Migrene

Kort om

Migrene er en episodisk hodepineforstyrrelse som kjennetegnes av anfall med oftest unilateral hodepine av pulserende karakter, som ledsages av kvalme, foto- og fonofobi, og forverres ved fysisk anstrengelse. Mange migrenepasienter har også spenningshodepine. Noen har migrene med aura. Se oversiktsartikkel (2017)1.

Forekomst

Prevalensen av migrene er 15% hos kvinner og 7% hos menn2. Migrene har høy sosioøkonomisk og personlig innvirkning

Patofysiologi

Det er mest sannsynlig at migrene er en nevrovaskulær sykdom, hvor genetisk disposisjon gjør hjernen hos personer med migrene mer mottakelig for en rekke endogene og eksogene triggerfaktorer. Migreneaura skyldes sannsynligvis en forbigående langsomt utbredende endret kortikal aktivitet typisk startende occipitalt, såkalt ”cortikal spreading depression”. Hodepinen skyldes sannsynligvis aktivering av nociceptorer i hjernehinner og cerebrale blodkar og sekundært økt smertefølsomhet i sentralnervesystemet.

Diagnostikk

Klinisk bilde

Migrene er en episodisk hodepinelidelse som kjennetegnes av anfall med oftest unilateral hodepine av pulserende karakter. Hodepinen kan ledsages av kvalme, foto- og fonofobi og forverres ved fysisk anstrengelse. De fleste får første anfall før 40 års alder. Det er en tendens til at anfallene blir mildere med alderen. Det er stor variasjon i intensitet. Mange pasienter med migrene har også hodepine av spenningstype.

Ca en tredjedel av personene med migrene har aura. Migreneaura er et reversibelt fokalt nevrologisk symptom som vanligvis utvikles gradvis over 5-20 minutter og varer under 60 minutter. Det vanligste er visuelle symptomer, nest vanligst er sensoriske og deretter påvirkning av språk. Det minst vanlige er symptomer fra hjernestammen (inkludert dysartri) og motorisk aura. Aura kan forekomme uten påfølgende hodepine.

Diagnosekriterier i følge ICHD-3 

Migrene uten aura

  • A. Minst fem attakker som oppfyller kriterium B-D B.
  • B. Hodepine som varer 4-72 timer (ubehandlet eller ikke suksessfullt behandlet)
  • C. Hodepinen har minst to av følgende fire karakteristika:
    1. Unilateral
    2. Pulserende
    3. Moderat eller alvorlig smerteintensitet
    4. Blir verre av rutinemessig fysisk aktivitet
  • D. Minst en av følgende under anfallet:
    1. Kvalme og/eller oppkast
    2. Fotofobi og fonofobi
  • E. Ikke bedre forklart av andre ICHD-3 diagnoser

Migrene med aura

  • A. Minst to episoder som oppfyller kriteriene B og C
  • B. En eller flere av følgende fullt reversible aurasymptomer:
    1. Visuell
    2. Sensorisk
    3. Tale og/eller språk
    4. Motorisk
    5. Hjernestamme
    6. Retinal
  • C. Minst tre av følgende seks karakteristika:
    1. Minst et aurasymptom som spres gradvis over minst 5 minutter
    2. To eller flere symptomer kommer etter hverandre
    3. Hvert aura symptom varer 5-60 minutter (1)
    4. Minst et aurasymptom er unilateralt (2)
    5. Minst ett aurasymptom er positivt (3)
    6. Auraen ledsages av eller etterfølges av hodepine innen 60 minutter
  • D. Ikke bedre forklart av andre ICHD-3 diagnoser
  1. Hvis 3 ulike aurasymptomer kommer etter hverandre kan de til sammen vare 3x60 minutter (dvs. 3 timer). Motorisk aura kan vare opptil 72 t
  2. Afasi regnes alltid som ensidig symptom
  3. Flimringer /lysblink, eller prikkinger i huden regnes som positive

 

Kronisk migrene

  • A. Hodepine (som ligner hodepine av spenningstype og/eller migrene) i minst 15 dager per måned i over 3 måneder og som oppfyller kriteriene B og C
  • B. Oppstår hos en pasient som har hatt minst fem attakker som oppfyller kriteriene B-D for migrene uten aura og/eller kriteriene B og C for migrene med aura
  • C. I minst 8 dager per måned i over 3 måneder oppfylles følgende:
    1. Kriterium C og D for migrene uten aura
    2. Kriterium B og D for migrene med aura
    3. Antatt av pasienten å være migrene fra starten og bedret av inntak av triptan eller ergotaminderivat
  • D. Ikke bedre forklart av andre ICHD-3 diagnoser

Status migrenosus

  • A. Ett hodepineattakk som oppfyller kriteriene B og C
  • B. Oppstår hos en pasient som har migrene uten aura og/eller migrene med aura og tidligere typiske attakk uten samme varighet og alvorlighet
  • C. Begge av følgende karakteristika:
    1. Varer over 72 timer
    2. Invalidiserende smerter og/eller ledsagende symptomer
  • D. Ikke bedre forklart av andre ICHD-3 diagnoser

Utredning

  • Diagnosen baseres på grundig anamnese, hodepinedagbok og detaljert nevrologisk undersøkelse
  • Pasienter skal henvises til CT eller MR av hodet ved nevrologiske utfall utover velkjent aura, ved atypisk eller langvarig aura, debut av migrene hos en person over 40 år, når symptomene bare er negative (f. eks hemianopsi uten flimring) eller markant forverring av frekvens, intensitet eller hodepinekarakter. MR av hodet og evt. MR/CT med angiografi kan utelukke andre årsaker til anfallsvis hodepine, som f. eks arteriovenøs malformasjon eller aneurisme. I forskningsstudier er det oftere funnet små høyintense lesjoner i hvit substans på T2-vektede MR-serier hos migrenepasienter enn hos kontroller. Det er også funnet infarktliknende forandringer i lillehjernen hos kvinnelige migrenepasienter med aura. En har så langt ikke kunnet påvise at funnene har klinisk betydning.
  • Genetisk testing kan være aktuelt ve hemiplegisk migrene: CACNA1, ATP1A2, eller SCN1A3.

