Epileptiske syndromer/encefalopatier

Lennox-Gastaut syndrom (LGS)

Se norsk oversiktsartikkel1

Klinikk: Debuterer vanligvis i førskolealder med en kombinasjon av flere anfallstyper. Toniske anfall, atypiske absenser og atoniske anfall (gir ofte fall og skader i ansiktet). GTK opptrer som regel etter hvert. Myoklonier og fokale anfall kan også forekomme. Anfallsfrekevensen er høy. De aller fleste har eller utvikler PU og mange har autistiske trekk. EEG viser langsom bakgrunnsaktivitet og langsom (<3Hz) uregelmessig spike-wave-aktivitet. Under søvn er rask paroksysmal aktivitet («runs of rapid spikes») typisk. Voksne pasienter med vedvarende alvorlig PU fortsetter vanligvis å ha flere generaliserte anfallstyper, mens noen utvikler fokale anfall med eller uten sekundær generalisering.

Etiologi: Ca 70% har en symptomatisk LGS og årsaken kan være mange bl.a. både genetiske og strukturelle malformasjoner. Ca 30% har ingen påvisbar bakenforliggende etiologi


Behandling: Valproat er grunnbehandlingen. Lamotrigin, topiramat, rufinamid, klobazam og felbamat har vist anfallsreduserende effekt som tilleggsbehandling. Andre bredspektrede antiepileptika (levetiracetam, zonizamid) kan også forsøkes, men overbehandling må unngås. Anfallene er ofte uttalt farmakoresistente og andre mulige behandlingsalternativer bør vurderes; vagusstimulering, ketogen diett, callosotomi. To så langt upubliserte RCT har vist effekt av CBD olje (epidiolex) på anfall hos LGS pasienter, men godkjent bruk foreligger foreløpig ikke.

Dravet syndrom - alvorlig myoklonisk barneepilepsi

Se norsk oversiktsartikkel2

Alvorlig epileptisk encefalopati (channelopati) som debuterer i første leveår og skyldes mutasjoner i SCN1A genet3.
Klinikk hos barn: Alvorlig epileptisk encefalopati (channelopati) som debuterer i første leveår hos et tidligere friskt barn. De første anfallene utløses som regel av feber og ytrer seg som langtrukne generaliserte eller unilaterale krampe anfall. Initialt er interiktalt EEG vanligvis normalt, senere opptrer polymorf epileptiform aktivitet, både fokalt og generalisert i form av rask polyspike-wave. Fra 2. eller 3. leveår dukker det opp flere anfallstyper og kognitiv og motorisk utvikling stagnerer. Myoklonier, atypiske absenser, atoniske og fokale anfall er vanlig. Toniske anfall er sjeldne, men kan forekomme. Langvarige anfall, inkludert status epilepticus, både av konvulsiv og ikke-konvulsiv type, ses hyppig
Klinikk hos voksne: Voksne med Dravets syndrom mangler mange av de karakteristiske trekkene fra barnealderen. Man bør imidlertid være oppmerksom på at voksne med alvorlig epilepsi og PU kan ha dette syndromet og informasjon om feberkramper og anfallsstart i første leveår bør vekke mistanke. I voksen alder er nattlige krampeanfall vanlig, mens andre anfallstyper kan tre i bakgrunnen. Ataksi, tremor, dysartri og pyramidale og ekstrapyramidale tegn opptrer hos 50 – 87 %. Normale kognitive evner ses helt unntaksvis.
Etiologi: Mutasjoner eller mikrodelesjoner i SCN1A genet (som koder for en nevronal spenningsstyrt Na kanal) påvises hos 80-90%. (Se genetikkportalen)
Behandling: Valproat, evt. kombinert med klobazam. Stiripentol er et nisjepreparat med spesiell markedsføring for Dravet syndrom. Det kan ha god effekt når det kombineres med valproat og klobazam. Topiramat kan ha effekt. Det er viktig å kjenne til at natriumkanalblokkere som karbamazepin, okskarbazepin , lamotrigin og fenytoin kan gi økning av anfall, særlig av myoklonier og bør unngås. Tilstanden er uttalt farmakoresistent og alternativ behandling som ketogen diett kan ha effekt. En RCT har vist effekt av CBD olje (epidiolex) på anfall hos Dravet pasienter4, men godkjent bruk foreligger foreløpig ikke.

Nasjonalt kompetansesenteret for sjeldne epilepsirelaterte diagnoser: Se her

Landau-Kleffner syndrom

Norsk oversiktsartikkel5.

