Temporallappsepilepsi

Kort om

Blant personer med fokal epilepsi har rundt 70 % temporallappsepilepsi (TLE). Epilepsien debuterer ofte i voksen alder, ev. i sen barndom eller tenårene. Snaut 20 % har hatt feberkramper som barn.


Klassifisering

TLE deles i to hovedtyper:

  1. Mesial, ev. limbisk TLE, der amygdala og hippocampus medialt i temporallappen er involvert. Denne utgjør 2/3 av tilfellene og inndeles i dem med hippocampussklerose (mesial temporal sklerose, MTS) og dem uten
  2. Neokortikal eller lateral (evt ekstralimbisk) TLE

Forløpet varierer mye; fra en godartet tilstand med full remisjon med eller uten behandling, til en intraktabel tilstand hos rundt 1/3. Det er økende evidens for at MTS kan være en progredierende tilstand som krever tidlig behandling1.2

Årsaker

Det kan være mange årsaker til TLE:

  • Lesjonal type, kan skyldes
    • Meial temporal sklerose, tumor, vaskulær lesjon, kortikal dysplasi, traumer, gliose/arr etter tidligere skade (encefalitt, meningitt), immunologisk inflammasjon (limbisk encefalitt)
  • Ikke-lesjonell type
    • familiære (med autosomal dominant arv, oftest mild sykdom)
    • spontane. En del av disse kan være autoimmune3 

Diagnostikk

Diagnosen baseres først og fremst på en grundig sykehistorie, inkl. anfallsanamnese (komparentopplysninger), EEG og MR-undersøkelse.

Kliniske kjennetegn

Anfallene er fokale og er ledsaget av 1) bevart bevissthet, eller 2) redusert bevissthet. Noen ganger ses utvikling til et tonisk-klonisk anfall. Anfallene kan vare fra noen sekunder til et par minutter.

Anfall med bevart bevissthet kjennetegnes av:
Typisk er en innledende fase i form av et oppadstigende ubehag i epigastriet (epigastrisk aura). Ev. ses andre innledende iktale symptomer som:

  • Somatosensoriske eller sensoriske fenomener; for eks. olfaktoriske, auditive eller gustatoriske hallusinasjoner eller visuelle illusjoner (forstyrret oppfatning av størrelse, fasong, avstand)
  • Psykiske fenomener; for eks. déjà vu (følelse av at noe ukjent er kjent), jamais vu (følelse av at noe kjent er ukjent), stereotype flashbacks, angst, depersonalisering
  • Autonome symptomer; for eks. endringer i hjerterytme, svette, kvalme, gåsehud, m.m.

Anfall med redusert bevissthet kjennetegnes av:

  • Pasienten stopper opp, blir uttrykksløs og med stirrende i blikk, ev. med dilaterte pupiller
  • Automatismer, for eks. i form av smatting, tygging, svelging, gjentatte formålsløse bevegelser, ev. vandring i ørske
  • Dyston stilling av ekstremiteter, eller øye/hode deviasjon
  • Som regel postiktal forvirring og amnesi for anfallet

Pasientene har gjerne stereotype anfall fra gang til gang.

Intraktabel TLE er ofte ledsaget av kognitive vansker (særlig hukommelses-problemer) og depresjon.

Supplerende undersøkelser

EEG

EEG viser som oftest epileptiform aktivitet temporalt, men ett enkelt standard EEG kan være normalt i opp til 50 % av tilfellene. Ev. bør man supplere med søvndeprivert EEG, ev. også video-telemetri.

Bildediagnostikk

Cerebral MR bør tas hos alle. Det vanligste funnet er ensidig hippocampusatrofi med samtidig økt signalintensitet (gliose). Jf. oversiktsartikler om preoperativ bildediagnostikk4,5.

Antinevronale antistoffer i serum

Hos pasienter med TLE uten MR-funn bør man undersøke om pasienten har en autoimmun limbisk encefalitt3 Link til remisse for rekvirering av nevronantistoffer. 

Differensialdiagnoser

  • Andre epilepsier
    • Absens anfall (plutselig start, ingen aura, varer ofte mindre enn 30 sek, ingen postiktal konfusjon, ingen automatismer)
    • Frontallappsanfall med bevissthetspåvirkning (plutselig start og stopp, minimal postiktal forvirring, vokalisering og komplekse motoriske og seksuelle automatismer)
  • Psykogene, ikke-epileptiske anfall (PNES)
  • Panikk anfall
  • Søvnforstyrrelse
  • Periodic limb movements (PLM)
  • Tardive dyskinesier

Behandling av epileptiske anfall

Medikamentell behandling

Den initiale responsen på antiepileptisk medikamentell behandling er prediktivt for prognosen1. TLE klassifiseres som intraktabel hvis anfallene er behandlingsrefraktære og fysisk eller sosialt hemmende.

