Isjias og cauda equina syndromet

Definisjon

Isjias: Smerte/nevrologiske utfall fra en eller flere lumbale eller sakrale nerverøtter, evt cauda equina.

Årsaker

  • Mekaniske/vertebrogene: lumbalt skiveprolaps, lumbal stenose, lumbal foraminal stenos, spondylolistese.
    Genetiske faktorer med degenerative forandringer av annulus fibrosus og nukleus pulposus spiller en viktig rolle. Pasienter med tungt fysisk arbeid og pasienter med lite fysisk aktivitet er spesielt utsatt.
  • Inflammatoriske:
    • Nevroborreliose: Isjias som affiserer flere røtter. Les mer
    • Radikulitt av andre årsaker: Inflammasjon, infeksjon eller infiltrasjon av nerverøtter.
  • Ekspansive prosesser: Vanligvis metastaser eller myelom. Kan debutere som lumbago-isjias

Diagnostikk

Diagnosen er klinisk. Årsaken kan identifiseres med forskjellige supplerende undersøkelser (se under).

Kliniske kjennetegn

Isjialgi: Utstrålende smerte som følger lumbalt eller sacralt dermatom. Positiv Lasegue/krysset Lasegue. Omvendt Lasegue ved høye prolaps. Husk å oppgi dermatom-utstrålingen av smerten ved Lasegue.
Sensoriske, motoriske og refleks-utfall relatert til den affiserte nerveroten er vanlige.
Sfinkterdysfunksjon med urinretensjon (>300ml) eller urin-/avføringsinkontinens forekommer og er vanligvis ledsaget av svekket sensibilitet i perineum. Sfinkterdysfunksjon er spesielt vanlig ved conus medullaris syndrom, som i likhet med cauda equina syndrom gir affeksjon av flere sacrale røtter. Sfinkter undersøkelse er viktig. Urge-inkontinens ved isjias er vanligvis smerterelatert.
Opphør av isjialgi med samtidig oppstått parese er alvorlig tegn. Pasienter som er vanskelige å undersøke pga sterk smerte bør smertelindres og undersøkes på nytt.

Nerverot Smerte og sensorisk utfall Parese Reflekstap
L2 Antero-medialt på hofte og øvre lår Hoftefleksjon og adduksjon .
L3 Antero-medialt på lår Hoftefleksjon og kneekstensjon .
L4 Antero-medialt på lår og legg Kneekstensjon Patella
L5 Lateralt på lår og legg og dorsalt på fot til dig 1-2 Dorsalfleksjon av fot og tær .
S1-2 Dorso-lateralt på legg fot, og fotsåle Plantarfleksjon av fot og tær Achilles
S2-5 Dorso-medialt på lår og legg, ridebukseområdet og perianalt Sfinktere Bulbocavernøs (stimulering av glans, penis eller clitoris gir reflekskontraksjon av anal sfinkter)
Analsfinkter refleks (stikk med nål perianalt gir reflekskontraksjon av anal sfinkter).

Link til dermatomkart

Cauda equina-syndrom

Cauda equina-syndrom oppstår ved 1–3% av lumbale nukleusprolaps. Årsak er oftest stort midtstilt prolaps. De fleste pasientene har hatt isjiasplager en tid, men et prolaps kan også debutere akutt med et fulminant cauda equina-syndrom; Uni- eller bilaterale isjiassmerter og sterke ryggsmerter med redusert kraft i begge ben, asymmetrisk radikulært sensibilitetstap og/el ridebukseanestesi, redusert perianal sensibilitet, redusert analsfinktertonus og blæreparese med retensjon og erektil dysfunksjon, svake reflekser. Det kliniske bildet kan være inkomplett og mindre dramatisk1. 50-70% har blæreparese, og 30-50% har inkomplett cauda-equina syndrom.