Landau-kleffner syndrom er en epiletisk encefalopati med språkforstyrrelser som oppstår hos normalt utviklede barn i 2-14 års alder. Årsaken er ukjent, men , men immunologiske årsaker har vært mistenkt. Og hos ca 20% kan man påvise en mutasjon i GRIN2A genet
Klinikk: tap av språklige ferdigheter (ofte med auditorisk agnosi) ila dager, uker eller måneder. 70-80% får epileptiske anfall (absenser, fokale anfall eller GTK). Vanlige tilleggsvansker er redusert oppmerksomhet, redusert arbeidshukommelse, hyperaktivitet, sosial tilbaketrekking, angst
EEG: epileptisk aktivitet som er mest uttalt i bakre temporalregioner uni- eller bilateralt, kan være kontinuerlig spike-wave aktivitet under non-REM søvn og kan være normalt under REM søvn. Standard EEG kan være normalt.
MR caput er vanligvis normalt , men viser patologi hos et mindretall.
Behandling: Antiepileptika (valproat, bensodiazepiner, levetiracetam, etosuksimid, sultiam er ofte brukt). Hvis den epiletiske aktiviteten og språkproblemene ikke bedres ila uker anbefales oppstart med steroider (2mg/kg/dag i minst tre mnd før gradvis nedtr), IVIG er forsøkt hos et fåtall med varierende effekt
Prognose: God ved tidlig innsatt behandling, men mange vil ha vedvarende språkproblemer.

Nasjonalt kompetansesenteret for sjeldne epilepsirelaterte diagnoser. Se her

CSWS (kontinuerlig nattlig epileptisk aktivitet)

CSWS er en sjelden epileptisk encefalopati som debuterer i 4-5 års alder ( 3-14 år)6.
Klinikk: Tilstanden kjennetegnes av kontinuelig epileptisk aktivitet under søvn, epileptiske anfall ofte av forskjellig type, tilbakegang av kognitive funksjoner ofte med adferds- og konsentrasjonsvansker .
Etiologi: Ukjent, men ca 30% kan ha strukturelle forandringer i hjernen.
EEG: interiktal epileptisk aktivitet med fokale eller multifokale spikes, med betydelig økning under søvn. Både anfall og EEG forstyrrelsene avtar i pubertetsalder.
Behandling: Valproat, bensodiazepiner, levetiracetam, etosuksimid, sultiam kan benyttes. Ved betydelig affeksjon av EEG og kognisjon skal høydose steroider forsøkes
Prognose: Varighet og omfang av de kognitive problemene er svært variabel

Genetiske sykdommer assosiert med epilepsi

Tuberøs sklerose (TS)

TS skyldes mutasjoner i et av de to genene TSC1 eller TSC2 i 85-90% av tilfellene. Sykdommen er autosomal dominant arvelig, men nymutasjoner er vanlig.

Klinikk: TS er en systemsykdom som affiserer multiple organer og fører til dannelse av hamartomer og andre forandringer slik som i hjernen (corticale tubera, subependymale noduli og kjempecelleastrocytomer), nyrer (angiomyolipomer, cyster), hjerte (rhabdomyomer) og hud (ansiktsfibromer, hvite pigmentfattige flekker, lærhud, neglfibromer). Omtrent 90% får epilepsi. Kognitiv svikt, adferdsforstyrrelser og autismeutvikling er ikke uvanlig. Alvorlighetsgraden varierer betydelig. Epilepsien kan starte som infantile spasmer i spedbarnsalder senere utvikler de ofte fokale anfall som ofte er svært behandlingsrefraktære.

Behandling: Vigabatrin er anbefalt behandling for infantile spasmer. De øvrige fokale anfallene behandles etter vanlige retningslinjer. Proteinkinasehemmeren everolimus (Votubia® (L01X E10 )) kan påvirke den patofysiologisk mekanismen og er godkjent for behandling av subependymale kjempecelleastrocytomer i hjernen som ikke kan fjernes kirurgisk, angiomyolipomer i nyrene7 og nå også godkjent ( januar 2017) ved behandlingsresistent epilepsi8-9.

Se norsk oversiktsartikkel8 og Veileder for tuberøs sklerose (2013).

Rett syndrom

Rammer bare jenter. Skyldes ofte mutasjon i MECP2. Ofte pleietrengende i voksen alder.
Klinikk: Oftest normal utvikling frem til 6 mnd alder, deretter regresjon fulgt av bedring og stabilisering. Typiske trekk er forsinket hodevekst (mikrocefali), tap av hensiktsmessige bevegelser med hendene, tap av språkfunksjon, gangforstyrrelse (apraxi), stereotype håndbevegelser (vaskebevegelser, klapping etc), autisme, angst. Epilepsi er svært vanlig, debuterer etter 2-årsalder, gir forskjellige typer anfall, og er ofte vanskelig å behandle. Hos noen avtar anfallsfrekvensen opp mot voksen alder, og enkelte kan slutte med antiepileptisk behandling.
Genetikk: Test på mutasjon i MECP2 genet (Se genetikkportalen). Se artikkel om diagnostiske kriterier9.
Behandling: Karbamazepin kan ha god effekt og anbefales som førstevalg9. Det foreligger usikre data om effekten av valproat; noen har funnet mindre god effekt.