Behandling

Se oversiktsartikler (2015)4,5

Ikke medikamentell behandling

Det er generelt sparsomme holdepunkter for effekten av ikke-farmakologiske behandlinger ved migrene. Å informere om årsakene til migrene og mulighetene for behandling kan virke positivt hos noen. Grundig klinisk undersøkelse så pasienten føler seg trygg og ikke frykter at det feiler dem noe livstruende samt å ta pasienten på alvor anbefales. Å identifisere og redusere mulige disponerende faktorer som f.eks. stress, depresjon og angst kan bedre symptomene. Utløsende faktorer kan være dårlig søvnmønster, uregelmessig matinntak og inntak av fødemidler som fremprovoserer hodepine, f. eks rødvin og visse oster. Å oppdage og eliminere disse faktorene kan gi bedring hos pasienten. Fysioterapi kan rettes mot instruksjon i korrekte arbeidsstillinger, holdningskorreksjon og instruksjon i aktive hjemmeøvelser. Fysisk trening og relaksasjon kan ha effekt. Biofeedback-terapi6 og akupunktur7 har dokumentert effekt. Komorbide sykdommer, som fedme, skal diagnostiseres og behandles.

Medikamentell behandling

Anfallskuperende behandling

Se oversiktsartikkel8.
Mange forskjellige medikamenter har effekt9. De virker best dersom de taes tidlig i anfallet. Alle typer bør begrenses til max 2-3 dager per uke for å unngå medikamentoverforbrukshodepine. Tablettformulering kan virke dårlig på grunn av oppkast eller dårlig ventrikkeltømning. Rektal, nasal, eller parenteral administrasjon gir sikrere virkning.
For å unngå unødvendig bruk av dyre og reseptbelagte triptaner bør legen foreslå å forsøke en billigere behandling først, f.eks. COX-hemmer (NSAIDs) eller paracetamol. Hvis analgetika ikke har fungert etter førti minutter kan pasienten ta et triptan. Om triptaner har blitt brukt tre anfall etter hverandre kan pasienten ta et triptan med en gang ved de neste anfallene. Pasienten har ofte bedre effekt av den medisinske behandlingen om den kombineres med ro og søvn.

NB! Enkle analgetika bør maksimalt brukes 14 dager per måned og kombinerte analgetika (eller analgetika i kombinasjon med triptaner) bør ikke tas mer enn 9 dager per måned for å unngå medikamentoverforbrukshodepine.

Enkle analgetika

Analgetikum Initial dose Resepttype
Acetylsalisylsyre (Aspirin® (N02B A01) 1000 mg Hvit
Paracetamol (Paracet®) 1000 mg Hvit
Ibuprofen (Ibux® (M01A E01)) 400-600 mg Hvit
Naproxen (Naproxen® (M01A E02)) 750 mg. Ved ytterligere behov 500 mg til Blå G43
Diclofenac (Cataflam® (M01A E02)) 50-100 mg Blå G43
Tolfenamsyre (Migea®) 200 mg Blå G43
Antiemetikum Initial dose Resepttype
Metoklopramid (Afipran® (A03F A01)) 20 mg Hvit

I følge metaanalyser fra Cochrane-samarbeidet er 1000 mg ASA like effektivt som sumatriptan10. Effekt er også dokumentert for 1000 mg paracetamol selv om effekten er mindre enn for andre analgetika11. Antiemetika kan være nyttig fordi kvalmen hos enkelte er et vel så stort problem som smertene. Pasienten kan ta 20 mg metoklopramid suppositorium eller 10-20 mg tablett peroralt eller 20 mg domperidon (sistnevnte gis særlig til unge pga. mindre risiko for ekstrapyramidale bivirkninger).

Triptaner

Triptaner (serotoninreseptoragonister - spesifikke migrenemidler) er de mest effektive midlene ved moderate og sterke anfall. Triptanene er generelt likeverdig mtp. effekt og bivirkninger12, men det kan være betydelig forskjell på hvor godt den enkelte pasient responderer13. Pasienter som ikke har effekt av et triptan kan ha effekt av et annet. Hvor lang tid det tar før effekten kommer, varierer mellom ulike triptaner og mellom ulike anfall hos den enkelte. Ved mangelfull effekt oppnår man ingenting ved å gjenta dosen etter 1-2 timer, istedenfor bør man ved neste anfall øke dosen, endre administrasjonsform, eller forsøke et annet triptan. Et typisk problem ved behandling av migreneanfall er tilbakefall av verre hodepine innen 24 timer etter at smertefrihet er oppnådd med et medikament. En dose til med triptan er effektivt i de fleste tilfeller der pasienten hadde effekt av den første dosen. Residiv av migrenen kan også behandles med NSAIDs. Triptan kombinert med NSAIDs reduserer tilbakefallsraten14. Før effekt av triptaner kan utelukkes bør pasienten ha forsøkt tre ulike triptaner, hver på tre ulike anfall. Nesespray og subkutane injeksjoner virker hurtigere enn tabletter. Det er ikke evidens for at smeltetabletter eller hurtig oppløsende tabletter virker fortere enn vanlige tabletter. Alle perorale behandlinger må passere ventrikkelen for å tas opp, dvs. de absorberes ikke i munnslimhinnen. Triptaner bør tas tidlig i anfallet, fordi de da fungerer bedre. Pasienten bør være informert om at et triptan kan fungere også sent i anfallet, hvis han/hun ikke rakk å ta det tidlig. Triptaner skal aldri tas under aurafasen, da de ikke er effektive her, og det øker risikoen for at auraen utvikles til et hjerneinfarkt15. En strategi der de kun tas tidlig kan føre til medikamentoverforbrukshodepine. Det er viktig at pasienten kan skille mellom migrene og hodepine av spenningstype for å unngå overforbruk av triptaner. Triptaner skal maksimalt tas 9 dager pr måned, og bør brukes sjeldnere om pasienten bruker paracetamol eller NSAIDs samme måned.

