Nevrosarkoidose

Kort om

Se oversiktsartikkel 20151 og 20172
Sarkoidose er en  inflammatorisk/autoimmun multisystemisk sykdom med en prevalens på ca 10 per 100 000. Det patologiske kjennetegnet er "non-caseating" epiteloide granulomer (strukturerte masser av aktiverte makrofager og deres derivater). Sykdommen har en predileksjon for lunger (90%). Den kan også ramme nervesystemet (nevrosarkoidose) (5%), øyet (10-50%), lymfeknuter, hud, lever ledd og andre organer, og gi milde eller alvorlige sykdomsbilder. Sykdommen er vanligst hos kvinner og hos unge voksne men kan opptre i alle aldresgrupper. 
Nervesystemet er affisert hos 5–15%, og av disse debuterer 70% med nevrologiske symptomer3.

 Diagnostikk

Diagnosen bør mistenkes hos pasienter med kjent sarkoidose som utvikler nevrologiske symptomer, og ved nevroinflammatoriske sykdomsbilder der man ikke finner infeksiøs eller annen inflammatorisk/autoimmun årsak

Kliniske kjennetegn

Det er et stort spekter av symptomer og funn - sykdommen kalles ofte "den store imitator". Stor variasjon mht forløp og alvorlighet. Akutt eller snikende debut. Kan være monofasisk med spontan remisjon, attakkvis, eller kronisk progressiv med alvorlig ufall (ca 1/3). 

  • Hjernenerveaffeksjon pga kronisk basal meningitt er vanlig. Facialisparese, ofte bilateral, er vanligst. Andre hjernenervesymptomer er okulomotoriusparese, dysartri, dysfagi, redusert hørsel, tinnitus, nedsatt sensibilitet i ansiktet, nedsatt luktesans.
    • Optikusnevropati pga sarkoidose kan arte seg som en optikusnevritt eller gi mer langsomt progredierende optikusatrofi. Se oversiktsartikkel4
  • Uveitt særlig i fremre del av øyet er den vanligste øyemanifestasjonen
  • Aseptisk "serøs" meningitt med infiltrasjon av meningene er vanlig, kan opptre isolert eller sammen med affeksjon av hjerneparenkym (meningoencefalitt). Oftest mest dominerende i basis av hjernen. Gir hodepine, og i noen tilfeller hjernenerveaffeksjon, evt hydrocefalus pga obstruksjon av spinalvæske flow.
  • Økt intrakranielt trykk evt hydrocephalus
  • CNS affeksjon
    • kan billedmessig likne neoplasmer, MS plakk eller infarkt og gi:
      • kramper
      • hemisfære utfall
      • symptomer fra basaganglier, hjernestamme, cerebellum
      • myelopati: ofte progressiv med solitære eller multiple lesjoner56
  • Hypotalamus-hypofyseaffeksjon er vanlig. Kan gi diabetes insipidus, panhypopituitarisme, hyperprolaktinemi mm
  • Nevropsykiatriske symptomer
  • Perifere nevropatier: forskjellige typer - kronisk distal symmetrisk polynevropati, mononevropati, ren motorisk nevropati, asymmetriske typer, GBS liknende sykdomsbilder, CIDP liknende7
  • Konus eller cauda ekvina syndrom
  • Myopati

Supplerende undersøkelser3

  • MR caput: Parenkymale lesjoner er ofte uskarpt avgrensede. Typisk funn er lineær oppladning av fortykkede meninger med fokale nodulære oppladninger i parenkym. Det kan også være kontrastoppladning i hjernenerver, særlig optikus. MR kan i sjelden tilfeller være normal.
  • MR medulla: Fire faser; granulomatøs inflammasjon i leptomeninger, ødem, fokal eller diffus intramedullær lesjon, atrofi6
  • Spinalvæsken viser ofte inflammasjonstegn, særlig ved meningeal affeksjon: mononukleær pleocytose, 10 - 100 celler (hos 43%), høyt protein opptil flere gram/L (hos 52%), høy IgG index, oligoklonale bånd (hos 27%) .
    CSF angiotensin-converting enzym (ACE) er forhøyet hos noen, men har lav sensitivitet (24%)8. Spesifisitet og nytteverdi er omdiskutert. Noen mener den bør tolkes med forsiktighet fordi den også kan være forhøyet ved infeksjoner og tumores9.
  • PET-CT kan være nyttig ved usikre funn på MR eller til å identifisere egnet sted for biopsi10