Les mer

Fragilt-X syndrom

Først og fremst hos hos gutter (5% av gutter med PUH). Skyldes trinukleotidekspansjon i fragil-X mental retardasjons-genet (FMR1).
Klinikk: Epilepsi opptrer hos omtrent en firedel av guttene. Det vanligste kliniske funn (ikke obligat), er langt, smalt ansikt med store, utstående ører. Utseendet blir mer markert i voksen alder. Forsinket utvikling, særlig språklig. Jenter er vanligvis betydelig lettere affisert. Hos mange har testiklene et påfallende stort volum i voksen alder. Guttene har urolig atferd, og mange har ADHD-liknende symptomer. Motstand mot øyekontakt og andre autistiske trekk er vanlig. Epilepsien kan være lett å behandle og kan forsvinne med årene. Etter flere års anfallsfrihet bør antiepileptisk behandling trappes ned. 
Genetikk: test på trinukleotidekspansjon i FMR1 genet (Se genetikkportalen).

Les mer

Angelman syndrom

"Happy puppet syndrom" - skyldes mutasjon i genet UBE3A på kromosom 15q. (Se genetikkportalen)
Klinikk: Regresjon av utvikling ved 6 mnd alder. Utvikler etter hvert en alvorlig PUH, epilepsi, ataxi, taleforstyrrelse, unik adferd med lykkelig utseende, latter, kort minnespenn, hyperaktivitet og forstyrret søvn, autism10. Ofte mikrocefali med flat nakke, lys hud og hår, spredte tenner, åpen munn. De fleste går i 2.5-6 års alder. Epilepsien starter ofte med atypiske absencer, myoklonus, og av og til GTK. Den er mest alvorlig i barnealder. Etter en bedre periode kan anfallene av og til forverre seg igjen i voksen alder.
Genetikk: Test på mutasjon i UBE3A genet (Se genetikkportalen)
Behandling: Valproat i monoterapi eller i kombinasjon med benzodiazepiner og andre bredspektrede antiepileptika.

Les mer

Landau-Kleffner syndrom

Se norsk oversiktsartikkel1.

Landau-kleffner syndrom er en epiletisk encefalopati med språkforstyrrelser som oppstår hos normalt utviklede barn i 2-14 års alder. Mange er autoimmune/inflammatoriske men kan hos et midretall skyldes tumor/annen fokal patologi.
Klinikk: tap av språklige ferdigheter (ofte med auditorisk agnosi) ila dager, uker eller måneder. 70-80% får epileptiske anfall (absenser, fokale anfall eller GTK). Vanlige tilleggsvansker er redusert oppmerksomhet, redusert arbeidshukommelse, hyperaktivitet, sosial tilbaketrekking, angst
EEG: epileptisk aktivitet som er mest uttalt i bakre temporalregioner uni- eller bilateralt, kan være kontinuerlig spike-wave aktivitet under non-REM søvn og kan være normalt under REM søvn. Standard EEG kan være normalt. 
MR caput viser patologi hos et mindretall. 
Behandling: Antiepileptika (valproat, klobazam, levetiracetam, etosukdimid, sultiam er ofte brukt). Hvis den epiletiske aktiviteten og språkproblemene ikke bedres ila uker anbefales oppstart med steroider (2mg/kg/dag i minst tre mnd før gradvis nedtr), evt IVIG. 
Prognosen: god ved tidlig innsatt behandling

GLUT1 mangel

Se norsk oversiktsartikkel11

Glukosetransportprotein type1-mangel syndrom skyldes mutasjon i SLCA-1 genet (Se genetikkportalen). Dominant arvelig lidelse som gir blokkering av glukosetransporten inn i gliacellen og medfører energimangel i hjernen. Tilstanden er sjelden, men diagnosen svært viktig. Den er foreløpig lite kjent og trolig underdiagnostisert. De fleste har lav glukose-ratio mellom spinalvæske og serum.
Klinikk: Fenotypen varierer betydelig og kan være vanskelig å kjenne igjen; den omfatter også mikrocefali, ulike grader av PUH og bevegelsesforstyrrelser. Epileptiske anfall er som regel første symptom. De fleste har flere anfallstyper, absenser er vanlig, særlig med tidlig debut, mange har GTK, myoklonier eller myoklon-astatiske anfall. Fokale anfall forekommer også. Det er viktig å ha denne tilstanden i tankene ved behandling av komplekse epilepsier i alle aldre. Når man møter pasienter som også har aktivitetsutløste dyskinesier eller andre paroxysmale bevegelsesforstyrrelser, bør denne diagnosen vurderes
Behandling: Antiepileptika virker dårlig. Ketogen diett har derimot svært god effekt og representerer en mekanistisk behandling ved å tilføre alternativ energi til hjernen i form av ketoner og fettsyrer. Tidlig behandling er viktig i forhold til effekt på anfall og for å forbygge kognitive vansker.

