Epilepsi

Kort om

Epilepsi er en paraplybetegnelse på en rekke tilstander som har økt tendens til epileptiske anfall som fellesnevner. Epileptiske anfall er uttrykk for forbigående funksjonsforstyrrelser i hjernen forårsaket av «feilkoblinger» i et cellenettverk. Anfallene kan ha mange årsaker, men med dagens diagnostiske hjelpemidler kan vi påvise årsaken bare hos 30-40 % av pasientene1.
Alle mennesker kan i prinsippet få et epileptisk anfall under helt spesielle påkjenninger eller ved visse sykdommer. Personer med epilepsi har en vedvarende lavere anfalls-terskel enn andre.

 Se norske kunnskapsbaserte retningslinjer nov 20161

Klassifisering

Det er viktig å klassifisere anfallene og epilepsiformen ut fra klinikk og EEG:

- fokal epilepsi, dvs. at forstyrrelsene er begrenset til én hemisfære, ev. med spredning til den andre hemisfæren, eller

- generalisert epilepsi, dvs. at forstyrrelsene engasjerer begge hemisfærer

Dette har konsekvenser for valg av behandling og prognose.

International League Against Epilepsy (ILAE) vedtok i 2017 en ny klassifisering av så vel epileptiske anfall som epilepsiene2-5

Anfallstyper

GENERALISERTE ANFALL

  • Tonisk-kloniske anfall i alle varianter (GTK)
  • Absenser. Kortvarige anfall (sjelden over 15 sek) der pasienten stopper med det han holder på med, får et stirrende blikk og svarer ikke på tiltale. Medfører ofte konsentrasjonsvansker hos barn. Typiske absenser er ledsaget av karakteristiske EEG funn (3/sek spike-wave komplekser)
    • Typisk
    • Atypisk
    • Myoklone absenser
    • Absenser med øyelokksmyoklonier
  • Myoklonier
    • Myoklon-atonisk
    • Myoklon-tonisk
  • Klonisk
  • Tonisk
  • Atonisk

FOKALE ANFALL

ILAE foreslår å inndele disse anfallene etter grad av bevissthetspåvirkning
  • Fokale anfall med bevart bevissthet (FB)
    • med observerbare motoriske eller autonome komponenter
    • med kun subjektive sensoriske eller psykiske fenomener
  • Fokale anfall med redusert bevissthet, ofte ledsaget av automatismer (FR)
  • Fokale anfall med utvikling til bilaterale tonisk-kloniske anfall (FTK)

UKLASSIFISERBARE ANFALL

Tabellarisk oversikt4-5

FOKAL ANFALLSSTART GENERALISERT ANFALLSSTART UKJENT ANFALLSSTART
Bevart bevissthet Redusert bevissthet

Motorisk

  • Tonisk-klonisk
  • Klonisk
  • Tonisk
  • Myoklonisk
  • Myoklonisk-tonisk-klonisk
  • Myotonisk-atonisk
  • Atonisk
  • Epileptiske spasmer

Ikke motorisk (absenser)

  • Typisk
  • Atypisk
  • Myoklonisk
  • Øyelokk myoklonier

Motorisk

  • Tonisk-klonisk
  • Epileptiske spasmer

Ikke-motoriske

  • Atferdsstans

 

 

 

 

 

 

 

 

Motorisk

  • Automatismer
  • Atonisk
  • Klonisk
  • Epileptiske spasmer
  • Hypermotorisk
  • Myoklonisk
  • Tonisk

Ikke-motoriske

  • Autonom
  • Atferdsstans
  • Kognitiv
  • Emosjonell
  • Sensorisk
  Uklassifisert
Fokal til bilateral tonisk-klonisk

Forkortelser

FB: Fokalt anfall med bevart bevissthet (tidligere EPA)
FR: Fokalt anfall med redusert bevissthet (tidligere KPA)
GTK: Generalisert tonisk-klonisk anfall (tidligere primært generalisert tonisk-klonisk anfall)
FTK: Fokalt anfall med utvikling til et bilateralt tonisk-klonisk anfall (tidligere sekundært generalisert tonisk-klonisk anfall)

Klassifisering av ulike epilepsiformer

Det finnes mange epilepsiformer, eller elektrokliniske syndromer, særlig i barnealderen36-7
  • Neonatale
    • Benigne familiære neonatale anfall (BFNS)
    • Tidlig myoklon encefalopati (EME)
    • Ohtahara syndrom
  • Spedbarnsalder
    • Migrerende partielle anfall i spedbarnsalder
    • West syndrom (med infantile spasmer)
    • Myoklon epilepsi i spedbarnsalder (MEI)
    • Benigne infantile anfall
    • Benigne familiære infantile anfall
    • Dravet syndrom
    • Myoklon encefalopati ved nonprogressive sykdommer
  • Barndom
    • Feberkramper+ (GEFS+)
    • Tidlig debuterende benign oksipital epilepsi (Panayiotopoulos type)
    • Epilepsi med myoklon atoniske anfall
    • Benign epilepsi med centrotemporale spikes (BECTS, godartet barne-epilepsi)
    • Autosomal-dominant nokturn frontallapps epilepsi (ADNFLE)
    • Sent debuterende oksipital epilepsi (Gastaut type)
    • Epilepsi med myoklone absenser
    • Lennox-Gastaut syndrom
    • Epileptisk encefalopati med kontinuerlig spike-and-wave under søvn (CSWS), inkludert Landau-Kleffner syndrom (LKS)
    • Absens epilepsi i barnealder (CAE)
  • Ungdom - voksen
    • Juvenil absens epilepsi (JAE)
    • Juvenil myoklon epilepsi (JME)
    • Epilepsi med kun generaliserte tonisk-kloniske anfall
    • Progressive myoklonus epilepsier (PME)
    • Autosomal dominant partiell epilepsi med hørselsfenomener (ADPEAF)
    • Andre familiære temporallapps epilepsier

