Temporallapps epilepsi

Kort om

Temporallappsepilepsi (TLE) er den vanligste av de fokale epilepsiene. Den debuterer ofte i voksen alder, evt sen barndom eller ungdom. Pasienter med TLE kan ha fokale anfall (ofte med ubehag i epigastriet) uten bevissthetspåvirkning (tidl. enkle partielle anfall) eller med bevisshetspåvirkning (tidl. kompleks partielle anfall), eller sekundær generaliserte anfall (GTK).
TLE deles i to hovedtyper: 1) Limbisk TLE der amygdala og hippocampus medialt i temporallappen er involvert, og 2) neokortikal eller lateral (evt ekstralimbisk) TLE. De limbiske formene utgjør 2/3 og inndeles videre i de med og uten hippocampal sklerose. I sistnevnte tilfelle sees typisk nevrontap og gliose (mesial temporal sklerose - MTS) i amygdala og hippocampus som er sentrale epileptogene regioner. Forløpet varierer; fra godartet tilstand med remisjon med eller uten behandling, til intraktabel TLE med behandlingsresistente anfall hos 1/3. Det er økende evidens for at TLE med mesial temporal sklerose, kan være en progredierende tilstand som krever tidlig og effektiv behandling1.2

Årsaker

  • Lesjonal type, kan skyldes
    • tumor, vaskulær lesjon, kortikal dysplasi, traumer, gliose/arr etter tidligere skade (encefalitt, meningitt), immunologisk inflammasjon (limbisk encefalitt)
  • Non-lesjonal type, er vanligere og utgjør de med mesial temporal sklerose. De kan være
    • familiære (med autosomal dominant arv, oftest mild sykdom)
    • spontane. En del av disse kan være autoimmune3

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Anfallene varer ofte fra noen sekunder opptil et par minutter, kan være med eller uten bevissthetspåvirkning. De fleste har en kortvarig aura (fokalt anfall uten bevissthetspåvirkning) som kan bestå av:

  • Somatosensoriske eller sensoriske fenomener:
    • Ubehag i epigastriet
    • Olfaktoriske, auditive eller gustatoriske hallusinasjoner
    • Visuelle illusjoner (forstyrret oppfatning av størrelse, fasong, avstand)
    • Vertigo
  • Psykiske fenomener
    • Déjà vu (følelse av at noe ukjent er kjent), jamais vu (følelse av at noe kjent er ukjent)
    • Stereotype flashbacks
    • Frykt eller angst
    • Depersonalisering
  • Autonome symptomer
    • Endringer i hjerterytme, svette, kvalme

Anfall med bevissthetspåvirkning kjennetegnes av:

  • Pasienten stopper opp, blir uttrykksløs og stirrende i blikket, evt med dilaterte pupiller
  • Smatting, tygging, svelging
  • Manuelle automatismer (gjentatte formålsløse bevegelser), evt ensidig (kontralateral) dyston stilling av ekstremiteter, eller øye/hode deviasjon
  • Ofte postiktal forvirring
  • Amnesi for anfallet
  • Anfallet kan evt utvikle seg til GTK

Ofte stereotype anfall hos en pasient.

Assosiert komorbiditet hos de med intraktabel TLE kan være kognitiv svikt, språkforstyrrelser, depresjon, hukommelsessvikt.

Supplerende undersøkelser

EEG

Viktig for diagnosen. Ett enkelt standard EEG er normalt i over 50% av tilfellene, men sannsynligheten for å påvise patologiske forandringer øker om undersøkelsen gjentas og om det utføres et søvndeprivert EEG. Ved klar mistanke om epilepsi anbefales to standard EEG med våken pasient og ett søvndeprivert EEG. Langtidsregistrering er nødvendig hvis ikke diagnosen er sikret ved klinikk og MR funn. Ved anfall uten bevissthetspåvirkning vil EEG med skalp elektroder, selv under anfall, være normal hos mer enn 50%.

Bildediagnostikk

Se oversiktsartikler om preoperativ bildediagnostikk (2015)4,5.

MR er en spesifikk og sensitiv sykdomsmarkør. Det vanligste funnet er ensidig hippocampusatrofi med samtidig økt signalintensitet (gliose).

PET kan være aktuelt hvis MR er normal.

Antinevronale antistoffer i serum

Det er økende fokus på en mulig assosiasjon mellom autoimmunitet. limbisk encefalitt og temporallappsepilepsi. I et materiale3 hadde 22,5% av pasienter med temporallapssepilepsi og mesial temporal sklerose på MR påviselige antinevronale antistoffer i serum (VGKC-complex, GLY-R, NMDA-R, GABA-R , eller CASPR-2 antistoffer). Pasienter med antistoffer hadde oftere status epileptikus, psykose, kognitive symptomer, uventet godartet forløp på sikt, eller PET/SPECT funn med utbredelse utenfor temporallappen enn de uten antistoffer. Betydning av antistoffene er foreløpig ukjent. Det er mulig at en del skyldes tidligere gjennomgått limbisk encefalitt.
Link til remisse for rekvirering av nevronantistoffer. 

