12

Mangelfull evidens. Behandlingen er tverrfaglig og består av å gi informasjon, bevare/gjenvinne ekstremitetsfunksjonen, redusere smerte, og behandle psykiske komplikasjoner.

  • Ikke-medikamentell behandling er viktig. Pasienten bør klart oppfordres til å bruke affisert ekstremitet selv om det kan gi forbigående økning i smerter og dysfunksjon.
    • Fysioterapi med adferdsterapeutiske prinsipper kan være nyttig: "mirror therapy", "graded motor imagery", smerteeksponeringsterapi9,13. Psykoterapi kan være aktuelt ved manglende effekt av annen behandling og psykologiske tilleggsplager.
    • Tradisjonell fysioterapi med fokus på å øke bevegelsesutslag (tøyning), styrke og balanse er nyttig.
  • Medikamentell behandling. Lite evidens.
    • Immunologiske midler:
      • Steroider med høy startdose (prednisolon 100mg daglig) og reduksjon med 25% hver 4 dag har vist effekt i to åpne kontrollerte studier (bør gies innen 6-9 mnd etter debut)9
      • IVIg har neppe effekt (effekt i en liten pasientserie14-15, men  ingen effekt i en RCT16)
    • Medikamenter mot nevropatisk smerte kan ha effekt les mer om dette i kapittel om nevropatisk smerte.
    • Bifosfonater har vist positiv effekt, men usikkert i hvilken fase de bør brukes9
    • Lokal dimethyl sulfoxid (DMSO 50% i en fett-basert krem) kan ha effekt ved "varm" CRPS
    • NMDA antagonisten ketamin i høye doser (opptil 100 mg IV gitt over 4 timer hver dag i 10 dager) ga smertelindring i en randomisert dobbel-blind studie17, og mindre studier har gitt indikasjoner på at ketamin fremmer remisjon. Men behandlingen kan ha alvorlige bivirkninger, særlig ved repeterte doser.
    • Botulimuntoxin har vist smertelindrende effekt gitt sc ved nevropatier men har dårlig effekt på CRPS assosiert dystoni.
    • Ryggmargsstimulator - kan være aktuelt i behandlingsrefraktære tilfeller. Enkelt inngrep med implantering av stimulator nær ryggmargen cervikalt eller lumbalt, vanligvis gjennom en epidural nål. Flere metaanalyser har vist langtidseffekt på smerter, men få kontrollerte studer. Kan gi mekaniske komplikasjoner og infeksjon.
    • Sympatikusblokkade har neppe effekt9,18

En artikkel anbefaler følgende algoritme19:
Alle: fysioterapi og enkle analgetika (paracet og NSAIDS). 
Noen: Lavdose TCA og/eller pregabalin eller gabapentin
Hvis ikke effekt innen tre mnd: henvis smerteklinikk

Prognose

Varierer, men stort sett god. Mange har sannsynligvis lette gader av CRPS som går over spontant med fysioterapi. Noen får kroniske og invalidiserende symptomer. Lang symptomvarighet og kald ekstremitet er dårlige prognostiske tegn. De fleste tror at tidlig innsatt behandling med fokus på å bruke den affiserte ekstremiteten er bra for prognosen.

Kilder

Referanser

  1. Bruehl S. Complex regional pain syndrome. BMJ 2015. pmid:26224572 PubMed
  2. Bussa M1. Complex regional pain syndrome type I: a comprehensive review. Acta Anaesthesiol Scand. Jul;59(6):685-97 2015; Jul;59(6): 685-97. pmid:25903457 PubMed
  3. Parkitny L, McAuley JH, Di Pietro F, Stanton TR, O'Connell NE, Marinus J, van Hilten JJ, Moseley GL. Inflammation in complex regional pain syndrome: a systematic review and meta-analysis.. Neurology 2013; 80: 106-17. pmid:23267031 PubMed
  4. Kohr D, Singh P, Tschernatsch M, Kaps M, Pouokam E, Diener M, Kummer W, Birklein F, Vincent A, Goebel A, Wallukat G, Blaes F.. Autoimmunity against the β2 adrenergic receptor and muscarinic-2 receptor in complex regional pain syndrome. Pain. 2011; 152(12): 2690-700. pmid:21816540 PubMed
  5. Marinus J, Moseley GL, Birklein F, Baron R, Maihöfner C, Kingery WS, van Hilten JJ. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. Lancet Neurol 2011; 10: 637-48. PMID: 21683929 PubMed
  6. Bruehl S. An update on the pathophysiology of complex regional pain syndrome. Anesthesiology 2010; 113: 713-25. PMID: 20693883 PubMed
  7. Feliu MH, Edwards CL. Psychological factors in the development of complex regional pain syndrome: history, myth, and evidence. Clin J Pain 2010; 26: 258-63.
  8. Popkirov S, Hoeritzauer I, Colvin L, Carson AJ, Stone J. Complex regional pain syndrome and functional neurological disorders: time for reconciliation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Oct 24. pii: jnnp-2018-318298. PMID: 30355604 PubMed
  9. Birklein F, O'Neill D, Schlereth T. Complex regional pain syndrome: An optimistic perspective. Neurology 2015; Jan 6;84(1): 89-96. pmid:25471395 PubMed
  10. Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks, Wilson PR. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 2007; 8: 326-31. PMID: 17610454 PubMed
  11. Wuppenhorst N, Maier C, Frettloh J, Pennekamp W, Nicolas V. Sensitivity and specificity of 3-phase bone scintigraphy in the diagnosis of complex regional pain syndrome of the upper extremity. Clin J Pain 2010; 26: 182-9. PMID: 20173431 PubMed
  12. Lo JC1, Cavazos J1, Burnett C1.. Management of complex regional pain syndrome.. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2017. pmid:28670058 PubMed
  13. Smart KM, Wand BM, O'Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 24;2:CD010853 . pmid:26905470 PubMed
  14. Goebel A, Baranowski A, Maurer K, Ghiai A, McCabe C, Ambler G. Intravenous immunoglobulin treatment of the complex regional pain syndrome: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152: 152-8. Annals of Internal Medicine
  15. Xu J, Yang J, Lin P, Rosenquist E, Cheng J. Intravenous Therapies for Complex Regional Pain Syndrome: A Systematic Review. Anesth Analg. 2016 Mar;122(3):843-56 . pmid:26891396 PubMed
  16. Goebel A, Bisla J, Carganillo R, Frank B, Gupta R, Kelly J, McCabe C, Murphy C, Padfield N, Phillips C, Sanders M, Serpell M, Shenker N, Shoukrey K, Wyatt L, Ambler G. Low-Dose Intravenous Immunoglobulin Treatment for Long-Standing Complex Regional Pain Syndrome: A Randomized Trial.. Ann Intern Med 2017. pmid:28973211 PubMed
  17. Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen JR, Paylor T, Reichenberger E, Perreault M. Outpatient intravenous ketamine for the treatment of complex regional pain syndrome: a double-blind placebo controlled study. Pain 2009; 147: 107-15. PMID: 19783371 PubMed
  18. O'Connell NE, Wand BM, Gibson W, Carr DB, Birklein F, Stanton TR. Local anaesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 28;7:CD004598 . pmid:27467116 PubMed
  19. Henderson J. Updated guidelines on complex regional pain syndrome in adults✰. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018 Sep 6. pii: S1748-6815(18)30310-3. PMID: 30268742 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.