Guillain-Barrè Syndrom

Se oversiktsartikler fra 20161 og 20122.

Definisjon

Akutt immunmediert polynevropati som utvikles i løpet av dager til 4 uker og har et monofasisk forløp. Omtrent 2/3 har forutgående luftveis- eller gastrointestinal infeksjon (oftest CMV, EBV, M.pneumoniae, C.jejuni, eller Zikavirus3)

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn og klassifisering

Guillain-Barrè Syndrom (GBS) klassifiseres etter symptomtyper (sensorimotorisk, bare motorisk, bare sensorisk eller bare autonome), nevrografifunn (demyeliniserende/aksonal) og utbredelse/lokalisering av symptomer i forskjellige typer. Utbredelsen kan være klassisk (symmetrisk i alle 4 ekstremiteter) eller mer fokal (feks bilateral facialisparese, paraparese4-5):

  • AIDP (vanligst) - Akutt Inflammatorisk Demyeliniserende Polyradikulonevropati.
    Starter ofte med smerter og distale pareser. Etter noen timer eller dager tilkommer typisk økende symmetriske pareser i ekstremitetene, først i underekstremiteter. Noen får initialt, eller etterhvert, pareser i overekstremiteter, hjernenerveinnervert muskulatur, nakke, trunkus og respirasjonsmuskler. Hypo- eller arefleksi. Sensibiliteten er redusert distalt i ekstremitetene, men ofte dominerer de motoriske funnene. Autonome symptomer/funn er vanlig. Nevrografi viser demyeliniserende patologi.
  • AMAN - Akutt Motorisk Aksonal Nevropati.
    Progredierer raskere enn demyelinisrende GBS, har tidligere peak, refleksene er ofte bevarte eller livlige og autonom dysfunksjon er sjelden.Hemiparetiske former beskrevet6. Nevrografi viser aksonal patologi. Ofte assosiert med gjennomgått C.Jejuni7infeksjon og IgG antistoffer mot gangliosider (Gm1, GalNac-GD1a, GA1, LM1)8.
  • AMDN - Akutt Motorisk Demyeliniserende Nevropati. Bare motoriske symptomer. Nevrografi viser demyelinisering
  • AMSAN - Akutt Motorisk-Sensorisk Aksonal Nevropati.
  • ASAN - Akutt Sensorisk Aksonal Nevropati
    Bare sensoriske symptomer, sensorisk ataksi9, arefleksi.
  • Miller-Fisher syndrom
    Oftalmoplegi, ataksi, arefleksi, ptose. Inkomplette former finnes. Ataktisk hypersomnolens? Se illustrerende kasuistikk med dominerende ataksi10. Ofte (50%) overlapp med konvesnjonell GBS, faryngeal-cervical-brakial variant, eller Bickerstaff11. CANOMAD er en variant med M-komponenet og gangliosidantistoffer (GD1b)
  • Bickerstaff's hjernestamme encefalitt
    Samme som Miller-Fisher syndrom, men i tillegg endret bevissthet og/eller langbanefenomener (hyperrefleksi).
  • Faryngeal-cervical-brakial variant
    Akutt parese og hypo/arefleksi i armer, orofaryngeal svakhet med dysfagi. Denne varianten kan også overlappe med Miller-Fisher syndrom. Aksonal patologi12.
  • Akutt bulbærparese uten ataksi eller pareser i annen muskulatur13.
  • Akutt pandysautonomi
    Diare, oppkast, svimmelhet, magesmerter, ileus, ortostatisk hypotensjon, urinretensjon, toniske pupiller, svingende hjerterytme, og nedsatt svetting, spytt- og tåresekresjon.
  • Bilateral facialisparese er en subtype med raskt progredierende bilateral facialisparese uten andre hjernenerveutfall, ataksi eller ekstremitetspareser men ofte med distale parestesier. Se oversiktsartikkel14

Funksjonsskår15

Grad:

- 0: Frisk
- 1: Minimale symptomer og istand til å løpe
- 2: Kan gå 10 m uten støtte men ikke løpe
- 3: Kan gå 10m med støtte
- 4: Bundet til seng eller stol
- 5: Krever respirasjonsstøtte

Differensialdiagnoser

Tilstander som likner (mimics) GBS og MFS kan grovt deles inn i de som presenterer seg med symmetrisk ekstremitets svakhet og de som presenterer seg med hjernestammetegn. MFS og pharyngeal-cervical-brakial variant av GBS blir ofte feiltolket som hjernestammeslag, botulisme, eller myasthenia gravis, mens Bickerstaff's encephalitt ofte diagnostiseres som Wernicke's encefalopati. Andre differensialdiagnoser er myelopati, myopati, NMO, porfyri, borreliose, HIV, paraneoplasi, vaskulitt, toksisk nevropati, critical illness nevropati, elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi), meningeal carcinomatose, lymfom.

