Første krampeanfall

Se norsk oversiktsartikkel 20151, og amerikanske retninglinjer for evidensbasert håndtering 20152

Når en pasient med et første gangs krampeanfall er stabilisert må legen vurdere følgende:

  • Var det et epileptisk anfall?
  • Hva er årsaken til det epileptiske anfallet?
  • Hva er risikoen for nye anfall, og bør en starte med antiepileptisk behandling?
  • Når kan pasienten kjøre bil igjen?

Var det et epileptisk anfall?

Anfall med kramper og bevissthetstap kan ha mange årsaker (differensialdiagnoser til epilepsi):
- synkope (konvulsiv synkope); kardiogen eller vasovagal (se synkope og akutt krampeanfall i akuttveileder)
- hyperventilering
- psykogent nonepileptiske anfall (PNES) se eget kapittel
- hypoglykemi
- ortostatisme
- dyskinesier
- "shaking TIA" (kritisk bilateral karotis-, -basilaris stenose)
- migrene, hydrocefalus (kolloid cyste), moyamoya, subclavian steal m fl, se oversiktsartikkel 3

Synkope versus epilepsi - skilletegn4:

  Synkope Epileptisk anfall
Triggere Ofte (stående stilling, varmt, blod mm) Sjelden
Forutgående symptomer Kvalme, tåkesyn, ubehag i epigastriet, varmefølelse, hodepine, øresus Sensoriske, psykiske "aura" eller motoriske fenomener
Kroppstilling Ofte stående eller sittende, sjelden liggende Alle stillinger
Fall Ofte seint, siger sammen Raskt, tonisk
Hudfarge Blek Noen ganger akrocyanose
Øydeviasjon Av og til oppover eller lateralt Vedvarende lateraldeviasjon evt
Kramper Varer evt få sekunder, arytmisk, multifokalt eller generalisert Rytmisk, generalisert, kan vare i minutter
Inkontinens Vanlig Vanlig
Tungebitt Uvanlig, men forekommer, da oftest på tungetuppen Vanlig, lokaliseres på siden av tungen
Varighet Kort: 3-30 sek Opptil 5 min for GTK
Postiktal fase Somnolens, hodepine (ikke lenger enn 2 timer) Konfusjon, somnolens, hodepine

Årsaker - Utredning

  • Anamnese: nøyaktig beskrivelse av anfallet (komparent er viktig), forutgående symptomer, utløsende faktorer, andre nevrologiske symptomer, alkohol, medikamenter. Spørre om tidligere anfall og anfall i familien
  • Klinisk undersøkelse: generell organstatus. Temperatur! Nevrologisk undersøkelse
  • EKG
  • Blodprøver: blodsukker, elektrolytter (Na, K, Mg, calcium), hematologi, CRP, leverenzymer, kreatinin, CDT.
  • MR caput: anbefales hos alle5, evt CT i akuttfasen hvis MR ikke er tilgjengelig.
  • Spinalvæske: Hvis CT/MR ikke avdekker årsaker til anfallet bør det være lav terskel for spinalpunksjon for å utelukke bla infeksjon, inflammasjon og subracahnoidalblødning. Mål trykk, ta vanlige prøver, og evt virus PCR ved encefalitt mistanke.
  • EEG: anbefales hos alle med uprovoserte anfall fordi det kan si noe om faren for gjentatte anfall, og bidra til klassifisering av epileptisk syndrom. En metaanalyse viste at rutine EEG har sensitivitet på 17,3% og spesifisitet på 94,7% i forhold til å diagnostisere epilepsi hos voksne etter et uprovosert krampeanfall6.

Klassifisering

Det kan være hensiktsmessig å klassifisere i uprovoserte anfall og provoserte anfall pga forskjeller i prognose/risiko for nye anfall

