Postpunksjons hodepine

Postpunksjonshodepine er hodepine som oppstår etter spinalpunksjon (diagnostisk, spinalanestesi, eller myelografi). Se norsk oversiktsartikkel (2012)1.
Link til spinalpunksjonsprosedyre

Hovedbudskap1

  • Risikoen for hodepine etter spinalpunksjon reduseres betydelig ved å bruke nål med liten diameter og med atraumatisk spiss.
  • De fleste er smertefrie innen noen få dager med konservativ behandling.
  • Epidural blodlapp kan vurderes allerede etter 1 – 2 døgn dersom hodepinen er sterk og invalidiserende.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Typisk er diffus hodepine som blir verre innen 15 minutter etter å ha reist seg fra liggende stilling. Hodepinen kan være ledsaget av nakkestivhet, tinnitus, hypakusis, lysskyhet og kvalme.

Diagnostiske kriterier2

- Hodepinen oppstår innen fem dager etter en spinalpunksjon.
- Hodepinen forverres innen 15 minutter etter at man har satt seg opp eller reist seg fra liggende stilling, og avtar innen 15 minutter etter at man har lagt seg ned.
- Hodepinen ledsages av minst én av følgende: nakkestivhet, tinnitus, hypacusis, fotofobi, kvalme.
- Hodepinen forsvinner spontant innen en uke eller innen 48 timer etter at lekkasjen av cerebrospinalvæske er behandlet effektivt (vanligvis ved epidural blodlapp).

Risikofaktorer for postpunksjonshodepine (PPH)3

  1. Utstyrsrelaterte faktorer
    • Nålestørrelse: Jo tynnere nål jo mindre fare for PPH (Insidens av PPH etter spinalanestesi utført med Quincke nål er 36% med 22G og 25% med 25G). I en ny studie av 338 spinalpunksjoner var det en trend mot mindre hodepine ved bruk av 24G nål enn 22G nål, men ikke signifikant forskjell4. Tynne nåler anbefales av AAN (Level A)5
    • Nålespiss: Atraumatiske nåler gir mindre PPH6 (27% vs 60% én studie7), men er teknisk litt vanskeligere. Atraumatisk nål anbefales av AAN (Level A)5 og Cochrane8.
  2. Prosedyre-relaterte faktorer
    • Orientering av skråkant: Ved orientering av skråkant parallelt med lengdeaksen av ryggen reduseres frekvens av PPH i forhold til ved orientering av skråkant på tvers (11% vs 26%).
    • Ved å stikke inn nåla i spiss vinkel kan man få mindre PPH fordi dura penetreres på et lavere nivå enn arachnoidea.
    • Reinføring av mandrengen før nåla dras ut resulterer i redusert PPH insidens (reduksjon fra 16 til 5% ved bruk av 21G Sprotte atraumatisk nål).
  3. Annet
    • Erfaren lege gir mindre PPH.
    • Liggende pasient under prosedyren viste å gi mindre postpunksjonshodepine i en metanalyse9
    • Faktorer som sengeleie, BMI, hydrering, antall punksjonsforsøk har ikke vist å påvirke frekvens av PPH.
    • Stort volum av fjernet CSF kan gi forbigående hodepine, men øker ikke risiko for vedvarende PPH4.
    • Rutinemessig profylakse med epidural blodlapp anbefales ikke.
    • Punksjon på dagtid versus kveld så ut til å være risikofaktoerer for PPT i én studie10
    • En studie fant følgende risikofaktorer; ung alder (OR 0.5), kvinne (OR 6.9), Høyt BT (OR 2.2), traumatisk tap LP (OR 10.0)11

Behandling3

Ingen gode studier foreligger.

  1. Medikamenter: Koffein er førstelinjebehandling, gir iflg Cochrane-rapport symptomlindring og forkortet sykdomsforløp12,13 (Finnes i kombinasjon med fenazon, som Fanalgin® eller Fenazon-Koffein®). Gabapentin, teofyllin (Theo-Dur) og hydrokortison kan redusere hodepinen12,14,13
  2. Flatt sengeleie og hydrering anbefales ofte, men mangler sikker dokumentasjon.
  3. Epidural blodlapp: God effekt (77-96%) og lav komplikasjonsrate (men araknoiditt, subduralt hematom og bakteriell meningitt er rapportert). Prosedyren består i at man trekker ut 10 – 30 ml blod fra en vene hos pasienten og injiserer dette langsomt i epiduralrommet. Etter prosedyren bør pasienten ligge 1-2 timer. Mest effekt er vist når blodlappen legges mer enn 24 timer etter spinalpunksjonen, men dette kan bare være uttrykk for mer spontan bedring i tidlig fase. Det er ingen konsensus om når epidural blodlapp bør tilbys, men det tilbys ofte til pasienter med svært sterk hodepine etter 24 – 48 timer1.
  4. Blokkade av n occipitalis major med dexamethason: Har vist effekt i små pasientserier15
  5. Aggressiv invasiv behandling: Hvis ikke effekt av ovenstående tiltak bør diagnosen revurderes. Dersom diagnosen bekreftes kan perkutan CT-veiledet injeksjon av fibrin, eller kirurgi vurderes.