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver akutt: Hematologi, Na , K, CK, ALAT, kreatinin, TSH, fT4, immunglobuliner.
    Vanligvis er generelle blodprøver normale, men kan være assosiert med hyponatremi16.
  • evt dyrkning av avføring ved mistanke om C. jejuni infeksjon.
  • CSF: Ta rutineprøver (protein, celler, isoelektrisk fokusering, borrelia antistoffer).
    Typiske funn er forhøyet totalprotein (kan være normalt første uken), normalt eller lett øket celletall (10% har opptil 50 celler). Høyere celletall utelukker ikke diagnosen, men tilsier nøye utredning mtp infeksjon. Normalt spinalprotein utelukker ikke diagnosen.
  • Nevografi/EMG: Gjøres på dagtid. Ofte nødvendig med gjentatte målinger for å få frem typisk patologi17.
    Kan være normal de første dagene, evt bare vise forlengede F-responser, pga patologi begrenset til proximale nervesegmenter18. Senere i forløpet sees forlengede distale latenser og reduserte nerveledningshastigheter (demyeliniserende skade - AIDP) og/eller lave amplityder (aksonal GBS). Se ENG kriterier
  • MR medulla/hjernestamme ved atypisk klinikk. MR av nerverøtter kan vise hevelse og kontrastopplading i spinale nerverøtter og nerver og være avklarende i tidlig fase hvis nevrografi viser sparsom patologi19.
  • Ultralyd av nerver/røtter19
  • Antistoffer mot gangliosider/glycolipider8
    • GM1 IgG antistoff: Ofte tilstede ved akutt motorisk aksonal nevropati (AMAN) (i tillegg til antistoffer mot GalNac-GD1a, GA1, LM1)
    • GQ1b antistoff: Tilstede hos ca 90% av pasientene med Miller-Fisher syndrom, og 65% med Bickerstaff's encefalitt. Kan også sees ved faryngeal-cervical-brakial variant, evt sammen med GT1a antistoff.
    • GD1b antistoff: Kan være tilstede ved MFS, ataktisk GBS, og akutt sensorisk ataktisk nevropati9.
    • GT1A antistoff: Kan være tilstede ved faryngeal-cervical-brakial variant20, akutt bulbærparese13, og bilateral facialisparese

Behandling

Overvåkning

Respirasjon

Vurder behov for respirator fortløpende (følges klinisk med SaO2 og vitalkapasitet (VK)). Absolutt indikasjon for respirator er VK <1 liter.
Kliniske tester: Pasienten klarer ikke å telle til 10 på et utpust (tilsvarer VK <1 liter).
Pasienter med alvorlige proksimale pareser i overekstremiteter, trunkus og bulbært er mest utsatt for respirasjonssvikt.

Sirkulasjon

Kontinuerlig EKG overvåkning hos alle med brady-tachycardi, svingende BT, og/eller alvorlige pareser

  • Sinustachycardi: Vanlig, ikke farlig hos hjertefriske (men vær oppmerksom på om det skyldes respirasjonssvikt, infeksjon eller lungeemboli)
  • Bradycardi: Kan føre til plutselig stans. Kan utløses f.eks. i tilknytning til trakeal suging.
  • Komplett blokk eller sinusarrest: Temporær pacemaker.
  • Labilt blodtrykk: Kan behandles med små doser betablokkere (hypertensjon) eller væske og lav hodeende (hypotensjon)

Funksjon

Print ut skjema, fyll ut minst daglig og legg i journal

Annet

Tromboseprofylakse (klexane/fragmin) - lite evidens, noen har vist blødningskomplikasjoner særlig ved høye doser og tracheostomi21, urin (retensjon, resturin), avføring (laksantia), svelg (sonde), smertestillende, decubitusprofylakse, psykisk støtte, fysioterapi, rehabilitering, infomasjon om at sykdommen er forbigående og har vanligvis god prognose.