Differensialdiagnoser

  • Andre epilepsier
    • Absens anfall (plutselig start, ingen aura, varer ofte mindre enn 30 sek, ingen postiktal konfusjon, ingen automatismer)
    • Frontallappsanfall med bevissthets påvirkning (plutselig start og stopp, minimal postiktal forvirring, kan gi adferdsforandringer med vokalisering og komplekse motoriske og seksuelle automatismer)
  • Psykogene anfall
  • Panikk anfall
  • Søvnforstyrrelse
  • Periodic limb movements (PLM)
  • Tardive dyskinesier

Behandling av epileptiske anfall

Medikamentell behandling

Den initiale responsen på antiepileptisk medikamentell behandling er prediktivt for prognosen1. TLE klassifiseres som intraktabel hvis anfallene er behandlingsrefraktære og fysisk eller sosialt hemmende.

Førstevalgs medikamenter: Lamotrigin (Lamictal® (N03A X09)), okskarbazepin (Trileptal® (N03A F02)), karbamazepin (Tegretol® (N03A F01), Trimonil®(N03A F01).
I andre linje kan man prøve levetiracetam (Keppra® (N03A X14)), topiramat (Topimax® (N03A X11)), eslicarbazepin (Zebinix® (N03A F04)), natriumvalproat (Orfiril® (N03A G01), Deprakine® (N03A G01)) og evt fenytoin (Epinat® (N03A B02)). De nyeste antiepileptika som lacosamid (Vimpat® (N03A X18)) og zonizamid (Zonegran® (N03A X15)) kan også brukes, men det mangler evidens for at de er mer effektive. Behandlingsrespons og bivirkningsprofil er individuell. Link til generelt om epilepsibehandling.

Hvis anfallene ikke kontrolleres med det første medikamentet, prøver man medikament nr 2. Hvis ingen av disse, og evt kombinasjonen av de to (evt et 3.) ikke virker bør epilepsikirurgi vurderes.
Evidens (GRADE): Høy til moderat evidens for effekt av de nevnte medikamentene mot placebo (se BMJ Best practice)

Epilepsikirurgi

Epilepsikirurgi (med eksisjon av epileptogent fokus) er den mest effektive "kurative" behandlingen for pasienter med intraktabel TLE. Pasienter med MR definert mesial temporal sklerose har særlig god respons6. Sjansen for godt resultat minker med varighet av epilepsien.

Forut for henvisning bør følgende forhold vurderes;
1) er diagnosen TLE korrekt?
2) er de preparater som har vært prøvet riktige for denne epilepsitype?
3) har medikamentene vært prøvet over tilstrekkelig tid og i gode, terapeutiske konsentrasjoner?
Hvis så er tilfelle henvises pasienten til SSE Avdeling for kompleks epilepsi for vurdering mtp epilepsikirurgi.
Se link til henvisningsskjema.
Evidens (GRADE): moderat evidens for effekt av kirurgi (se BMJ Best practice)

Dyp hjernestimulering (DBS) kan forsøkes hos pasienter med mesial temporallapps epilepsi7 (utilstrekkelig evidens).

Prognose

  • Ca 50% blir anfallsfrie med medikamentell behandling
  • Etter 3. medikamentforsøk uten effekt, er sjansen for anfallsfrihet i beste fall 5-10%
  • Ca 30% har intraktabel TLE. Det innebærer
    • økt risiko for plutselig død
    • hukommelsessvikt
    • språkproblemer hvis dominante temporallapp er affisert
    • psykiske og sosiale problemer
  • Kirurgi hos pasienter med refraktær TLE gir anfallsfrihet hos 70-80%. Anfallsfrihet 2 år etter kirurgi er prediktor for varig anfallsfrihet.

Kilder

Referanser

  1. Cascino GD. Temporal lobe epilepsy is a progressive neurologic disorder. Time means neurons. Neurology 2009; 72: 1718-9. Neurology
  2. Bell B, Lin JJ, Seidenberg M, Hermann B. The neurobiology of cognitive disorders in temporal lobe epilepsy. Nat Rev Neurol 2011; 7: 154-64.
  3. Vanli-Yavuz EN, Erdag E, Tuzun E, Ekizoglu E, Baysal-Kirac L, Ulusoy C, Peach S, Gundogdu G, Sencer S, Sencer A, Kucukali CI, Bebek N, Gurses C, Gokyigit A, Baykan B.. Neuronal autoantibodies in mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016; 87(7): 684-92. pmid:27151964PubMed
  4. Stylianou P, Hoffmann C, Blat I, Harnof S. Neuroimaging for patient selection for medial temporal lobe epilepsy surgery: Part 1 Structural neuroimaging. J Clin Neurosci. 2015 Sep 8 . pmid:26362835 PubMed
  5. Stylianou P, Kimchi G, Hoffmann C, Blat I, Harnof S. Neuroimaging for patient selection for medial temporal lobe epilepsy surgery: Part 2 functional neuroimaging. J Clin Neurosci. 2015 Oct 6. pii: S0967-5868(15)00394-X . pmid:26453282 PubMed
  6. Cohen-Gadol AA, Wilhelmi BG, Collignon F, White JB, Britton JW, Cambier DM, Christianson TJ, Marsh WR, Meyer FB, Cascino GD. Long-term outcome of epilepsy surgery among 399 patients with nonlesional seizure foci including mesial temporal lobe sclerosis. J Neurosurg 2006; 104: 513-24.
  7. Min B, Guoming L, Jian Z. Treatment of mesial temporal lobe epilepsy with amygdalohippocampal stimulation: A case series and review of the literature. Exp Ther Med 2013; 5: 1264-8. PMID: 23596499 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Bernt Engelsen, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Erik Taubøll, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.