Prognose

Majoriteten blir bra med konservativ behandling. I en eldre studie ble 53% bra innen 4 dager, 72% innen 7 dager, og 85% innen 6 uker.

Kilder

Referanser

  1. Alstadhaug KB, Odeh F, Baloch FK, Berg DH, Salvesen R.Post-lumbar puncture headache.Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Apr 17;132(7):818-21. PMID:22511093 PubMed
  2. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33: 629-808. pmid:23771276 PubMed
  3. Bezov D, Ashina S, Lipton R. Post-Dural Puncture Headache: Part II – Prevention, Management, and Prognosis. Headache 2010; 50: 1482-98.
  4. Monserrate AE, Ryman DC, Ma S, Xiong C, Noble JM, Ringman JM, Morris JC, Danek A, Müller-Sarnowski F, Clifford DB, McDade EM, Brooks WS, Darby DG, Masters CL, Weston PS, Farlow MR, Graff-Radford NR, Salloway SP, Fagan AM, Oliver A, Bateman RJ; Dominantly Inherited Alzheimer Network. Factors associated with the onset and persistence of post-lumbar puncture headache. JAMA Neurol 2015; 72: 325-32. pmid:25622095 PubMed
  5. Armon C1, Evans RW; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Addendum to assessment: Prevention of post-lumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005 Aug 23;65(4):510-2 . pmid:16116106 PubMed
  6. Engedal TS, Ørding H, Vilholm OJ. Changing the needle for lumbar punctures: Results from a prospective study. Clin Neurol Neurosurg 2015; 130: 74-9. pmid:25590665 PubMed
  7. Davis A1, Dobson R, Kaninia S, Espasandin M, Berg A, Giovannoni G, Schmierer K.. Change practice now! Using atraumatic needles to prevent post lumbar puncture headache. Eur J Neurol. 2014 ; Feb;21(2):: 305-11. pmid:24320927 PubMed
  8. Arevalo-Rodriguez I, Muñoz L, Godoy-Casasbuenas N, Ciapponi A, Arevalo JJ, Boogaard S, Roqué I Figuls M. Needle gauge and tip designs for preventing post-dural puncture headache (PDPH).Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 7;4:CD010807. doi: 10.1002/14651858.CD010807.pub2. Review.PMID: 28388808 PubMed
  9. Zorrilla-Vaca A, Makkar JK. Effectiveness of Lateral Decubitus Position for Preventing Post-Dural Puncture Headache: A Meta-Analysis.Pain Physician. 2017 May;20(4):E521-E529.PMID: 28535561 PubMed
  10. Park KM1, Shin KJ, Ha SY, Park J, Kim SE.. Does lumbar puncture at night prevent post-dural puncture headache?. Acta Neurol Scand. 2014; Sep;130(3: 204-9. pmid:24825589 PubMed
  11. Barreras P, Benavides DR, Barreras JF, Pardo CA, Jani A, Faigle R, Bahouth MN. A dedicated lumbar puncture clinic: performance and short-term patient outcomes.J Neurol. 2017 Aug 23. PMID: 28836071 PubMed
  12. Basurto Ona X, Martínez García L, Solà I et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2011; nr. 8: CD007887 Cochrane (DOI)
  13. Basurto Ona X, Osorio D, Bonfill Cosp X. Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;7:CD007887 . pmid: 26176166 PubMed
  14. Mahoori A, Noroozinia H, Hasani E, Saghaleini H. Comparing the effect of pregabalin, gabapentin, and acetaminophen on post-dural puncture headache. Saudi J Anaesth 2014; 8: 374-7. pmid:25191190 PubMed
  15. Niraj G, Kelkar A, Girotra V. Greater occipital nerve block for postdural puncture headache (PDPH): a prospective audit of a modified guideline for the management of PDPH and review of the literature. J Clin Anesth. 2014 Nov;26(7):539-44 . pmid:25441250 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.