Triptan Formulering og dose Kommentar
Almotriptan (Almogran® (N02 C05)) Tablett 12,5 mg Muligens færre bivirkninger enn sumatriptan. Maks 25 mg per dag
Eletriptan (Relpax® (N02 C06)) Tablett 40 mg 80 mg tillatt hvis 40 mg ikke er effektivt
Frovatriptan (Migard® (N02 C07)) Tablett 2,5 mg Lenger halveringstid enn de øvrige og kan derfor vurderes som perimenstruell profylakse16
Naratriptan (Naramig® (N02C C02)) Tablett 2,5 mg Mindre effekt enn sumatriptan. Maks 5 mg per dag
Rizatriptan (Maxalt® (N02 C04)) Tablett 5 mg eller 10 mg
Smeltetablett 10 mg
5 mg ved behandling med propranolol. Maksimalt 20 mg per dag
10 mg tabletter er det rimeligste alternativet
Sumatriptan (Sumatriptan® (N02C C01)) eller (Imigran® (N02C C01)) Tablett 50 mg eller 100 mg. Maksimalt 300 mg/døgn. Minst to timer mellom dosene.
Nesespray 10-20 mg. Maksimalt 40 mg/døgn.
Stikkpiller 25 mg. Maksimalt 50 mg/døgn.
Sprøyte 6 mg. Maksimalt 12 mg per døgn. Minst 1 time mellom.
Zolmitriptan (Zomig® (N02C C03)) Tabletter 2,5 mg eller 5 mg
Smeltetablett 2,5 mg
Nesespray 5 mg.
Maks 10 mg per dag

Subkutant Sumatriptan har effekt hos 80% etter to timer. Sumatriptan kombinert med naproxen har bedre effekt enn sumatriptan alene, men har også mer bivirkninger17. Vanlige bivirkninger av triptaner er en trykkende fornemmelse i brystet, kvalme, distale parestesier, svimmelhet og tretthet. Samtidig behandling med MAO-hemmere øker risikoen for serotonergt syndrom. Kontraindikasjoner er koronarsykdom, gjennomgått hjerneslag, dårlig kontrollert hypertensjon, perifere vaskulære lidelser og graviditet18. Pasienten bør vise forsiktighet med bilkjøring pga. tretthet. Man har tidligere trodd at triptaner ikke bør brukes ved hemiplegisk eller migrene med hjernestammeaura, men det er ikke så sikkert lenger19,20. Alle triptaner kan skrives på blå resept med refusjonskode G43.

Kraftige anfall hos inneliggende pasienter

Se oversiktsartikkel8.

Medikament Dose Kommentar
Sumatriptan (Sumatriptan® (N02C C01)) eller (Imigran® (N02C C01)) 6 mg sc. Maksimalt 12 mg per døgn. Minst 1 time mellom Hvis det ikke allerede er prøvd
Metoklopramid (Afipran® (A03F A01)) 10 mg iv Har effekt (høy evidens21), men bare en av fem responderte innen en time i en studie22
Acetylsalisylsyre (Aspirin® (N02B A01) 1000 mg iv  
Ketorolac (Toradol®) 10-30 mg im eller iv (evt gjentatt hver 4.-6. time, maks 60 mg i døgnet) Har effekt (høy evidens23), men bare en av fem responderer innen en time i en studie22
Levopromazin (Nozinan®) 12,5-25 mg im
10 mg iv over 3-4 min
Obs hypotensjon, dystoni
Prochlorperazin (Stemetil®) 3-4 tabletter a 5 mg som engangsdose Fungerer signifikant bedre enn hydromorphone ved intravenøs behandling av akutt migrene24.
Dihydroergotamin IV (Dihydergot) (ikke markedsført) 2 mg nesespray eller supp. Kan virke godt ved kraftige langvarige anfall, må forbehandles med antiemetika. Se prosedyre

Behandling av status migrenosus

Status migrenosus er migrenehodepine som har vart over tre døgn. Annen alvorlig sekundær hodepine må utelukkes. Prøv eventuelt vanlig anfallsbehandling som skissert over, med antiemetika og iv hydrering dersom pasienten har kastet opp mye og ikke fått i seg væske. Steroider: 50-100mg prednisolon eller 10mg dexamethasone13, evt. methylprednisolon (Solu-Medrol®) 40–80 mg iv gjentatt hver 6. time inntil 4 ganger13. Dihydroergotamin IV (Dihydergot) kur. Se prosedyre

Forebyggende behandling

Forebyggende medikamentell behandling bør overveies ved høy anfallsfrekvens tross ikke-medikamentelle tiltak, kraftige anfall som responderer dårlig på anfallsbehandling, bivirkninger av akuttbehandling, hyppige eller meget langvarige tilfeller av aura, eller at pasienten ber om det. Omtrent hver fjerde person med migrene trenger forebyggende behandling, men bare ca. hver tiende bruker det. Beslutningen om å starte profylaktisk behandling må diskuteres nøye med hver enkelt pasient. Effektene av medikamentene, potensielle bivirkninger, og interaksjoner med andre medikamenter må vurderes. Målet er reduksjon i frekvens, intensitet og varighet av anfallene, ikke nødvendigvis fullstendig anfallsfrihet. Profylaktisk behandling anses generelt som suksessfullt, hvis hyppigheten eller styrken av migrenen i hvert fall halveres uten at det forekommer for sjenerende bivirkninger13. Medisinoverforbruk kan gjerne saneres før oppstart av forebyggende behandling. Man skal bruke langsom opptitrering for å minimere bivirkninger. Hodepinekalender bør benyttes for å dokumentere effekten. Utprøving med adekvate doser bør vare i minst 2-3 måneder. Dersom behandlingen er effektiv kan det likevel være klokt å seponere etter ca. 6 måneder for å vurdere om behovet fortsatt er til stede.