Provosert anfall

Provosert anfall, også kalt akutt symptomatisk anfall; defineres som epileptiske krampeanfall som følge av en systemisk forstyrrelse eller i nær tilnytning til en cerebral skade. Lav risiko for nye anfall etter tilheling av tilstanden. Defineres ikke som epilepsi
Mulige årsaker7:
- Cerebrovaskulær sykdom: arterielt infarkt, venøst infarkt (sinusvenetrombose), intrakraniell blødning, hypertensiv encefalopati, posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES)
- Infeksjon: encefalitt (viral, autoimmun), meningitt, endokarditt, cerebral abscess, tropisk sykdom (malaria, schistosomiasis, cysticercose m fl), HIV
- Hodetraume
- Tumor cerebri
- Inflammatoriske tilstander: MS, ADEM, sarkoidose, cerebral vaskulitt, immunmediert encefalopati
- Metabolske forstyrrelser: hypoglykemi, hyperglykemi, elektrolyttforstyrrelser (Na, Mg, Ca), leversvikt, thiaminmangel (Wernicke)
- Toksiner: amfetamin, alkohol
- Medikamenter: feks penicillin, aminofyllin, klozapin, olanzapin, fentiaziner, lidokain, ciklosporin, baklofen mfl
- Svangerskap og eklampsi
- Abstinens

Uprovosert anfall

Uprovoserte anfall har ingen umiddelbart forutgående hendelse eller påvisbar årsak (bortsett fra "vanlige" anfallsproveresende faktorer som stress eller søvnmangel).

Epilepsi foreligger dersom en person har
- hatt minst 2 uprovoserte anfall med mer enn 24 timers mellomrom
- hatt et uprovosert anfall og en risiko for flere anfall som er like stor som dem som har hatt 2 uprovoserte anfall (dvs > 60%). Risikofaktorer er epileptiform aktivitet på EEG, strukturell cerebral lesjon, kjent epilepsi i familien
- har et kjent epilepsisyndrom

Hva er risikoen for nye anfall, og bør en starte med antiepileptisk behandling?

"Provosert" anfall7

Behandling av underliggende tilstand prioriteres. Temporær bruk av antiepiletisk medikasjon kan hindre nye anfall mens den underliggende tilstanden er aktiv, men det er lite evidens for at det hindrer utvikling av epilepsi. Mange velger å behandle i ca 1- 2 uker etter feks hodetraume, slag, SAH.

"Uprovosert" anfall8

Om man skal starte behandling etter ett enkelt anfall, avhenger av risikoen for nye anfall, pasientens alder, yrke, kjørebehov, potensielle bivirkninger av behandling og personlige ønsker8-9. Det Det er viktig å drøfte disse aspektene med pasienten.
Samlet sett vil omtrent 50% ikke få nye krampeanfall1. Risikoen for nytt anfall er størst i perioden like etter det første anfallet, og 80-90% av dem som får et nytt anfall får dette innen de første to årene (Nivå A evidens). Hvis man gir medikamentell behandling etter 1. anfall reduseres risikoen for nye anfall (Nivå B evidens), men livskvaliteten bedres ikke (Nivå C evidens). Langtidsprognosen påvirkes ikke om man utsetter behandling til etter 2. anfall (Nivå B evidens). Bivirkningsrisiko ved bruk av AED er 7-31% (Nivå B evidens), men det dreier seg om milde bivirkninger.
Risikofaktorer som tilsier økt risiko for nye anfall og dermed behandling8,10:
- Tidligere hjerneslag (Level A)
- Signifikant strukturell patologi i hjernen (MR/CT funn) (Level B)
- EEG funn (epileptiforme) (Level A)
- Nattlig anfall (Level B)

Norske anbefalinger1: Det anbefales å vente med oppstart av behandling til etter 2 uprovoserte anfall (øker risikoen for å få nye anfall mer enn 60%). Men det kan være hensiktsmessig å starte behandling etter bare ett anfall hos pasienter med fokal anfallsstart, fokalnevrologiske utfall, epileptiforme forstyrrelser på EEG, påvist epileptogen lesjon på CT/MR
Valg av medikament: se epilepsi kapittel

Når kan pasienten kjøre bil igjen?

Les detaljer her

Enkeltstående uprovosert epileptisk anfall

Bestemmelsen gjelder enkeltstående anfall der den overveiende sannsynlige kliniske årsak til anfallet er epilepsi.

Ved vurdering av anfallsrisiko skal det legges vekt på om det er påvist epileptiform aktivitet ved EEG og om det er påviste strukturelle endringer i hjernen som kan være årsak til anfallet.

Førerkortgruppe 1

Helsekrav oppfylt etter ett år uten anfall dersom nevrolog vurderer lav årlig risiko for nytt anfall.

Da det ikke er angitt hvor lang varighet det skal anbefales for førerett, bør det anbefales en førerett med fem års varighet.

