Intensivpasient med nevrologiske utfall

Kort om

Nevrologer blir ofte bedt om å vurdere pasienter som har fått intensivbehandling for kritisk sykdom (sepsis, multiorgansvikt etc) fordi de ikke kommer seg som forventet når den kritiske sykdommen er under kontroll; det kan feks være vanskelig å få dem av respirator pga svakhet og/eller bevissthetsreduksjon. Årsaksvurderingen kan være vanskelig fordi paresene ofte er uttalte og kommunikasjonen hindres av redusert våkenhet og samarbeidsevne.
Hvis primær underliggende eller interkurrent nevrologisk sykdom er utelukket, dreier det seg ofte om en kombinert effekt av sepsis/multiorgansvikt/medikamenter på nervesystemet, evt critical illness polynevropati (CIP), critical illness myopati (CIM) og/el septisk encefalopati.

Liste over årsaker til svakhet/redusert bevissthet hos intensivpasienter

Diagnostikk

Anamnese

  • Er pasienten påvirket av medikamenter?
    • sederende effekt av medikamenter kan sitte i flere dager etter seponering; opioider, propofol - Diprivan® (hvis gitt i høye doser over flere dager), midazolam - Dormicum® (forlenget sedasjon ved nyre og leversvikt. Reverseres med flumazenil (Anexate®).
    • muskelrelakserende midler (feks Curacit®) brukt over lang tid kan gi forlenget nevromuskulær blokkade og disponere for critical illness polynevropati og - myopati

  • Er pasienten "locked-in?" Sjekk grundig om pas kan kommunisere, selv om der tilsynelatende ikke er respons. Spør pleiere og pårørende. Foreslå feks pannerynking eller øyebevegelser eller annet som ja respons, og sjekk ut med enkle spørsmål

  • Har pasienten hatt nevrologiske eller andre symptomer før innleggelsen? Ikke erkjent ALS, dystrofia myotonica, myastenia gravis eller GBS kan feks presentere seg med respirasjonssvikt og evt aspirasjonspneumoni og sepsis. Nylig infeksjon/diare - tenk GBS. Spist bedervet mat, eller infiserte sprøytestikk - tenk botulisme. Magesmerter - tenk porfyri.

  • Faktorer som disponerer for hjerneskade, nevromuskulær blokkade, septisk encefalopati, critical illness polynevropati /myopati? - spør om hypoksiske episoder, sepsis, SIRS (systemisk inflammatorisk respons syndrom), organsvikt, og medikamenter (antibiotika, steroider, muskelrelaksantia, betablokkere, kalsiumkanalblokkere etc)

Klinisk undersøkelse

  • Øyne: Oftalmoplegi (manglende evne til å bevege øynene) - tenk GBS eller hjernestammelesjon. Ptose - tenk myasthenia gravis. Treg pupillereaksjon - tenk botulisme
  • Pareser for nakkefleksjon og skulderabduksjon er en indikator på pareser i respirasjonsmuskler (særlig diafragma)
  • Ekstremiteter: Fasikulasjoner - tenk ALS. Trettbarhet - tenk myasthenia gravis. Pareser og sensibiltetsutfall distalt (hender og føtter) - tenk polynevropati
  • Bevissthetsreduksjon og livlige reflekser - tenk CNS. Men obs - hemiparetisk mønster kan også sees ved perifere nevromuskulære tilstander.
  • Epileptisk aktivitet? kan være vanskelig å erkjenne hos pasienter med paralyse - kan vise seg som repeterte rykk i små muskelgrupper.
  • Feber. Hos kritisk syke nevrologiske pasienter med feber >38.3o, predikerer kombinasjon av negativ dyrkning, fravær av infiltrat på rtg toraks, tilstedeværelse av SAB, intraventrikulært blod eller tumor, og start av feber innen 72 timer etter innleggelse sentral feber med en sannsynlighet på 0.901.

Tilleggsundersøkelser

  • Blodprøver: hematologi, elektrolytter (inkl magnesium og fosfor), CK, TSH og T4
  • MR (CT) caput: kan vise infarkter, ADEM, akutt hemorragisk leukoencefalopati (AHLE), toksisk leukoencefalopati (diffus symmetrisk hyperintensitet i hvit substans), central pontin myelinolyse, PRES etc
  • CSF: kan vise høyt protein (GBS), pleocytose ved encefalitt
  • Nevrografi/EMG: viktig for å avklare om det er nevromuskulær sykdom, men ofte vanskelig pga tekniske forhold
  • EEG: for å se etter partiell epilepsi, eller normalt EEG ved mistanke om "locked-in"

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Chantal Tallaksen, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Hocker SE, Tian L, Li G, Steckelberg JM, Mandrekar JN, Rabinstein AA. Indicators of central fever in the neurologic intensive care unit. JAMA Neurol 2013; 70: 1499-504. pmid:24100963 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.