Følgende medikamenter har best dokumentert effekt13,25 (se nyttige pasientinformasjoner om hvert enkelt medikament)

Betablokkere uten egenstimulerende effekt; (Metoprolol® (C07A B02)) (Selo-Zok® (C07A B02)) og propranolol (Propranolol®), (kan søke registreringsfritak på Propal Retard®). Mål BT, puls og ta EKG før oppstart.
Dosering: Metoprolol 50mg x 1 i en uke, deretter 100 mg x 1, eventuelt stigende til 150-200 mg/døgn ved manglende effekt. Propranolol depotkapsler 80 mg x 1, stigende med en ukes intervall til maksimalt 240 mg x 1. Når behandlingen trappes ned skal dette gjøres over minst 1-3 uker. Når dosen er fastlagt kan det skiftes til depotpreparat for å øke adherence.
Bivirkninger omfatter blant annet tretthet, svimmelhet, nedsatt fysisk form og kalde ekstremiteter. Pasientinfo om Metroprolol og pasientinfo om Propanolol

Kandesartan (Atacand® (C09C A06)) er en angiotensin II-reseptorantagonist. En studie har vist at kandesartan var like effektivt som betablokker (propranolol)26. Følg blodtrykk og puls. Nyre- og leverfunksjon bør kontrolleres før behandlingsstart.
Doseringen: 8 mg x 1 i en uke, så evt. 16 mg x 1.
Hvit resept. Søk evt. individuell refusjon. Link til søknadsskjema. Pasientinfo om Kandesartan

Topiramat (Topimax® (N03A X11)) er effektiv som forebyggende behandling mot migrene27.
Dosering: Langsom opptrapping fra 25 mg x 1 stigende med 25 mg med 14 dagers mellomrom til 100 mg daglig fordelt på to doser.
Bivirkninger kan være parestesier, sedasjon, svimmelhet, vekttap, nyresten og diverse kognitive bivirkninger.
Hvit resept. Søk evt. individuell refusjon. Link til søknadsskjema. Pasientinfo om topiramat

Valproat (Orfiril® (N03A G01)). Effekt sammenlignbar med betablokkere28. Kan gi økt ASAT, ALAT, ALP, bilirubin og forlenget protrombintid. Bruk av valproat kan føre til lever- og pankreasskade, og er fosterskadelig. Før oppstart, før kirurgi og ved økt blødningstendens må det tas blodprøver.
Dosering: Opptrapping til en døgndose på 500-1200 mg (unntaksvis opp til 1800 mg) av depotformulering.
Bivirkninger omfatter dyspepsi, tremor, vektøkning, hårtap, leverpåvirkning og trombocytopeni. Teratogenisitet og utvikling av polycystiske ovarier begrenser bruken hos yngre kvinner.
Hvit resept. Søk individuell refusjon, dette kan gjøres av fastlegen, men det innvilges kun om pasienten ikke har effekt av eller ikke tåler betablokkere. Link til søknadsskjema. Pasientinfo om Valproat

Flunarizin (Sibelium® (N07C A03)) er en kalsiumkanalblokker.
Dosering: Start med en kveldsdose på 5-10 mg. Ved god effekt kan man redusere fra hver kveld til fem kvelder i uken.
Bivirkninger omfatter blant annet døsighet, tretthet, vektøkning, depresjon og demaskering av latent Parkinsons sykdom. Forsiktighet med bilkjøring. Ikke markedsført i Norge. Link til søknad om godkjenningsfritak. Pasientinfo om Flunarizin

Følgende medikamenter har mindre dokumentert effekt:

Amitriptylin (Sarotex®) virker ved å redusere anfallsfrekvens13. Brukes i langsomt opptrappende doser (10 mg hver uke) inntil en kveldsdose på høyst 100 mg eller lavere ved bivirkninger. Vanlig vedlikeholdsdose er 20-50 mg. Hele dosen skal tas 1-2 timer før leggetid. Amitriptylin er velegnet om pasienten samtidig lider av hyppig hodepine av spenningstype. Blå resept. Refusjonskode -71 (kroniske, sterke smerter). Vilkår: smerteregistrering (hodepinekalender). Pasientinfo om Amitriptylin

Karbamazepine og levetiracetam er signifikant bedre enn placebo29. Pasientinfo om Karbamazepin

Venlafaxin depotkapsel 75-150 mg har vist effekt som migreneprofylakse30. Pasientinfo om Venlafaxin

Lisinopril kan forsøkes i dosen 20 mg x 1. Pasientinfo om Lisinopril

Simvastatin 20mg x 2 pluss vitamin D3 1000 internasjonale enheter x 2 har vist forebyggende effekt hos voksne med episodisk migrene i en RCT med 57 pasienter31.

Barn og unge: En randomisert placebokontrollert studie fra 2016 viste ingen effekt og en del bivirknigner av amytriptylin og topiramat hos barn og unge opptil 17 år32

CGRP-antistoffer

Betydningen av calcitonin gen-relaterad peptid (CGRP) i migrenepatofysiologien er godt kjent. Det er derfor logisk at monoklonale antistoffer (MAB) mot CGRP eller dets receptorer har vist å kunne redusere antall dager med migrene både ved episodisk og kronisk migrene33-34. Dessuten hadde de gunstige effekter på bruk av akuttmedikamenter og handikap. CGRP-MABs er imidlertid ikke godkjente av European Medical Agency (EMA) for klinisk bruk, og den langsiktige sikkerheten og holdbarheten av effekter krever videre studier.