Progressive myoklone epilepsier (PME)

Les her

Kilder

Referanser

  1. Lund C1, Brodtkorb E, Nakken KO.. Lennox-Gastaut syndrome--course and treatment.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011; Jan 7;131(1):: 24-7. pmid: 21233883 PubMed
  2. Lund C1, Bremer A, Lossius MI, Selmer KK, Brodtkorb E, Nakken KO.. Dravet syndrome as a cause of epilepsy and learning disability.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012; 2012 Jan 10;132(1):: 44-7.. pmid:22240828 PubMed
  3. Bremer A1, Lossius MI, Nakken KO.. Dravet syndrome--considerable delay in making the diagnosis. Acta Neurol Scand. 2012; May;125(5):: 359-62. pmid:22050316 PubMed
  4. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, Scheffer IE, Thiele EA, Wright S; Cannabidiol in Dravet Syndrome Study Group. Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2011-2020. PMID: 28538134 PubMed
  5. Tuft M, Årva M, Bjørnvold M, Wilson JA, Nakken KO. Landau-Kleffner syndrome Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 Dec 1;135(22):2061-4. PMID: 26627294 PubMed
  6. Kramer U, Sagi L, Goldberg-Stern H, Zelnik N, Nissenkorn A, Ben-Zeev B. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia. 2009 Jun;50(6):1517-24. PMID: 19054417 PubMed
  7. Sasongko TH, Ismail NF, Zabidi-Hussin Z. Rapamycin and rapalogs for tuberous sclerosis complex. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 13;7:CD011272 . pmid:27409709 PubMed
  8. Brandt-Hansen P1, Solhoff R.. Tuberous sclerosis complex.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007; Mar 29;127(7):.: 870-3. pmid:17435807 PubMed
  9. Neul JL1, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N, Leonard H, Bailey ME, Schanen NC, Zappella M, Renieri A, Huppke P, Percy AK; RettSearch Consortium.. Rett syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol. 2010; Dec;68(6):: 944-50. pmid:21154482 PubMed
  10. Wink LK1, Fitzpatrick S1, Shaffer R1, Melnyk S1, Begtrup AH1, Fox E1, Schaefer TL1, Mathieu-Frasier L1, Ray B2, Lahiri D2, Horn PA1, Erickson CA1.. The neurobehavioral and molecular phenotype of Angelman Syndrome.. Am J Med Genet A. 2015; Nov;167A(11):: 2623-8. pmid: 26219744 PubMed
  11. Ramm-Pettersen A1, Selmer KK, Nakken KO.. Glucose transporter protein type 1 (GLUT-1) deficiency syndrome.. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011; May 6;131(8):.: 828-31. pmid:21556087 PubMed
  12. Krueger DA1, Care MM, Holland K, Agricola K, Tudor C, Mangeshkar P, Wilson KA, Byars A, Sahmoud T, Franz DN.. Everolimus for subependymal giant-cell astrocytomas in tuberous sclerosis. N Engl J Med. 2010; Nov 4;363(19):: 1801-11. pmid:21047224 PubMed
  13. French JA, Lawson JA, Yapici Z, Ikeda H, Polster T, Nabbout R, Curatolo P, de Vries PJ, Dlugos DJ, Berkowitz N, Voi M, Peyrard S, Pelov D, Franz DN. Adjunctive everolimus therapy for treatment-resistant focal-onset seizures associated with tuberous sclerosis (EXIST-3): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2016 Sep 6 . pmid:27613521 PubMed
  14. Braakman HMH1, Engelen M2, Nicolai J1,3, Willemsen MAAP4. Stroke mimics add to the phenotypic spectrum of GLUT1 deficiency syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007. pmid:28951496 PubMed
  15. Hao J1, Kelly DI2, Su J1, Pascual JM3.. Clinical Aspects of Glucose Transporter Type 1 Deficiency: Information From a Global Registry. JAMA Neurol. 2017. pmid:28437535 PubMed
  16. Mochel F1, Hainque E2, Gras D3, Adanyeguh IM4, Caillet S5, Héron B6, Roubertie A7, Kaphan E8, Valabregue R9, Rinaldi D4, Vuillaumier S10, Schiffmann R11, Ottolenghi C12, Hogrel JY13, Servais L14, Roze E2.. Triheptanoin dramatically reduces paroxysmal motor disorder in patients with GLUT1 deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pmid:26536893 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Marit Bjørnvold og Caroline Beate Lund
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialiost i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.