Hyponatremi

Se oversiktsartikler1,2
Se også elektrolyttveileder og nasjonal veileder i endokrinologi
Elektrolyttveilederen kan lastets ned som app (2017)(Appstore og Googleplay). Søk på "elektrolyttveilederen"

Kort om

  • Hyponatremi, definert som s-Na < 135 mmol/L er vanlig
  • Moderat hyponatremi (121-129 mmol/L) kan være asymptomatisk eller gi lett kognitiv dysfunksion og falltendens
  • Alvorlig hyponatremi (<125 mmol/L) kan være asymptomatisk hvis gradvis innsatt, men kan presentere seg med livstruende hjerneødem, særlig hvis det har utviklet seg over kort tid
  • For rask korreksjon av alvorlig hyponatremi eller underkorreksjon av akutt hyponatremi med hjerneødem kan gi alvorlig nevrologisk skade. Les om pontin myelinolyse
  • Behandlingsstrategien varierer avhengig av alvorlighet av symptomer, volum status og årsak til hyponatremien.
  • Vasopressin (ADH) antagonister er en ny type medikamenter som kan gi målrettet behandling hos enkelte med SIADH som årsak til hyponatremi

Symptomer og s-Na nivå

Ved alvorlig hyponatremi (<125 mmol/L) er det viktig å avklare om pasienten har symptomer på hjerneødem fordi det krever rask behandling og overvåking i regi av spesialist i indremedisin. Symptomer på hjerneødem er hodepine, kvalme, synsforstyrrelser, kramper, døsighet, forvirring, koma, epileptiske anfall.
Mindre dramatiske symptomer på hyponatremi kan være fatigue, tretthet, kvalme, ustøhet, muskelkramper, redusert oppmerksomhet og andre lette kognitive symptomer. Slike symptomer kan sees ved moderat hyponatremi (121-129 mmol/L) og ved nivåer så lave som 115-120 mmol/L hvis hyponatremien har utviklet seg over tid og hjernen har adaptert seg. Pasienter uten alvorlige symptomer på hjerneødem trenger ikke så rask behandling.

Årsaker

  • Overdreven vanndrikking eller iatrogen tilførsel (parenteral ernæring, glukose IV)
  • Dehydrering med kraftig svetting
  • Medikamenter (karbamazepin, oxkarbazepin, tiazider, SSRI, haloperidol, vinkristin, cyclophosphamide, NSAIDS)
  • Medisinske tilstander som gir vannretensjon; hypothyreoidisme, binyrebarksvikt (Addison), hjertesvikt, leversvikt, nyresvikt, alkoholisme
  • Postoperativ kvalme, smerte, stress (økt ADH sekresjon)
  • SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) - pga neoplasmer (ektopisk produksjon) eller nevrologisk sykdom (meningitt og encefalitt, hodeskade, subaraknoidal blødning, slag, neuromyelitis optika, Guillain-Barre syndrom, akutt intermitterende porfyri)
  • Cerebralt salttap syndrom (CSWS- cerebral salt wasting syndrome) - skyldes cerebralt traume, tumor, subaraknoidal blødning eller hematom3

Utredning mtp årsak

  • Anamnese mtp underliggende årsak: - Medikamenter? - Økt væskeinntak? - Nevrologisk sykdom som kan gi SIADH eller CSWS? - Andre tilstander?
  • Prøver: osmolalitet i serum og urin, glukose, Na i urin, Kalium, Cl, kreatinin, leverprøver, TSH, T4
  • Finn ut pasientens hydreringsstatus (hypo-, hyper,- eller normovolemisk) med klinisk vurdering (hud og slimhinner, urinmengde)

SIADH eller CSWS?

  • Nevrologiske sykdommer kan føre til hyponatremi pga inadekvat ADH sekresjon (SIADH) eller cerebralt salttap syndrom (CSWS- cerebral salt wasting syndrome)
  • De er viktige å skille SIADH og CSWS fordi de behandles forskjellig
  • Ved SIADH retineres vann, pasienten er normo- eller lett hypervolemisk. Behandles med væskerestriksjon og evt korreksjon av s-Na på andre måter
  • Ved CSWI skiller pasienten ut natrium, urinproduksjonen er høy og pasienten er dehydrert3. Behandles med tilførsel av væske.
  • Link til skjema som viser hvordan man kan skille SIADH og CSWS

Behandling

  • Hvis symptomer på hjerneødem: rask behandling og overvåking ved indremedisinsk avdeling
  • Mindre alvorlige symptomer (fatigue, tretthet, kvalme, ustøhet, muskelkramper, redusert oppmerksomhet og andre lette kognitive symptomer), evt asymptomatisk
    • Gjør noe med reversible årsaker; seponer medikamenter. behandle evt tilgrunnliggende tilstand
    • Hvis SIADH (normal hydrering - eller lett hypervolemi)
      • Væskerestriksjon
      • Evt korrigerering av hyponatremi med tilførsel av isotont saltvann
      • Tolvaptan (Samsca® (C03X A01)) - en peroral vasopressin- antagonist kan gi symptomlindring og være aktuelt hvis væskerestriksjon ikke fører frem. Gies i dosering 15–60 mg en gang daglig4.
    • Hvis CSWS (dehydrering - hypovolemi)3
      • Volum tilførsel med isotont saltvann
      • Opprettholde positiv saltbalanse
      • Mineralocorticoider kan være nyttig i kompliserte tilfeller - fludrocortisone (Florinef® (H02A A02)), initialt feks 0.2 mg/d og senere reduksjon til 0.1 mg/d
  • Hvor raskt kan man korrigere s-Na?
    • korriger langsomt (via infusjonspumpe med beregning av dråpetakt) for å unngå central pontin myelinolyse (osmotisk demyeliniseringssyndrom). Bør håndteres av indremedisiner.
      Se elektrolyttveileder. Elektrolyttveilederen kan også lastets ned som app (2017)(Appstore og Googleplay). Søk på "elektrolyttveilederen"
      • Unngå >10 mmol/L økning i serum Na per døgn (0,4 mmol/L per time) og >18 mmol/L over 2 døgn.
      • Monitorer s-Na minst hver time ved alvorlig hyponatremi etter igangsatt behandling og hver 2.-12. time ved moderat hyponatremi time

Kilder

Referanser

  1. Vaidya C, Ho W, Freda BJ. Management of hyponatremia: providing treatment and avoiding harm. Cleve Clin J Med 2010; 77(10): 715-26. PMID: 20889809 PubMed
  2. Freda BJ, Davidson MB, Hall PM. Evaluation of hyponatremia: a little physiology goes a long way. Cleve Clin J Med 2004; 71(8): 639-50
  3. Cerdà-Esteve M, Cuadrado-Godia E, Chillaron JJ, Pont-Sunyer C, Cucurella G, Fernández M, Goday A, Cano-Pérez JF, Rodríguez-Campello A, Roquer J.. Cerebral salt wasting syndrome: review. Eur J Intern Med 2008; 19(4): 249-54. PMID: 18471672 PubMed
  4. Graziani G, Cucchiari D, Aroldi A, Angelini C, Gaetani P, Selmi C. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in traumatic brain injury: when tolvaptan becomes a life saving drug. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 510-2. PMID: 22323742 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.