Behandling av kronisk migrene

Fokus på ikke-medikamentell behandling. Medikamentell anfallsbehandling bør begrenses for å unngå medikamentoverforbrukshodepine. Forebyggende medikamentell behandling er som ved annen migrene (se nedenfor). Topiramat 100 mg daglig har best dokumentert effekt.
Botulinumtoksin: Det er evidens for effekt av onabotulinumtoksin A (Botox® (M03A X01)) injeksjoner gjentatt hver 12. uke ved kronisk migrene (sammenlagt 155-195 E injisert 31 steder i hodet, nakke og skuldre hver 3. måned)35-37 (majoriteten av pasienter i de to PREEMPT-studiene hadde medikamentoverforbrukshodepine). En åpen prospektiv "real-life" oppfølging viste effekt på hodepine og livskvalitet38. Endel pasienter oppnådde ikke effekt før andre og tredje behandlingssyklus39.
Se figur med injeksjonssteder og doser (fra PREEMPT studiene). Pasientinfo om botulinumtoksin
Se retningslinjer for botulinumtoksin behandling ved kronisk migrene.
Occipitalisnerve blokkade (les mer) gitt en gang per uke i fire uker etterfulgt av en dose en mnd senere har mulig effekt ved kronisk migrene40,5.

Behandling ved graviditet41,42

Under graviditeten er det spesielt viktig å forsøke ikke-medikamentelle tiltak. Kvinnen bør prøve å unngå det som kan trigge anfall, sørge for avslapning og kan få sykemelding ved behov. 
Medikamenter mot migrene under svangerskap og amming: se oversikt over vurdering av sikkerhet

Akuttbehandling

Paracetamol er det tryggeste reseptfrie medikamentet. Ved migreneanfall ledsaget av kvalme kan paracetamol kombineres med metoklopramid. Ved manglende eller begrenset effekt kan paracetamol kombineres med kodein dersom inntaket er begrenset. NSAIDs bør unngås i første trimester pga. økt risiko for abort og medfødte misdannelser. I andre trimester og starten av tredje trimester kan bruk av enkle doser COX-hemmere ved akutte migreneanfall forsvares når både ikke-farmakologiske tiltak og paracet er forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Bruk av COX-hemmere etter uke 32 bør unngås pga. økt risiko for ugunstig påvirkning av fosteret.

I artikler der man har oppsummert publiserte studier med kvinner som har brukt sumatriptan under graviditet, er det konkludert med at en slik eksposisjon ikke var knyttet til noen sikre negative effekter på foster eller fødsel43,44. Om paracet med kodein eller COX-hemmere ikke er tilstrekkelig eller mulige å bruke som anfallsbehandling kan sporadisk bruk av sumatriptan vurderes.

I en  RELIS rapport (25.082017) konkluderes det med at gravide og ammende kan bruke triptaner.

Forebyggende behandling

Generelt bør forebyggende medikamenter seponeres når kvinnen planlegger graviditet. Under graviditet bør profylakse kun anbefales til de med hyppige anfall (>3-4 per måned), langvarige og alvorlige anfall, til de som ikke responderer på symptomatisk behandling og som opplever komplikasjoner som dehydrering, anoreksi og stress hos fosteret45. Om forebyggende behandling er nødvendig er metoprolol eller propranolol i laveste effektive dose førstevalget46. Metabolismen av metoprolol er markert økt under svangerskap, og det kan redusere klinisk effekt om ikke dosen økes deretter. Bruk av betablokker i tredje trimester kan indusere bradykardi hos fosteret. Nyfødte som har blitt eksponert for betablokkere nærme fødselen bør derfor overvåkes særlig mtp bradykardi, hypotensjon og hypoglykemi. Amitriptylin er andrevalget som forebyggende behandling hos gravide47. I siste del av svangerskapet må amitriptylin kun brukes på streng indikasjon. Det kan være nødvendig å øke dosen pga. økt metabolisme. Intramuskulære injeksjoner med botulinumtoksin A kan vurderes ved behandlingsrefraktære tilfeller. Valproat og topiramat er kontraindisert under svangerskap.

Behandling i ammeperioden41,42

Medikamenter mot migrene under svangerskap og amming: Se oversikt over vurdering av sikkerhet

Akuttbehandling

Paracet anses som trygt under amming47,48. Generelt er COX-hemmere sett på som kompatible med amming. Ibuprofen er da det foretrukne valget pga. kort halveringstid, ingen aktive metabolitter og lav sekresjon i melk45,47. Naproxen og diclofenac er andrevalgene innenfor COX-hemmerne. Metoklopramid i enkle doser er ikke forventet å ha skadelige effekter for barnet.

Konsekvenser av triptaninntak på diende barn er lite omtalt i litteraturen, men det er kjent at sumatriptan utskilles i morsmelk49. Sumatriptan har kort halveringstid (ca to timer) og lav oral biotilgjengelighet. Nye retningslinjer godkjenner amming kort tid etter triptaninntaket42. Eleptriptan antas å ikke ha bivirkninger hos barnet da lite av medikamentdosen går over til morsmelken. Sporadisk bruk av opiater i laveste effektive dose kan være et alternativ når alle andre medikamenter er ineffektive50. En bør da være særlig forsiktig hos prematurt fødte og nyfødte47 siden de har redusert kapasitet til å metabolisere opioider.

I en RELIS rapport (25.08.2017) konkluderes det med at gravide og ammende kan bruke triptaner.

