Diabetisk nevropati

Se oversiktsartikkel fra 20121, og 20152

Kort om

Diabetes er den vanligste årsaken til polynevropati i vestlige land og nevropati er den vanligste komplikasjonen til diabetes. Polynevropati rammer opptil 50% av pasienter med diabetes mellitus type 1 og 2. Årsaken er sannsynligvis en kombinasjon av metabolske, vaskulære, og immunologiske forhold. Diabetes kan gi forskjellige typer nevropati. Den vanligste er distal symmetrisk polynevropati. Andre mønstre er tynn-fiber nevropati, radikuloplexopati, og autonom nevropati.

Diagnosen

Diagnosen baseres på klinikk forenlig med polynevropati hos pasient med kjent eller nylig påvist diabetes mellitus. Se diagnostiske kriterier for diabetes mellitus. Diabetes type 2 kan være subklinisk i lang tid og debutere med polynevropati. Polynevropati diagnosen kan bekreftes med nevrografi, men dette er ikke nødvendig hos pasienter med kjent langvarig diabetes og distal symmetrisk polynevropatitype (se under). Blodprøvescreening mtp andre årsaker til polynevropati bør gjøres hos alle (se under). Fastende blodglukose er i noen tilfeller bare lett forhøyet, og hos noen er det normalt, men forhøyet etter peroral glukosebelastning (redusert glukosetoleranse). Ca 50% som presenterer seg med smertefull nevropati i føttene har redusert glukosetoleranse (og normal fastende glukose).

Klinikk ved forskjellige typer diabetisk nevropati

  • Distal symmetrisk polynevropati (DSP): Vanligste type. Symptomene består av nummenhet, parestesier, og ofte smerter distalt symmetrisk i føttene, evt hender i sen fase (lengedavhengig). Ca 20% har intense smerter. Pareser (distalt symmetrisk) forekommer i sen fase, men er sjeldent alvorlige. Svært langsom progresjon.
  • Autonom nevropati: Kan forekomme alene eller sammen med DSP. Vanlige symptomer er svimmelhet ved oppreist stilling (ortostatisk hypotensjon), redusert fysisk yteevne, gastrointestinale plager, endret svette, impotens. 65% har R-R intervallforstyrrelser og mortaliteten er økt pga "stille" hjerteiskemi.
  • Radikuloplexus nevropatier (kalles også diabetisk amyotrofi): Rammer ofte eldre med type 2 diabetes. Debuterer med smerter i lår/hofte eller arm/skulder3 etterfulgt av pareser og sensibilitetstap, kan i noen tilfeller ramme begge sider. Tilstanden er monofasisk og bedrer seg ila 6-12 mnd. Årsaken er muligens en autoimmun vaskulitt med iskemi.
  • Andre fokale og multifokale nevropatier: Vanlig både ved type 1 og 2 diabetes. Øyemuskelparese (abducens, okulomotorius), facialis, medianus, peroneus, phrenicus, trunkale. Subakutte og reversible.
  • Blandede former.
  • Behandlingsindusert nevropati4-6: svært smertefull polynevropati evt med autonome symptomer som skyldes for rask korreksjon av blodsukker (pga insulin, orale midler eller diettrestriksjon). Kan forekomme både ved type1 og 2 diabetes. Reversibel - de fleste blir bra innen et år. Har ofte generalisert smerte.
  • CIDP kan være assosiert med diabetes, arter seg som "vanlig " CIDP.

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver: f-glukose (evt glukosebelastning), HbA1c, leukocytter, trombocytter, CRP, kreatinin, ALAT, GT, vit B12, TSH, s-elektroforese.
  • Nevrografi/EMG: Nevrografi kan vise aksonal patologi, men ofte også betydelig nedsatte ledningshastigheter. Ved isolert tynnfibernevropati er nevrografi normal. EMG kan gjøres for å vurdere grad av skade på motoriske nerver. EMG er spesielt aktuelt ved asymmetriske symptomer og mistanke om radikuloplexus nevropati.
  • Ortostatisk BT måling og andre autonome tester ved mistanke om autonom nevropati.
  • Spinalpunksjon: bare aktuelt i differensialdiagnostisk hensikt ved pleksus affeksjon eller atypisk klinikk. Ofte høyt spinalprotein ved diabetisk radikuloplexus nevropati.
  • MR nevrografi (fra spinalt til ankelnivå, proton-spin-density): viser mikrostrukturelle forandringer særlig i lår, og kan være en nyttig biomarkør i tidlig fase7.
  • Confokal cornea mikroskopi kan brukes til å identifisere tynnfibernevropati ved diabetes8