Supplerende undersøkelser

  • MR av L-S columna:
  • Myelo-radiculografi: Brukes preoperativt (hvis ønske fra kirurg) og der MR ikke er konklusivt. MR-myelografi: Er et brukbart alternativ til vanlig myelografi.
  • Spinalpunsjon: hvis MR ikke er avklarende eller infeksiøs/inflammatorisk årsak virker sannsynlig

Differensialdiagnoser

  • Dissekerende/rupturerende aorta aneurisme: Sjeldent, men kan være fatalt. Lumbago-isjialgi lignende klinikk. Ved atypisk lumbago/isjias bør man palpere og auskultere abdomen. MR/CT aorta ved mistanke om aneurisme
  • Malign prosess eller blødning i bekken/abd bakre vegg: Affiserer plexus lumbosacralis. Flere ”røtter”. MR/CT bekken
  • A. spinalis ant. syndrom: Klinikken kan forveksles med conus medullaris affeksjon. MR medulla. Les mer
  • Trochanter major tendinitt: Kan mistolkes som L3-L4-isjialgi. Palpøm.
  • Piriformis syndrom: Gir L5-S1-lignende isjias.
  • Meralgia parestetika: n cut fem lat. L2-L4-lignende isjialgi. EMG. Ekspektanse eller steroid inj. Les mer
  • Plexus lumbo-sacralis nevritt: Affeksjon av flere ”røtter”. Les mer
  • Sensorisk perinevritt: Inflammatoriske forandringer i perineuriet, spesielt peroneus communis. L5-S1-lignende isjias. Les mer
  • Mononevropatier: Kan gi isjias-lignende klinikk. EMG. Perifere nerveskader: Peroneus er vanligst og gir L5-S1-lignende utfall. 
  • Funksjonelle cauda equinasymptomer er ikke helt uvanlig2.
Nerve Klinikk
Isjiasnerven
Les mer
Svakhet for knefleksjon og bevegelser distalt for kne (tibialis og peroneusinnerverte muskler). Sensorisk utfall posteriort på legg og fot. Svak achillesrefleks
N peroneus
Les mer
Svakhet for fotekstensjon og eversjon, og tå ekstensjon
N tibialis Svakhet for fot plantarfleksjon
N femoralis
Les mer
Svakhet for kneekstensjon og hoftefleksjon (ved bruk av psoas). Svak patellarefleks. Sensoriske utfall foran på lår og medialt på legg.

Behandling av lumbalt skiveprolaps

 

Tips3

  • Prolaps er den vanligste årsaken til isjias, men ses også ofte på MR/CT hos asymptomatiske personer
  • De fleste (87%) med prolaps blir mye bedre ila 3 mnd uten operasjon
  • MR eller CT er indisert hos pasienter med vedvarende isjias i 4-6 uker og hos de man vurderer kirurgi
  • Orale medisiner og veiledet trening gir lett smertelindring.

Kirurgisk behandling4

Pasienter som oppfyller alle følgende fire kriterier skal henvises til kirurgi:

  1. Sterke rotsmerter. For prolaps L4-L5 eller L5-S1 smerte nedenfor knenivå
  2. Positiv Lasegue/krysset Lasegue med eller uten nevrologiske utfall
  3. Akutte smerter og pasienten lar seg ikke mobilisere på tross av adekvat behandling, eller kroniske smerter hos mobilisert pasient uten bedring etter 6 uker
  4. Radiologi-funn som stemmer med radikulopatien.

    Øyeblikkelig hjelp: (i løpet av 24 timer, men så fort som mulig5)

    • Manifest komplett eller inkomplett cauda equina syndrom med sfinkteraffeksjon og ridebukseutfall6,7,1
    • Paralyse/alvorlig parese med meget hurtig utvikling.

    Haster: (i løpet av noen døgn)
    Isjias med nyoppstått (1 - flere døgn):

    • Alvorlig parese med kraft grad 3 eller mindre
    • Invalidiserende terapiresistent eller opiat-krevende isjialgi

    Elektivt:
    Vedvarende isjias i minst 6 uker eller kronisk residiverende isjias med:

    • Påvist større prolaps på rett nivå og side
    • Mindre prolaps som klart affiserer aktuell nerverot
    • Spinalstenose i aktuelt nivå, eller recesstenose med eller uten spondylolistese, uten alvorlige motoriske eller autonome utfall.

