Nevrosarkoidose

Kort om

Se oversiktsartikler123
Sarkoidose er en  inflammatorisk/autoimmun multisystemisk sykdom med en prevalens på ca 10 per 100 000. Det patologiske kjennetegnet er "non-caseating" epiteloide granulomer. Sykdommen har en predileksjon for lunger (90%). Den kan også ramme nervesystemet (nevrosarkoidose) (5%), øyet (10-50%), lymfeknuter, hud, lever, ledd og andre organer. Sykdommen er vanligst hos kvinner og hos unge voksne, men kan opptre i alle aldresgrupper. 
Nervesystemet er affisert hos 5–15%, og av disse debuterer 70% med nevrologiske symptomer4 . 

Diagnostikk

Diagnosen bør mistenkes hos pasienter med kjent sarkoidose som utvikler nevrologiske symptomer, og ved nevroinflammatoriske sykdomsbilder der man ikke finner infeksiøs, neoplastisk eller annen inflammatorisk/autoimmun årsak. 
Diagnostikken er vanskelig. Den baserer seg ofte på en kombinasjon av klinikk, MR funn, spinalvæske funn, og påvisning av systemisk sarkoidose (oftest lunge eller hudaffeksjon). Men hos 10-29% med nevrosarkoidose finner man ikke manifestasjoner i andre organer (isolert nevrosarkoidose). Biopsi av nervevev gjøres sjelden, selv om det er gullstandard. De viktigste differensial diagnosene er kroniske infeksjoner og malign sykdom. Man skal huske at selv ved patologisk påviste granulomer kan det ligge neoplastisk eller infeksiøs sykdom tilgrunn1.

Kliniske kjennetegn

Det er et stort spekter av symptomer og funn - sykdommen kalles ofte "den store imitator". Stor variasjon mht forløp og alvorlighet. Akutt eller snikende debut. Kan være monofasisk med spontan remisjon, attakkvis, eller kronisk progressiv med alvorlig ufall (ca 1/3). 

    • Hjernenerve utfall pga kronisk basal meningitt er vanlig.
      • Facialisparese, ofte bilateral, er vanligst. 
      • Optikusnevropati pga sarkoidose kan arte seg som en "vanlig" optikusnevritt eller gi mer langsomt progredierende optikusatrofi. Se oversiktsartikkel5
      • Andre: okulomotoriusparese, dysartri, dysfagi, redusert hørsel, tinnitus, nedsatt sensibilitet i ansiktet, nedsatt luktesans.
    • Aseptisk "serøs" meningitt med infiltrasjon av meningene er vanlig, kan opptre isolert eller sammen med affeksjon av hjerneparenkym (meningoencefalitt). Oftest mest dominerende i basis av hjernen. Gir hodepine, og i noen tilfeller hjernenerveaffeksjon, evt hydrocefalus pga obstruksjon av spinalvæske flow.
    • Økt intrakranielt trykk evt hydrocephalus

Cerebrale eller cerebellare utfall

    pga CNS parenkym affeksjon
    • kramper, hemisfæreutfall, symptomer fra basalganglier, cerebellum, eller hjernestamme
  • Myelopati: ofte progressiv med solitære eller multiple lesjoner6-7
  • Hypotalamus-hypofyseaffeksjon er vanlig. Kan gi diabetes insipidus, panhypopituitarisme, hyperprolaktinemi mm
  • Nevropsykiatriske symptomer
  • Perifere nevropatier: forskjellige typer - kronisk distal symmetrisk polynevropati, mononevropati, ren motorisk nevropati, asymmetrisk nevropati, GBS liknende nevropati, CIDP liknende nevropati8
  • Konus eller cauda ekvina syndrom
  • Myopati
  • Uveitt er den vanligste øyeaffeksjonen

Supplerende undersøkelser4

  • MR caput: Parenkymale lesjoner er ofte uskarpt avgrensede. Kan likne neoplasmer, MS plakk eller infarkt Typisk funn er lineær oppladning av fortykkede meninger med fokale nodulære oppladninger i parenkym. Det kan også være kontrastoppladning i hjernenerver, særlig optikus. MR kan i sjelden tilfeller være normal.
  • MR medulla: Fire faser; granulomatøs inflammasjon i leptomeninger, ødem, fokal eller diffus intramedullær lesjon, atrofi7
  • Spinalvæsken viser ofte inflammasjonstegn, særlig ved meningeal affeksjon: mononukleær pleocytose, 10 - 100 celler (hos 43%), høyt protein opptil flere gram/L (hos 52%), høy IgG index, oligoklonale bånd (hos 27%) . CSF angiotensin-converting enzym (ACE) er forhøyet hos noen, men har for lav sensitivitet (24%)9 og spesifisitet (kan være forhøyet ved infeksjoner og tumores10) til å ha diagnostisk nytteverdi .
  • PET-CT kan være nyttig ved usikre funn på MR eller til å identifisere egnet sted for biopsi11