Utredning mtp systemisk affeksjon

  • Blodprøver: s-calcium (lett forhøyet hos et mindretall), serum ACE (forhøyet hos 29%), SR (forhøyet hos 23%).
  • Rtg thoraks/CT thoraks: unormal hos ca 50 % (oftest forstørrede lymfeknuter i hilus, evt infiltrater eller fibrose i lungevev)
  • Øyeundersøkelse mtp affeksjon av uvea
  • PET-CT kan vise systemisk affeksjon og egnet sted for biopsi
  • Biopsi: av affiserte organer er diagnostisk gullstandard 
  • Prøver som sjelden brukes nå:
    • Kveims test: injeksjon av preparat fra sarkoid vev i huden - gir hevelse hvis positiv.
    • Gallium-67 scintigrafi: karakteristisk opptak i parotis hos ca 50%

Diagnostiske kriterier for nevrosarkoidose11

Diagnostikk av nevrosarkoidose er vanskelig. Baserer seg ofte på en kombinasjon av klinikk, MR funn, spinalvæske funn, og påvisning av systemisk sarkoidose (oftest lunge eller hudaffeksjon). Biopsi av nervevev gjøres sjelden, selv om det er gullstandard. De viktigste differensial diagnosene er kroniske infeksjoner, malign sykdom, og MS.

  • Sikker nevrosarkoidose:
    • typisk klinikk
    • positiv histologi fra nervesystemet
  • Sannsynlig nevrosarkoidose:
    • typisk klinikk
    • holdepunkter for CNS inflammasjon (høyt CSF protein og/eller høyt celletall, oligoklonale bånd, typiske MR funn)
    • holdepunkter for systemisk sarkoidose
      • positiv histologi, eller
      • minst to indirekte indikasjoner (CT/rtg thoraks, PET-CT, eller høyt serum angiotensin converting enzyme -ACE)

Behandling

Se oversiktsartikkel 201512 og 20172

Immunsuppresjon. Ingen kontrollerte studer.

 

Prognose

Forløpet kan være monofasisk med spontan remisjon, attakkvis, eller kronisk progressiv med alvorlig ufall (ca 1/3). En langtids-oppfølgingsstudie19 viste at blant pasienter som ble behandlet med steroider pluss et annet immunmodulerende middel ble ca 70% bedre, 15% uforandret og 15% verre. Høy alder, affeksjon av PNS, høy EDSS er assosiert med høyere dødelighet20.