Forebyggende behandling

Betablokkere er førstevalget når profylaktisk behandling er nødvendig hos ammende51. Propranolol og metoprolol skilles ut i brystmelken, men dosen er betydelig lavere enn en dose som gir kliniske effekter hos den nyfødte. Valproat er kompatibelt med amming52, men en må som vanlig huske å informere om risikoen for teratogenisitet og betydningen av å bruke prevensjon. Amitriptylin kan vurderes som migreneprofylakse der betablokkere er ineffektive eller kontraindisert51.

Ren menstruell migrene

Migrene uten aura forekommer i økt hyppighet ved menstruasjon hos kvinner. Definisjonen på ren menstruell migrene er hodepine som oppfyller kriterier for migrene uten aura og som kun opptrer i perioden to dager før til to dager etter første menstruasjonsdag. Prevensjon som gir amenoré ser ut til å føre til redusert anfallsfrekvens ved ren menstruell migrene53. Naproxen 250 mg x 2 gitt uken før og uken etter første dag av menstruasjonen kan vurderes som profylakse. Må være forsiktig for å unngå medikamentoverforbrukshodepine. Frovatriptan har lenger halveringstid enn andre triptaner og kan derfor vurderes som perimenstruell profylakse.

Migrene hos barn og unge

Migrene hos barn og unge er oftere bilateral enn hos voksne. Den er vanligvis frontotemporal. Occipital hodepine hos barn er sjelden og man skal tenke seg ekstra godt om i diagnostikken. Migrenen kan være assosiert med autonome symptomer i ansiktet og symptomer på kutan allodyni.

Behandling av akutt migrene: Ibuprofen 10 mg/kg kroppsvekt og paracetamol 15 mg/kg kroppsvekt. Domperidon mot kvalme til barn opptil 12 år. Sumatriptan 5-20 mg nesespray54, 10 mg er anbefalt dose for unge over 12 år. 2,5 mg oral55 og 5 mg nasal56 zolmitriptan og 5-10 mg oral rizatriptan57 kan ha effekt.

Forebyggende behandling: 10 mg flunarizine eller 40-80 mg propranolol har best dokumentert effekt58. 12,5-100 mg topiramat har også vist effekt59. En studie viste at de barna og ungdommene med kronisk migrene som fikk amitriptylin 1 mg/kg/dag og kognitiv atferdsterapi hadde bedre effekt av behandling enn de som fikk samme dose amitriptylin og undervisning om hodepine60.

Kardiovaskulære komplikasjoner

Pasienter som har migrene med aura har økt risiko for TIA og iskemisk hjerneslag61, særlig gjelder dette yngre kvinner som røyker, bruker p-piller8, og har andre risikofaktorer for hjerneslag, men gjelder alle med migrene62. Pasienter med migrene med aura bør frarådes å røyke og bruke østrogeninnholdende p-piller.  Prevensjonsmidler som er ok: Minipiller (kun gestagen), IUD +/- hormoner, p-sprøyte og p-stav