Førstevalgs medikamenter: Lamotrigin (Lamictal® (N03A X09)), okskarbazepin (Trileptal® (N03A F02)), levetiracetam (Keppra® (N03A X14)), ev. karbamazepin (Tegretol® (N03A F01), Trimonil®(N03A F01).

I andre linje kan man prøve topiramat (Topimax® (N03A X11)), eslicarbazepin (Zebinix® (N03A F04)), natriumvalproat (Orfiril® (N03A G01), Deprakine® (N03A G01)) og ev fenytoin (Epinat® (N03A B02)). 
De nyeste antiepileptika som lacosamid (Vimpat® (N03A X18)) og zonizamid (Zonegran® (N03A X15)) kan også brukes, , men den kliniske erfaringen er foreløpig sparsom. Behandlingsrespons og bivirkningsprofil er individuell. Link til generelt om epilepsibehandling.

Hvis anfallene ikke kontrolleres med det første medikamentet, prøver man medikament nr 2. Hvis ingen av disse, og ev en kombinasjon av disse to (og ev et 3.) ikke virker, bør epilepsikirurgi vurderes.
Evidens (GRADE): Høy til moderat evidens for effekt av de nevnte medikamentene mot placebo (se BMJ Best practice)

Epilepsikirurgi

Epilepsikirurgi (med eksisjon av epileptogent fokus) er den mest effektive "kurative" behandlingen for pasienter med intraktabel TLE. Pasienter med mesial temporal sklerose påvist ved MR har særlig god respons6. Sjansen for et godt resultat minker med varigheten av epilepsien.


Forut for henvisning bør følgende forhold vurderes;
1) er diagnosen TLE korrekt?
2) er de preparater som har vært prøvet riktige for denne epilepsitype?
3) har medikamentene vært prøvd over tilstrekkelig lang tid og i optimale doser og serumkonsentrasjoner?

Hvis så er tilfelle henvises pasienten til SSE for vurdering mtp epilepsikirurgi. Se link til henvisningsskjema.
Evidens (GRADE): moderat evidens for effekt av kirurgi (se BMJ Best practice)

Dyp hjernestimulering (DBS) kan forsøkes hos pasienter med mesial temporallapps epilepsi7 (utilstrekkelig evidens).

Prognose

  • Ca 50% blir anfallsfrie med medikamentell behandling
  • Etter 3. medikamentforsøk uten effekt, er sjansen for anfallsfrihet i beste fall 5-10%
  • Ca 30% har intraktabel TLE. Det innebærer økt risiko for
    • plutselig uventet død
    • hukommelsessvikt
    • språkproblemer hvis dominante temporallapp er affisert
    • psykiske og sosiale problemer
  • Kirurgi hos pasienter med refraktær TLE gir anfallsfrihet hos 70-80%. Anfallsfrihet 2 år etter kirurgi er prediktor for varig anfallsfrihet.

Kilder

Referanser

  1. Cascino GD. Temporal lobe epilepsy is a progressive neurologic disorder. Time means neurons. Neurology 2009; 72: 1718-9. Neurology
  2. Bell B, Lin JJ, Seidenberg M, Hermann B. The neurobiology of cognitive disorders in temporal lobe epilepsy. Nat Rev Neurol 2011; 7: 154-64. PMID: 21304484 PubMed
  3. Vanli-Yavuz EN, Erdag E, Tuzun E, Ekizoglu E, Baysal-Kirac L, Ulusoy C, Peach S, Gundogdu G, Sencer S, Sencer A, Kucukali CI, Bebek N, Gurses C, Gokyigit A, Baykan B.. Neuronal autoantibodies in mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016; 87(7): 684-92. pmid:27151964 PubMed
  4. Stylianou P, Hoffmann C, Blat I, Harnof S. Neuroimaging for patient selection for medial temporal lobe epilepsy surgery: Part 1 Structural neuroimaging. J Clin Neurosci. 2015 Sep 8 . pmid:26362835 PubMed
  5. Stylianou P, Kimchi G, Hoffmann C, Blat I, Harnof S. Neuroimaging for patient selection for medial temporal lobe epilepsy surgery: Part 2 functional neuroimaging. J Clin Neurosci. 2015 Oct 6. pii: S0967-5868(15)00394-X . pmid:26453282 PubMed
  6. Cohen-Gadol AA, Wilhelmi BG, Collignon F, White JB, Britton JW, Cambier DM, Christianson TJ, Marsh WR, Meyer FB, Cascino GD. Long-term outcome of epilepsy surgery among 399 patients with nonlesional seizure foci including mesial temporal lobe sclerosis. J Neurosurg 2006; 104: 513-24. PMID: 16619654 PubMed
  7. Min B, Guoming L, Jian Z. Treatment of mesial temporal lobe epilepsy with amygdalohippocampal stimulation: A case series and review of the literature. Exp Ther Med 2013; 5: 1264-8. PMID: 23596499 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Karl O. Nakken, spesialist i nevrologi, dr med
  • Morten I. Lossius, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Erik Taubøll, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Bernt Engelsen, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.