Kilder

Medlink

Referanser

  1. Hebel R1, Dubaniewicz-Wybieralska M, Dubaniewicz A.. Overview of neurosarcoidosis: recent advances. J Neurol. 2015; Feb;262(2): 258-67. pmid: 25194844 PubMed
  2. Ibitoye RT1,2, Wilkins A3,4, Scolding NJ3,4.. Neurosarcoidosis: a clinical approach to diagnosis and management. J Neurol. 2017. pmid:27878437 PubMed
  3. Joseph FG, Scolding NJ. Neurosarcoidosis: a study of 30 new cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 297-304.
  4. Kidd DP1, Burton BJ1, Graham EM1, Plant GT1. Optic neuropathy associated with systemic sarcoidosis.. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016 Aug 2;3(5):e270. pmid:27536707 PubMed
  5. Durel CA1,2, Marignier R3, Maucort-Boulch D4,5,6, Iwaz J4,5,6, Berthoux E7, Ruivard M8, André M9, Le Guenno G8, Pérard L10, Dufour JF11, Turcu A12, Antoine JC13, Camdessanche JP13, Delboy T14, Sève P15,4.. Clinical features and prognostic factors of spinal cord sarcoidosis: a multicenter observational study of 20 BIOPSY-PROVEN patients.. J Neurol. 2016 May;263(5):981-90. . pmid:27007482 PubMed
  6. Sechi E, Addis A, Piredda R, Rassu AL, Mameli G, Senes C, Sechi G. Longitudinally Extensive Spinal Cord Lesions Disclosing Occult Systemic Sarcoidosis. JAMA Neurol. 2016 Mar 14. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.0013 . pmid:26974505 PubMed
  7. Singhal NS, Irodenko VS, Margeta M, Layzer RB. Sarcoid polyneuropathy masquerading as chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2015. pmid:25786655 PubMed
  8. Maxwell G, Reading P. Bell's that did not ring true. Pract Neurol. 2017 Apr;17(2):154-158. pmid:28131990 PubMed
  9. Khoury J, Wellik KE, Demaerschalk BM, Wingerchuk DM. Cerebrospinal fluid angiotensin-converting enzyme for diagnosis of central nervous system sarcoidosis.. Neurologist 2009; 15: 108-11. PMID: 19276791 PubMed
  10. Curr Opin Neurol. 2013; 26: 307-13. Neurosarcoidosis: diagnostic approaches and therapeutic strategies. Segal BM. PMID: 23571775 PubMed
  11. Zajicek JP. Neurosarcoidosis. Curr Opin Neurol 2000 ; Jun;13(3): 323-5. pmid:10871259 PubMed
  12. Hebel R, Dubaniewicz-Wybieralska M, Dubaniewicz A. Overview of neurosarcoidosis: recent advances. J Neurol. 2015 Feb;262(2):258-67 . pmid:25194844 PubMed
  13. Bitoun S1, Bouvry D1, Borie R1, Mahevas M1, Sacre K1, Haroche J1, Psimaras D1, Pottier C1, Mathian A1, Hie M1, Boutin DL1, Papo T1, Godeau B1, Valeyre D1, Nunes H1, Amoura Z1, Cohen Aubart F2. Treatment of neurosarcoidosis: A comparative study of methotrexate and mycophenolate mofetil.. Neurology. 2016. pmid:27856779 PubMed
  14. Santos E, Shaunak S, Renowden S, Scolding NJ. Treatment of refractory neurosarcoidosis with Infliximab. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 241-6.
  15. Lorentzen AO, Sveberg L, Midtvedt O, Kerty E, Heuser K. Overnight response to infliximab in neurosarcoidosis: a case report and review of infliximab treatment practice. Clin Neuropharmacol. 2014 ; Sep-Oct;37(5): 142-8. pmid:25229171 PubMed
  16. Gelfand JM, Bradshaw MJ, Stern BJ, Clifford DB, Wang Y, Cho TA, Koth LL, Hauser SL, Dierkhising J, Vu N, Sriram S, Moses H, Bagnato F, Kaufmann JA, Ammah DJ, Yohannes TH, Hamblin MJ, Venna N, Green AJ, Pawate S. Infliximab for the treatment of CNS sarcoidosis: A multi-institutional series. Neurology. 2017 Oct 13. pmid:29030454 PubMed
  17. Shenoy N, Tesfaye M, Brown J, Simmons N, Weiss D, Meholli M, Mabie P. Corticosteroid-resistant bulbar neurosarcoidosis responsive to intravenous immunoglobulin. Pract Neurol. 2015 Aug;15(4):289-92 . pmid:25935926 PubMed
  18. Bomprezzi R1, Pati S, Chansakul C, Vollmer T.. A case of neurosarcoidosis successfully treated with rituximab. Neurology. 2010; Aug 10;75(6):568-70.: :568-70. pmid:20697110 PubMed
  19. Scott TF, Yandora K, Valeri A, Chieffe C, Schramke C. Aggressive therapy for neurosarcoidosis: long-term follow-up of 48 treated patients. Arch Neurol 2007; 64: 691-6.
  20. Joubert B, Chapelon-Abric C, Biard L, Saadoun D, Demeret S, Dormont D, Resche-Rigon M, Cacoub P. Association of Prognostic Factors and Immunosuppressive Treatment With Long-term Outcomes in Neurosarcoidosis. JAMA Neurol. 2017 Oct 9 . pmid: 29052709 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrolgi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.