 Transforaminal epidural steroid injeksjon 

er et alternativ til kirurgi8

Konservativ behandling

Medikamenter: Kombinasjon av NSAID og nevroleptika9. Ved behov kan opioider gis i tillegg. Steroider gir ikke smerte lindring10.

Sengeleie: Ved sterke smerter, samt større prolaps før akutt kirurgi.

Fysioterapi: Moderat smerte henvises dag 1. Relativ kontraindikasjon er større prolaps og høygradig spondylolistese

For algoritme om håndtering av kroniske ryggsmerter se to artikler i Pain physician11,12.

Prognose

Radikulopatisk isjias med prolaps: 37% friske etter 3,5 år med eller uten kirurgi13,14,15.

Kirurgi har følgende effekt sammenlignet med konservativ behandling: Dobbelt så rask bedring, spesielt god effekt på radikulopati, det tar opp til 4 år for pasienter behandlet konservativt å oppnå samme resultater13,14,15.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. Valen B, Rolfsen LC. Cauda equina-syndromet. Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123: 643-4. Tidsskrift for Den norske legeforening
  2. Hoeritzauer I, Pronin S, Carson A, Statham P, Demetriades AK, Stone J. The clinical features and outcome of scan-negative and scan-positive cases in suspected cauda equina syndrome: a retrospective study of 276 patients. J Neurol. 2018 Oct 8. PMID: 30298195 PubMed
  3. CLINICAL PRACTICE. Herniated Lumbar Intervertebral Disk. Deyo RA, Mirza SK. N Engl J Med. 2016 May 5;374(18):1763-72. . pmid:27144851 PubMed
  4. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom B, Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyo RA. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006; 296: 2451-9. PMID:17119141 PubMed
  5. Chau AM, Xu LL, Pelzer NR, Gragnaniello C. Timing of surgical intervention in cauda equina syndrome: a systematic critical review. World Neurosurg 2014; 81: 640-50. pmid:24240024 PubMed
  6. Lavy C, James A, Wilson-MacDonald J, Fairbank J. Cauda equina syndrome. BMJ 2009; 338: b936. BMJ (DOI)
  7. Fraser S, Roberts L, Murphy E. Cauda equina syndrome: a literature review of its definition and clinical presentation. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 1964-8.
  8. Kennedy DJ1, Zheng PZ2, Smuck M2, McCormick ZL3, Huynh L2, Schneider BJ4.. A minimum of 5-year follow-up after lumbar transforaminal epidural steroid injections in patients with lumbar radicular pain due to intervertebral disc herniation. Spine J. 2017. pmid:28962912 PubMed
  9. Skouen JS. Isjias – kompresjon og inflammasjon av nerveroten?. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 316-8. Tidsskrift for Den norske legeforening
  10. Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, Pressman A, Ackerson L, Hamilton L, Smith W, Carver R, Maratukulam A, Won LA, Carragee E, Avins AL.. Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial.. JAMA. 2015; May 19;313(19):1915-23: 1915-23. pmid:25988461 PubMed
  11. Manchikanti L, Boswell MV, Datta S, Fellows B, Abdi S, Singh V, Benyamin RM, Falco FJ, Helm S, Hayek SM, Smith HS. Comprehensive review of therapeutic interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician 2009; 12: 123-98. PMID:19668281 PubMed
  12. Manchikanti L, Helm S, Singh V, Benyamin RM, Datta S, Hayek SM, Fellows B, Boswell MV. An algorithmic approach for clinical management of chronic spinal pain. Pain Physician 2009; 12: 225-64. PMID:19668283 PubMed
  13. Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, Deyo RA, Singer DE. Surgical & nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: Five year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine 2001; 26: 1179-87.
  14. Nykvist F, Hurme M, Alaranta H, Einola S. A prospective 5-year follow-up study of 276 patients hospitalized because of suspected lumbar disc herniation". Int. Disabil. Studies 1989; 11: 61-7. PMID:2630552 PubMed
  15. Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RT, Koes BW; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 1355-8. PMID:18502912 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Fredrik Romi, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.