Immunmodulerened behandling: Intravenøs immungbulin (IVIG) eller plasmautskiftning (PE)

  • IVIG og PE er like effektive22, men IVIG er oftest førstevalg av praktiske hensyn.
  • Steroider har ikke vist effekt23.
  • Behandlingen bør startes så snart som mulig hos pasienter med gangvansker eller progressive symptomer15(lav evidens).
  • For praktisk gjennomføring av behandlingen se her (IVIG, PE). 

Hvor lenge etter debut er behandlingen effektiv?

Hos de fleste med GBS progredierer symptomen over maks 4 uker, men unntak finnes.  Det er lite kunnskap om effekt av behandling hos pasienter som presenterer seg 4 uker eller senere etter debut. Hvis det fortsatt er progresjon anbefales å gi IVIG mtp suabkutt GBS, eller steroider mtp subakutt debuterende CIDP15

Når pasienten ikke responderer på behandlingen24

  • Sikre at diagnosen er riktig
  • Behandlingseffekten kan komme sent. Ca 40-50% viser ingen bedring eller er verre etter 4 uker
  • Det er ikke evidens for at gjentatt behandlingen med IVIG eller PE har effekt15
    • Det pågår en RCT på effekt av gjentatt IVIG ved mangelfull effekt av første kur
  • PE etter IVIG bør trolig unngåes25
  • Behandligsrelaterte fluktuasjoner (forverring etter initial bedring) bør trolig behandles med gjentatt IVIG eller gjentatt PE (lite evidens)
  • Steroider (SoluMedrol) i tillegg til IVIG har mulig effekt på kort sikt (lav evidens), men ikke på lang sikt15.
  • Vurder CIDP hvis pasietnen har 3 eller flere tilbakefall eller progredierer 8 uker etter debut15  

Prognose

Etter 12 mnd har ca 60% kommet seg helt, ca 15% har alvorlige motoriske utfall og resten lettere motoriske/sensoriske utfall og smerter. Noen pasienter har også fatigue i rekonvalesensfasen. Mortalitet er rapportert til ca 4%, men er sannsynligvis lavere med god intensiv overvåkning.

Faktorer med negativ prognostisk betydninger er høy alder, diare før debut (oftest assosiert med AMAN/AMSAN), alvorlige pareser i forløpet, kort tid fra debut til innleggelse, mekanisk ventilasjon, og aksonal affeksjon26.

Ca 5 -10% av AIDP kan få tilbakefall innen 2 mnd. Dette behandles da som angitt over. Ca 2% av AIDP kan være akutt start på CIDP.