Førerkortgruppe 2 og 3

Helsekrav oppfylt etter fem år uten anfall dersom nevrolog vurderer svært lav årlig risiko for nytt anfall.

Da det ikke er angitt hvor lang varighet det skal anbefales for førerett, bør det anbefales en førerett med fem års varighet. 

Enkeltstående epileptisk anfall med kjent årsak som er behandlet

Helsekravet gjelder enkeltstående epileptisk anfall med kjent årsak som er behandlet, herunder epilepsilignende anfall etter:

  • mangel på søvn
  • feber
  • psykisk og fysisk belastning
  • dehydrering
  • legemiddelbivirkning

Andre situasjoner der slike anfall kan oppstå, er ved:

  • eklampsi
  • anfall i første uke etter hodeskade eller i løpet av første døgn etter TIA
  • hjerneslag eller operative inngrep i hjernen
  • alvorlig elektrolyttforstyrrelse

For at anfallet omfattes av bestemmelsen, er det et vilkår at årsaken er klarlagt og eventuelle behandlingstiltak gjennomført.

Ved anfall som omfattes av denne bestemmelsen, vil anfallsforebyggende behandling sjelden være indisert. Dersom legemidler mot epilepsi likevel blir brukt, gjelder helsekrav som beskrevet for enkeltstående uprovosert anfall.

Ved vurdering av anfallsrisiko skal det legges vekt på om det er påvist epileptiform aktivitet ved EEG og om det erpåviste strukturelle endringer i hjernen som kan være årsak til anfallet.

Førerkortgruppe 1:

Helsekrav oppfylt etter seks måneder uten anfall dersom nevrolog vurderer lav årlig risiko for nytt anfall.

Da det ikke er angitt hvor lang varighet det skal anbefales for førerett, bør det anbefales en førerett med fem års varighet.

Førerkortgruppe 2 og 3:

Helsekrav oppfylt etter tre år uten anfall dersom nevrolog vurderer svært lav årlig risiko for nytt anfall.

Da det ikke er angitt hvor lang varighet det skal anbefales for førerett, bør det anbefales en førerett med fem års varighet. 

Kilder

NEL

Helsedirektoratets førerkortveileder 2016

Referanser

  1. Realfsen MS1, Bø SM1, Lossius MI2, Nakken KO2.. First generalized tonic-clonic seizure.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015; Aug 11;135(14):: 1256-8. pmid:26269067 PubMed
  2. Krumholz A, Shinnar S, French J, Gronseth G, Wiebe S, Cole AJ, Cascino GD. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.. Neurology. 2015; Oct 27;85(17):: 1526-7. pmid:26503589 PubMed
  3. Smith PE. Epilepsy: mimics, borderland and chameleons. Pract Neurol. 2012 Oct;12(5):299-307.PMID:22976060 PubMed
  4. Duplyakov D, Golovina G, Garkina S, Lyukshina N. Is it possible to accurately differentiate neurocardiogenic syncope from epilepsy? Cardiol J. 2010; 17(4): 420-7.
  5. Hakami T, McIntosh A, Todaro M, Lui E, Yerra R, Tan KM, French C, Li S, Desmond P, Matkovic Z, O'Brien TJ.. MRI-identified pathology in adults with new-onset seizures. Neurology 2013; 81: 920-7. pmid:23925763 PubMed
  6. Bouma HK, Labos C, Gore GC, Wolfson C, Keezer MR. The diagnostic accuracy of routine electroencephalography after a first unprovoked seizure. Eur J Neurol. 2016 Mar;23(3):455-63 . pmid:26073548 PubMed
  7. Powell R, McLauchlan DJ.. Acute symptomatic seizures. Pract Neurol. 2012; 12(3): 154-65. pmid:22661346 PubMed
  8. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, Liferidge AT, Martello JP, Kanner AM, Shinnar S, Hopp JL, French JA. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2015; 84: 1705-13. pmid:25901057 PubMed
  9. Berg AT. Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Epilepsia 2008; 49 Suppl1:13–18. pmid: 18184149 PubMed
  10. Wiebe S, Téllez-Zenteno JF, Shapiro M.. An evidence-based approach to the first seizure. Epilepsia 2008; 49 Suppl 1: 50-7. pmid: 18184156 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.