Utredning mtp systemisk affeksjon

  • Blodprøver: s-calcium (lett forhøyet hos et mindretall), serum ACE (forhøyet hos 29%), SR (forhøyet hos 23%).
  • Rtg thoraks/CT thoraks: unormal hos opptil 90 % (oftest forstørrede lymfeknuter i hilus, evt infiltrater eller fibrose i lungevev). Rekvirer biopsi.
  • Øyeundersøkelse mtp affeksjon av uvea
  • PET-CT kan vise systemisk affeksjon og egnet sted for biopsi
  • Biopsi: av affiserte organer er diagnostisk gullstandard 

Differensialdiagnoser

- Infeksjoner (tbc, virale, mycoplasma, sopp, borrelia mm)
- neoplasmer
- MS eller andre inflammatosike sykdommer

Forslag til diagnostiske kriterier (2018)1

  • Mulig
    1. Klinikk og supplerende utredning (MR, CSF og/eller nevrografi) passer med nevrosarkoidose, og grundig utredning mtp andre årsaker til inflammasjon i nervesystemet er negativ. 
    2. Ingen patologisk bekreftelse av granulomatøs sykdom.
  • Sannsynlig
    1. Klinikk og supplerende utredning (MR, CSF og/eller nevrografi) passer med nevrosarkoidose, og grundig utredning mtp andre årsaker til inflammasjon i nervesystemet er negativ.
    2. Patologisk bekreftelse av granulomatøs sykdom passende med sarkoidose (i andre organer)
  • Sikker
    1. Klinikk og supplerende utredning (MR, CSF og/eller nevrografi) passer med nevrosarkoidose, og grundig utredning mtp andre årsaker til inflammasjon i nervesystemet er negativ.
    2. Patologisk bekreftelse av granulomatøs sykdom passende med sarkoidose i nervesystemet
      a. ekstranevral sarkoidose er tilstede
      b. ekstranevral sarkoidose er ikke tilstede (isolert nevrosarkoidose)

Behandling

Se oversiktsartikkel 201512 og 20173

Immunsuppresjon. Ingen kontrollerte studer.
Det er ofte indikasjon for å starte behandling selv om diagnosen ikke er helt sikker, men man skal huske at differensialdiagnostiske sykdommer (neoplasmer og infeksjonsrelaterte) også  respondere på immunologisk behandling. 

Steroider er standard behandling, feks prednisolon 20-60mg daglig som holdes i ca 4 uker, og trappes ned gradvis over 1-6 mnd til laveste effektive vedlikeholdsdose. Ved alvorlige symptomer og behov for rask effekt kan man evt gi høydose SoluMedrol IV. Link til praktisk opplegg ved steroid behandling.

Prognose

Forløpet kan være monofasisk med spontan remisjon, attakkvis, eller kronisk progressiv med alvorlig ufall (ca 1/3). En langtids-oppfølgingsstudie19 viste at blant pasienter som ble behandlet med steroider pluss et annet immunmodulerende middel ble ca 70% bedre, 15% uforandret og 15% verre. 