Pasientinformasjon

Om Guillain-Barrè Syndrom/AIDP

Kilder

Referanser

  1. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA.. Guillain-Barré syndrome.. Lancet. 2016 Aug 13;388(10045):717-27 . pmid:26948435PubMed
  2. Yuki N, Hartung HP..Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 2012; 366(24): 2294-304. doi:10.1056/NEJMra1114525 DOI
  3. Uncini A, Shahrizaila N, Kuwabara S. Zika virus infection and Guillain-Barré syndrome: a review focused on clinical and electrophysiological subtypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Oct 31 . pmid:27799296PubMed
  4. Wakerley BR, Uncini A, Yuki N; GBS Classification Group; GBS Classification Group. Guillain-Barré and Miller Fisher syndromes--new diagnostic classification. Nat Rev Neurol 2014 ; 10: 537-44. pmid:25072194 PubMed
  5. van den Berg B, Fokke C, Drenthen J, van Doorn PA, Jacobs BC. Paraparetic Guillain-Barré syndrome. Neurology 2014; 82: 1984-9.. pmid:24808021 PubMed
  6. Kim JE, Yuki N. Hemiparetic Guillain-Barré syndrome. J Neurol Sci. 2016 Feb 15;361:131-2 . pmid:26810530PubMed
  7. Kuwabara S, Yuki N. Axonal Guillain-Barré syndrome: concepts and controversies. Lancet Neurol 2013; 12: 1180-8. pmid:24229616 PubMed
  8. Shahrizaila N1, Kokubun N1, Sawai S1, Umapathi T1, Chan YC1, Kuwabara S1, Hirata K1, Yuki N2.. Antibodies to single glycolipids and glycolipid complexes in Guillain-Barré syndrome subtypes. Neurology. 2014; Jul 8;83(2):118-24: 118-24. pmid: 24920848 PubMed
  9. Yuki N, Uncini A. Acute and chronic ataxic neuropathies with disialosyl antibodies: a continuous clinical spectrum and a common pathophysiological mechanism. Muscle Nerve 2014; 49: 629-35. pmid:24477718 PubMed
  10. Wakerley BR, Wilder-Smith EP, Yuki N. Stumbling towards a diagnosis. Pract Neurol 2015; 15: 236-9. pmid:25918431 PubMed
  11. Sekiguchi Y, Mori M, Misawa S, Sawai S, Yuki N, Beppu M, Kuwabara S. How often and when Fisher syndrome is overlapped by Guillain-Barré syndrome or Bickerstaff brainstem encephalitis?. Eur J Neurol. 2016 Jun;23(6):1058-63 . pmid:26969889PubMed
  12. Wakerley BR, Yuki N. Pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 339-44. pmid:23804237 PubMed
  13. Kim JK, Kim BJ, Shin HY, Shin KJ, Nam TS, Oh J, Suh BC, Yoon BA, Park HT, Huh SY, Oh SI, Bae JS. Acute bulbar palsy as a variant of Guillain-Barré syndrome.. Neurology 2016; Feb 23;86(8):: 742-7. pmid: 26718574 PubMed
  14. Wakerley BR, Yuki N.. Isolated facial diplegia in Guillain-Barré syndrome: Bifacial weakness with paresthesias.. Muscle Nerve 2015; Dec;52(6):: 927-32. pmid:26315943 PubMed
  15. Verboon C, van Doorn PA, Jacobs BC.. Treatment dilemmas in Guillain-Barré syndrome.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017. pmid: 27837102PubMed
  16. Hiew FL1, Winer JB1, Rajabally YA1.. Hyponatraemia in Guillain-Barré syndrome revisited.. Acta Neurol Scand. 2015. pmid:26184092 PubMed
  17. Rajabally YA1, Hiew FL2, Winer JB2.. Influence of timing on electrodiagnosis of Guillain-Barré syndrome in the first six weeks: A retrospective study.. J Neurol Sci. 2015; Oct 15;357(1-2):143-5: 143-5. pmid:26194045 PubMed
  18. Berciano J, Sedano MJ, Pelayo-Negro AL, García A, Orizaola P, Gallardo E, Lafarga M, Berciano MT, Jacobs BC.. Proximal nerve lesions in early Guillain-Barré syndrome: implications for pathogenesis and disease classification.. J Neurol. 2017. pmid:27314967PubMed
  19. Berciano J, Gallardo E, Orizaola P, Marco de Lucas E, García A, Pelayo-Negro AL, Sedano MJ.. Early axonal Guillain-Barré syndrome with normal peripheral conduction: imaging evidence for changes in proximal nerve segments.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pmid:25972276PubMed
  20. Garg N1, Yuki N1, Park SB1, Barnett MH1, Kiernan MC1.. Acute bulbar, neck and limb weakness with monospecific anti-GT1a antibody: A rare localized subtype of Guillain-Barré sydnrome. Muscle Nerve. 2016; Jan;53(1):: 143-6.. pmid:26452439 PubMed
  21. Lilleker JB, Lim EA, Jones M, Richardson AM. Prophylactic anticoagulation in Guillain-Barré syndrome: too much of a good thing? . J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):795-7 . pmid:26187723PubMed
  22. Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014. pmid:25238327 PubMed
  23. Hughes RA, Brassington R, Gunn AA, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 24;10:CD001446 . pmid:27775812PubMed
  24. Winer JB. When the Guillain-Barre patient fails to respond to treatment. Pract Neurol 2009; 9: 227-30. PMID: 19608773PubMed
  25. Oczko-Walker M, Manousakis G, Wang S, Malter JS, Waclawik AJ. Plasma exchange after initial intravenous immunoglobulin treatment in Guillain-Barré syndrome: critical reassessment of effectiveness and cost-efficiency. J Clin Neuromuscul Dis. 2010 Dec;12(2):55-61 . pmid:21386771PubMed
  26. Rajabally YA, Uncini A.. Outcome and its predictors in Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry ; 83(7): 711-8. pmid:22566597 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Christian Vedeler, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.