Pasientinformasjon

Om migrene

Om de ulike forebyggende medikamentene

Kilder

Kompetansemiljø

Referanser

  1. Charles A. Migraine.N Engl J Med. 2017 Oct 26;377(17):1698-1699. PMID: 29069565 PubMed
  2. Linde M, Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K.Time trends in the prevalence of headache disorders. The Nord-Trondelag Health Studies (HUNT 2 and HUNT 3).Cephalalgia. 2011 Apr;31(5):585-96.
  3. Pelzer N, Haan J, Stam AH, Vijfhuizen LS, Koelewijn SC, Smagge A, de Vries B, Ferrari MD, van den Maagdenberg AMJM, Terwindt GM. Clinical spectrum of hemiplegic migraine and chances of finding a pathogenic mutation. Neurology. 2018 Jan 17. PMID: 29343472 PubMed
  4. Diener HC, Charles A, Goadsby PJ, Holle D. New therapeutic approaches for the prevention and treatment of migraine. Lancet Neurol. 2015 Oct;14(10):1010-22 . pmid:26376968 PubMed
  5. Sinclair AJ, Sturrock A, Davies B, Matharu M. Headache management: pharmacological approaches. Pract Neurol. 2015 Jul 3. pii: practneurol-2015-001167 . pmid:26141299 PubMed
  6. Nestoriuc Y, Martin A, Rief W, Andrasik F. Biofeedback treatment for headache disorders: a comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2008; 33: 125-40. pmid:18726688 PubMed
  7. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 21: CD001218. Cochrane (DOI)
  8. Miller S.The acute and preventative treatment of episodic migraine.Ann Indian Acad Neurol. 2012 Aug;15(Suppl 1):S33-9.PMID:23024562 PubMed
  9. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the american headache society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 2015; 55: 3-20. pmid:25600718 PubMed
  10. Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD008041. doi: 10.1002/14651858.CD008041.pub3. PMID: 23633350 PubMed
  11. Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD008040. doi: 10.1002/14651858.CD008040.pub3. PMID: 23633349 PubMed
  12. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001; 358: 1668-75. pmid:11728541 PubMed
  13. Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS. EFNS guideline on the drug treatment of migraine--revised report of an EFNS task force.Eur J Neurol. 2009 Sep;16(9):968-81. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02748.x. DOI
  14. Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, O'Carroll CP, Adelman JU, O'Donnell FJ, Alexander WJ, Spruill SE, Barrett PS, Lener SE. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA 2007; 297: 1443-54. pmid:17405970 PubMed
  15. Laurell K, Artto V, Bendtsen L, Hagen K, Kallela M, Meyer EL, Putaala J, Tronvik E, Zwart JA, Linde M. Migrainous infarction: a Nordic multicenter study. Eur J Neurol 2011; 18: 1220-6. pmid:21414105 PubMed
  16. MacGregor EA. A review of frovatriptan for the treatment of menstrual migraine. Int J Womens Health. 2014. doi:10.2147/IJWH.S63444 DOI
  17. Law S1, Derry S, Moore RA.. Sumatriptan plus naproxen for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013. pmid:24142431 PubMed
  18. Roberto G, Piccinni C, D'Alessandro R, Poluzzi E. Triptans and serious adverse vascular events: Data mining of the FDA Adverse Event Reporting System database. Cephalalgia. 2013 Aug 6. Epub ahead of print PMID: 23921799 PubMed
  19. Artto V, Nissilä M, Wessman M, Palotie A, Färkkilä M, Kallela M. Treatment of hemiplegic migraine with triptans. Eur J Neurol 2007; 14: 1053-6.
  20. Klapper J, Mathew N, Nett R. Triptans in the treatment of basilar migraine and migraine with prolonged aura. Headache. 2001 Nov-Dec;41(10):981-4. PMID: 11903526 PubMed
  21. Colman I, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, Rowe BH.. Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials.. BMJ. 2004; Dec 11;329(7479):: 1369-73. pmid:15550401 PubMed
  22. Friedman BW1, Garber L, Yoon A, Solorzano C, Wollowitz A, Esses D, Bijur PE, Gallagher EJ.. Randomized trial of IV valproate vs metoclopramide vs ketorolac for acute migraine. Neurology. 2014; Mar 18;82(11): 976-83. pmid:24523483 PubMed
  23. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic review. Headache 2013 ; Feb;53(2):: 277-87. pmid:23298250 PubMed
  24. Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C, Latev A, Rosa K, Zias E, Vinson DR, Bijur PE, Gallagher EJ. Randomized study of IV prochlorperazine plus diphenhydramine vs IV hydromorphone for migraine. Neurology. 2017 Nov 14;89(20):2075-2082. PMID: 29046364 PubMed
  25. Shamliyan TA, Choi JY, Ramakrishnan R, Miller JB, Wang SY, Taylor FR, Kane RL. Preventive pharmacologic treatments for episodic migraine in adults. J Gen Intern Med. 2013 Sep;28(9):1225-37. doi: 10.1007/s11606-013-2433-1. Epub 2013 Apr 17. PMID: 23592242 PubMed
  26. Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, Tronvik E, Aamodt AH, Sand T, Hagen K.. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: A randomised, triple-blind, placebo-controlled, double cross-over study.. Cephalalgia 2013; Dec 11;34(7): 523-532. pmid:24335848 PubMed
  27. Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC.. Topiramate for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24;6:CD010610. doi: 10.1002/14651858.CD010610. PMID: 23797676 PubMed
  28. Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC. Valproate (valproic acid and or sodium valproate) for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 CD010611. Cochrane (DOI)
  29. Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC.. Antiepileptics other than gabapentin, pregabalin, topiramate, and valproate for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24;6:CD010608. doi: 10.1002/14651858.CD010608. PMID: 23797674 PubMed
  30. Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, Yucel B, Ertas M, Disci R. The efficacy and safety of venlafaxine in the prophylaxis of migraine. Headache 2005; 45: 144-52. pmid:15705120 PubMed
  31. Buettner C, Nir RR, Bertisch SM, Bernstein C, Schain A, Mittleman MA, Burstein R. Simvastatin and vitamin D for migraine prevention: A randomized, controlled trial. Ann Neurol. 2015 Dec;78(6):970-81 . pmid: 26418341 PubMed
  32. Powers SW, Coffey CS, Chamberlin LA, Ecklund DJ, Klingner EA, Yankey JW, Korbee LL, Porter LL, Hershey AD; CHAMP Investigators... Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine.. N Engl J Med. . pmid:27788026 PubMed
  33. Goadsby PJ, Reuter U, Hallström Y, Broessner G, Bonner JH, Zhang F, Sapra S, Picard H, Mikol DD, Lenz RA. A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2123-2132. PMID: 29171821 PubMed
  34. Silberstein SD, Dodick DW, Bigal ME, Yeung PP, Goadsby PJ, Blankenbiller T, Grozinski-Wolff M, Yang R, Ma Y, Aycardi E. Fremanezumab for the Preventive Treatment of Chronic Migraine. N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2113-2122. PMID: 29171818 PubMed