Behandling

  • Informere feks om mekanismene bak kronisk distal symmetrisk polynevropati, at det er liten fare for progresjon og pareser hvis blodsukkeret holdes under kontroll, at symptomene ikke skyldes truet sirkulasjon og at det er gunstig å bevege seg selv om symptomene blir mer uttalte ved aktivitet.
  • Optimalisering av blodsukker kontroll kan lindre plager og hindre eller forsinke utvikling av nevropati ved diabetes type 1 (har spesielt god effekt på autonome symptomer), og forsinke progresjon av nevropati hos noen ved type 29.
  • Smertelindring. Klasse I eller II studier viser at pregabalin, duloxetin, amitriptylin, gabapentin, og opioider har effekt på diabetisk nevropatisk smerte. Sannsynligvis har også karbamazepin effekt. Se eget kapittel om nevropatisk smerte for dosering og framgangsmåte.
  • Autonome symptomer: Ortostastisk hypotensjon kan lindres ved bla flg (se oversiktsartikkel10):
    • Langsom endring av posisjon fra sittende til stående
    • Hevet hodeende om natten
    • Elastiske strømper
    • Økt saltinnhold i maten
    • Mineralkortikoid; fludrocortison (Florinef® (H02A A02))
    • Andre råd: Krysse bena. Cholinesterasehemmere kan muligens hjelpe. Unngå store måltider. Evt sep antihypertensiva.
  • Korrigere livsstilsfaktorer: Ved diabetes type 2 som ofte er assosiert med metabolsk syndrom er det viktig å fokusere på overvekt, lipidprofil, hypertensjon, fysisk aktivitet.
  • Fysioterapi og trening hvis pareser
  • Omega 3 tilskudd har vist økt korneal nervefiber lengde hos pasienter med DM 1 og polynevropati (klasse IV evidens)11.
  • Forebygge fotsår: Økt fare for fotsår og amputasjon, viktig å kontrollere hud på føttene regelmessig
  • Radikuloplexus nevropatier: mekanismen antates å være immunologisk, men det er ingen evidens for effekt av immunologisk behandling12. Les evt mer om plexus lumbosakralis nevritt.
  • CIDP: behandles som CIDP uten diabetes. Link til kapittel om CIDP

Prognose

Diabetisk distal symmetrisk polynevropati er kronisk og irreversibel.

Pasientinformasjon

Om polynevropati

Om diabetisk nevropati

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol. 2012; 11: 521-34.
  2. Izenberg A1, Perkins BA2, Bril V3.. Diabetic Neuropathies.. Semin Neurol. 2015 ; Aug;35(4): 424-30. pmid:26502765 PubMed
  3. Massie R, Mauermann ML, Staff NP, Amrami KK, Mandrekar JN, Dyck PJ, Klein CJ, Dyck PJ. Diabetic cervical radiculoplexus neuropathy: a distinct syndrome expanding the spectrum of diabetic radiculoplexus neuropathies. Brain 2012; 135(Pt 10): 3074-88. PMID:23065793 PubMed
  4. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced diabetic neuropathy: a reversible painful autonomic neuropathy.. Ann Neurol 2010; 67: 534-41. pmid:20437589 PubMed
  5. Gibbons CH, Freeman R.. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes.. Brain 2015; Jan;138(Pt 1):: 43-52. pmid:25392197 PubMed
  6. Hwang YT1, Davies G1.. 'Insulin neuritis' to 'treatment-induced neuropathy of diabetes': new name, same mystery.. Pract Neurol. 2015. pmid:26392573 PubMed
  7. Pham M1, Oikonomou D2, Hornung B1, Weiler M3,4, Heiland S1,5, Bäumer P1, Kollmer J1, Nawroth PP2, Bendszus M1.. MR neurography detects diabetic neuropathy early and with proximal predominance. Ann Neurol. 2015. pmid:26381658 PubMed
  8. Alam U1,2, Jeziorska M2, Petropoulos IN2, Asghar O2, Fadavi H2, Ponirakis G3, Marshall A2, Tavakoli M2,4, Boulton AJM2, Efron N5, Malik RA2,3.. Diagnostic utility of corneal confocal microscopy and intra-epidermal nerve fibre density in diabetic neuropathy.. PLoS One. 2017. pmid:PMC5515394
  9. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Glucose control and diabetic neuropathy: lessons from recent large clinical trials. Curr Diab Rep 2014; 14: 528. pmid:25139473 PubMed
  10. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med. 2008 ; 358(6): 615-24. pmid:18256396 PubMed
  11. Lewis EJH, Perkins BA, Lovblom LE, Bazinet RP, Wolever TMS, Bril V. Effect of omega-3 supplementation on neuropathy in type 1 diabetes: A 12-month pilot trial. Neurology. 2017 May 17 . pmid:28515269 PubMed
  12. Chan YC, Lo YL, Chan ES.. Immunotherapy for diabetic amyotrophy.. Cochrane Database Syst Rev. 2017. pmid:28746752 PubMed
  13. Rajabally YA1,2, Stettner M3,4, Kieseier BC4, Hartung HP4, Malik RA5,6.. CIDP and other inflammatory neuropathies in diabetes - diagnosis and management. Nat Rev Neurol. 2017. pmid:28914883 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.