Kilder

Medlink

Referanser

  1. Stern BJ1, Royal W 3rd2, Gelfand JM3, Clifford DB4, Tavee J5, Pawate S6, Berger JR7, Aksamit AJ8, Krumholz A9, Pardo CA1, Moller DR10, Judson MA11, Drent M12, Baughman RP13.. Definition and Consensus Diagnostic Criteria for Neurosarcoidosis: From the Neurosarcoidosis Consortium Consensus Group.. JAMA Neurol 2018. pmid: 30167654 PubMed
  2. Hebel R1, Dubaniewicz-Wybieralska M, Dubaniewicz A.. Overview of neurosarcoidosis: recent advances. J Neurol. 2015; Feb;262(2): 258-67. pmid: 25194844 PubMed
  3. Ibitoye RT1,2, Wilkins A3,4, Scolding NJ3,4.. Neurosarcoidosis: a clinical approach to diagnosis and management. J Neurol. 2017. pmid:27878437 PubMed
  4. Joseph FG, Scolding NJ. Neurosarcoidosis: a study of 30 new cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 297-304.
  5. Kidd DP1, Burton BJ1, Graham EM1, Plant GT1. Optic neuropathy associated with systemic sarcoidosis.. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016 Aug 2;3(5):e270. pmid:27536707 PubMed
  6. Durel CA1,2, Marignier R3, Maucort-Boulch D4,5,6, Iwaz J4,5,6, Berthoux E7, Ruivard M8, André M9, Le Guenno G8, Pérard L10, Dufour JF11, Turcu A12, Antoine JC13, Camdessanche JP13, Delboy T14, Sève P15,4.. Clinical features and prognostic factors of spinal cord sarcoidosis: a multicenter observational study of 20 BIOPSY-PROVEN patients.. J Neurol. 2016 May;263(5):981-90. . pmid:27007482 PubMed
  7. Sechi E, Addis A, Piredda R, Rassu AL, Mameli G, Senes C, Sechi G. Longitudinally Extensive Spinal Cord Lesions Disclosing Occult Systemic Sarcoidosis. JAMA Neurol. 2016 Mar 14. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.0013 . pmid:26974505 PubMed
  8. Singhal NS, Irodenko VS, Margeta M, Layzer RB. Sarcoid polyneuropathy masquerading as chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2015. pmid:25786655 PubMed
  9. Maxwell G, Reading P. Bell's that did not ring true. Pract Neurol. 2017 Apr;17(2):154-158. pmid:28131990 PubMed
  10. Khoury J, Wellik KE, Demaerschalk BM, Wingerchuk DM. Cerebrospinal fluid angiotensin-converting enzyme for diagnosis of central nervous system sarcoidosis.. Neurologist 2009; 15: 108-11. PMID: 19276791 PubMed
  11. Curr Opin Neurol. 2013; 26: 307-13. Neurosarcoidosis: diagnostic approaches and therapeutic strategies. Segal BM. PMID: 23571775 PubMed
  12. Hebel R, Dubaniewicz-Wybieralska M, Dubaniewicz A. Overview of neurosarcoidosis: recent advances. J Neurol. 2015 Feb;262(2):258-67 . pmid:25194844 PubMed
  13. Bitoun S1, Bouvry D1, Borie R1, Mahevas M1, Sacre K1, Haroche J1, Psimaras D1, Pottier C1, Mathian A1, Hie M1, Boutin DL1, Papo T1, Godeau B1, Valeyre D1, Nunes H1, Amoura Z1, Cohen Aubart F2. Treatment of neurosarcoidosis: A comparative study of methotrexate and mycophenolate mofetil.. Neurology. 2016. pmid:27856779 PubMed
  14. Santos E, Shaunak S, Renowden S, Scolding NJ. Treatment of refractory neurosarcoidosis with Infliximab. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 241-6.
  15. Lorentzen AO, Sveberg L, Midtvedt O, Kerty E, Heuser K. Overnight response to infliximab in neurosarcoidosis: a case report and review of infliximab treatment practice. Clin Neuropharmacol. 2014 ; Sep-Oct;37(5): 142-8. pmid:25229171 PubMed
  16. Gelfand JM, Bradshaw MJ, Stern BJ, Clifford DB, Wang Y, Cho TA, Koth LL, Hauser SL, Dierkhising J, Vu N, Sriram S, Moses H, Bagnato F, Kaufmann JA, Ammah DJ, Yohannes TH, Hamblin MJ, Venna N, Green AJ, Pawate S. Infliximab for the treatment of CNS sarcoidosis: A multi-institutional series. Neurology. 2017 Oct 13. pmid:29030454 PubMed
  17. Shenoy N, Tesfaye M, Brown J, Simmons N, Weiss D, Meholli M, Mabie P. Corticosteroid-resistant bulbar neurosarcoidosis responsive to intravenous immunoglobulin. Pract Neurol. 2015 Aug;15(4):289-92 . pmid:25935926 PubMed
  18. Bomprezzi R1, Pati S, Chansakul C, Vollmer T.. A case of neurosarcoidosis successfully treated with rituximab. Neurology. 2010; Aug 10;75(6):568-70.: :568-70. pmid:20697110 PubMed
  19. Scott TF, Yandora K, Valeri A, Chieffe C, Schramke C. Aggressive therapy for neurosarcoidosis: long-term follow-up of 48 treated patients. Arch Neurol 2007; 64: 691-6.
  20. Joubert B, Chapelon-Abric C, Biard L, Saadoun D, Demeret S, Dormont D, Resche-Rigon M, Cacoub P. Association of Prognostic Factors and Immunosuppressive Treatment With Long-term Outcomes in Neurosarcoidosis. JAMA Neurol. 2017 Oct 9 . pmid: 29052709 PubMed
  21. Zajicek JP. Neurosarcoidosis. Curr Opin Neurol 2000 ; Jun;13(3): 323-5. pmid:10871259 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrolgi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.