  35. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD, Lipton RB, Diener HC, Brin MF. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program.; PREEMPT Chronic Migraine Study Group.Headache. 2010 Jun;50(6):921-36. doi: 10.1111/j.1526-4610.2010.01678.x. Epub 2010 May 7.PMID:20487038 PubMed
  36. Silberstein SD, Blumenfeld AM, Cady RK, Turner IM, Lipton RB, Diener HC, Aurora SK, Sirimanne M, DeGryse RE, Turkel CC, Dodick DW. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: PREEMPT 24-week pooled subgroup analysis of patients who had acute headache medication overuse at baseline. J Neurol Sci. 2013 Aug 15;331(1-2):48-56. doi: 10.1016/j.jns.2013.05.003. Epub 2013 Jun 19. PMID: 23790235 PubMed
  37. Aurora SK, Dodick DW, Diener HC, DeGryse RE, Turkel CC, Lipton RB, Silberstein SD.. OnabotulinumtoxinA for chronic migraine: efficacy, safety, and tolerability in patients who received all five treatment cycles in the PREEMPT clinical program.. Acta Neurol Scand. 2014; Jan;129(1):: 61-70. pmid:24107267 PubMed
  38. Khalil M, Zafar HW, Quarshie V, Ahmed F1.. Prospective analysis of the use of OnabotulinumtoxinA (BOTOX) in the treatment of chronic migraine; real-life data in 254 patients from Hull, UK.. J Headache Pain. 2014 ; Sep 1;: 15:54. pmid:25178393 PubMed
  39. Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Diener HC, DeGryse RE, Lipton RB, Turkel CC. Per cent of patients with chronic migraine who responded per onabotulinumtoxinA treatment cycle: PREEMPT. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Sep;86(9):996-1001 . pmid:25500317 PubMed
  40. Inan LE, Inan N, Karadaş Ö, Gül HL, Erdemoğlu AK, Türkel Y, Akyol A. Greater occipital nerve blockade for the treatment of chronic migraine: a randomized, multicenter, double-blind, and placebo-controlled study. Acta Neurol Scand 2015. pmid:25765043 PubMed
  41. Hagen K, Stovner LJ. Treatment of migraine during pregnancy and breast feeding. Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126: 3107-9. pmid:17160116 PubMed
  42. Amundsen S, Nordeng H, Nezvalová-Henriksen K, Stovner LJ, Spigset O. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol 2015. pmid:25776823 PubMed
  43. Fox AW, Chambers CD, Anderson PO, Diamond ML, Spierings EL. Evidence-based assessment of pregnancy outcome after sumatriptan exposure. Headache 2002; 42: 8-15. pmid:12005279 PubMed
  44. Hilaire ML, Cross LB, Eichner SF. Treatment of migraine headaches with sumatriptan in pregnancy. Ann Pharmacother 2004; 38: 1726-30. pmid:15316107 PubMed
  45. Cassina M, Di Gianantonio E, Toldo I, Battistella PA, Clementi M. Migraine therapy during pregnancy and lactation. Expert Opin Drug Saf 2010; 9: 937-48. pmid:20662551 PubMed
  46. Macgregor EA. Headache in pregnancy. Continuum (Minneap Minn.) 2014. pmid:24492815 PubMed
  47. Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ, Gladstone J, Cooper P, Dilli E, Aube M, Leroux E, Becker WJ; Canadian Headache Society Acute Migraine Treatment Guideline Development Group. Canadian Headache Society Guideline: acute drug therapy for migraine headache. Can J Neurol Sci 2013; 40: (5 Suppl 3):S1-S80. pmid:23968886 PubMed
  48. Spigset O, Hägg S. Analgesics and breast-feeding: safety considerations. Paediatr Drugs 2000 ; 2: 223-38. pmid:10937472 PubMed
  49. Wojnar-Horton RE, Hackett LP, Yapp P, Dusci LJ, Paech M, Ilett KF. Distribution and excretion of sumatriptan in human milk. Br J Clin Pharmacol 1996; 41: 217-21. pmid:8866921 PubMed
  50. Hendrickson RG, McKeown NJ. Is maternal opioid use hazardous to breast-fed infants?. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50: 1-14. pmid:22148986 PubMed
  51. Pringsheim T, Davenport W, Mackie G, Worthington I, Aubé M, Christie SN, Gladstone J, Becker WJ; Canadian Headache Society Prophylactic Guidelines Development Group. Canadian Headache Society guideline for migraine prophylaxis. Can J Neurol Sci 2012; 39: (2 Suppl 2):S1-59. pmid:22683887 PubMed
  52. Hägg S, Spigset O. Anticonvulsant use during lactation. Drug Saf 2000; 22: 425-40. pmid:10877037 PubMed
  53. Vetvik KG, MacGregor EA, Lundqvist C, Russell MB. Contraceptive-induced amenorrhoea leads to reduced migraine frequency in women with menstrual migraine without aura. J Headache Pain 2014; 17: 30. pmid:24884461 PubMed
  54. Ahonen K, Hämäläinen ML, Rantala H, Hoppu K. Nasal sumatriptan is effective in treatment of migraine attacks in children: A randomized trial. Neurology 2004; 62: 883-7. pmid:15037686 PubMed
  55. Evers S, Rahmann A, Kraemer C, Kurlemann G, Debus O, Husstedt IW, Frese A. Treatment of childhood migraine attacks with oral zolmitriptan and ibuprofen. Neurology 2006; 67: 497-9. pmid:16775229 PubMed
  56. Lewis DW, Winner P, Hershey AD, Wasiewski WW; Adolescent Migraine Steering Committee. Efficacy of zolmitriptan nasal spray in adolescent migraine. Pediatrics 2007; 120: 390-6. pmid:17671066 PubMed
  57. Ahonen K, Hämäläinen ML, Eerola M, Hoppu K. A randomized trial of rizatriptan in migraine attacks in children. Neurology 2006; 67: 1135-40. pmid:16943370 PubMed
  58. Lewis D1, Ashwal S, Hershey A, Hirtz D, Yonker M, Silberstein S; American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee; Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004; 63: 2215-24. pmid:15623677 PubMed
  59. Winner P, Gendolla A, Stayer C, Wang S, Yuen E, Battisti WP, Nye JS. Topiramate for migraine prevention in adolescents: a pooled analysis of efficacy and safety. Headache 2006; 46: 1503-10. pmid:17115983 PubMed
  60. Powers SW, Kashikar-Zuck SM, Allen JR, LeCates SL, Slater SK, Zafar M, Kabbouche MA, O'Brien HL, Shenk CE, Rausch JR, Hershey AD. Cognitive behavioral therapy plus amitriptyline for chronic migraine in children and adolescents: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310: 2622-30. pmid:24368463 PubMed
  61. Schürks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3914 . BMJ (DOI)
  62. Li L, Schulz UG, Kuker W, Rothwell PM; Oxford Vascular Study.. Age-specific association of migraine with cryptogenic TIA and stroke: Population-based study. Neurology. 2015 Oct 27;85(17):1444-51 . pmid:26423431 PubMed
  63. Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-808. doi: 10.1177/0333102413485658.The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS).Comment inICHD-3 beta is published. Use it immediately. Cephalalgia. 2013PMID: 23771276 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Christine Matre, stud med
  • Mattias Linde, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.