Mindre aldersspesifikke epilepsier

  • Familiær fokal epilepsi med variable foci
  • Refleks epilepsier**

Distinkte syndromer

  • Mesial temporallappsepilepsi med hippocampus sklerose (MTLE with HS)
  • Rasmussens syndrom
  • Gelastiske anfall ved hypothalamus hamartom

ILAE har subklassifisert epilepsietiologiene i 6 kategorier:

  • Strukturelle
  • Genetiske
  • Metabolske
  • Infeksiøse
  • Immunologiske
  • Ukjent

Tilstander med epileptiske anfall som tradisjonelt ikke diagnostiseres som en form for epilepsi per se

  • Benigne neonatale anfall (BNS)
  • Feberkramper (FS)
  • Akutte symptomatiske anfall (tonisk-kloniske anfall som kommer ila. første uken etter for eks. et hjerneslag eller et hodetraume)
  • Anfall forårsaket av abstinens (for eks. alkohol, legemidler)
  • Anfall forårsaket av metabolske forstyrrelser (for eks. diabetes, nyresvikt)

** Refleksepilepsi en betegnelse på epileptiske anfall som utløses av ytre impulser som berøring, lukt, smak, lyd eller lys, dvs. anfall presipitert av sensoriske stimuli.

Semiologi (iktal fenomenologi)

Temporallappsanfall

Se temporallappsepilepsi

Frontallappsanfall

Disse anfallene kommer gjerne fra søvn og varer kort. De kan forekomme som anfallsserier. Motoriske og verbale automatismer er vanlige. Er fokus lokalisert nær sentralfuren kan man se fokale rykninger med og uten "vandring" (Jacksonian march). Bisarre anfallsutforminger med voldsomme motoriske automatismer (seksuelle hoftebevegelser, syklende bevegelser med bena), ofte ledsaget av grynting, snøfting ol, kan forekomme. Pasienten er våken og klar rett etter anfallsstopp.Les mer om hvordan skille frontallappsanfall fra parasomnier

Parietallappsanfall

Slike anfall kan arte seg som fokal nummenhet, smerter, bevegelsestrang i en kroppsdel, følelse av at en kroppsdel mangler, vertigo, eller kvalme. Anfall i dominante parietallapp kan gi språkforstyrrelser.

Oksipitallappsanfall

Disse domineres av forskjellige typer synsforstyrrelser eller bevegelser i øye eller øyelokk.

Diagnostikk

Nyttig tilnærming

Følgende fem "akser" kan være en hjelp ved individuell diagnostikk og behandling av epilepsipasienter6-7

  1. Iktal fenomenologi (semiologi). Anfallsbeskrivelse med særlig vekt på initialsyptomet/tegnet
  2. Anfallstype: Fokal eller generalisert? (ev. også beskrive anfallsutløsende faktorer)
  3. Syndromklassifisering - hvis mulig
  4. Etiologi – hvis mulig beskriv patologiske substrater eller genetisk defekt
  5. Funksjonspåvirkning, komorbiditet

Undersøkelser

  • Blodprøver: Generelle blodprøver: blodsukker, elektrolytter (Na, K, Mg, Ca), hematologi, leverenzymer, kreatinin
  • EEG: kan bidra til både epilepsidiagnostikk, klassifisering av epilepsien og til lokalisering av det epileptiske fokus1
    • Standard EEG: Normalt hos 10-30 % av pasienter med epilepsi
    • Langtids EEG, ev. med videoovervåkning: Har høyere sensitivitet og kan være nyttig for å skille epileptiske fra ikke-epileptiske anfall og ev. lokalisere det anfallsgivende området og derved finne et mulig kirurgisk angrepspunkt
    • Søvndeprivert EEG: Omfatter registrering både under våkenhet og søvn. Rapportert nytte av metoden varierer mye. I en norsk studie fra 2001 var sensitiviteten 35 %, spesifisiteten 98 % og positiv prediktiv verdi 92 %. Undersøkelsen hadde størst diagnostisk verdi hos pasienter med tonisk-kloniske anfall, absenser og patologisk standard EEG8
    • Intrakranial EEG-monitorering: Særlig egnet for registrering av epileptiske forstyrrelser i mediale temporale strukturer
  • CSF: Epilepsi uten annen påvist årsak (særlig hvis ledsaget av psykiatriske symptomer) kan skyldes autoimmun encefalitt - som kan respondere på immunmodulerende behandling1. De fleste har forhøyet celletall i CSF. Rekvirer ev. encefalittantistoffer (anti-NMDAR, anti-VGKK m.m.) (link til rekv)
  • Billeddiagnostikk: MR-undersøkelse bør gjøres av alle med nylig debutert epilepsi for å avdekke strukturelle forandringer i hjernen. Funksjonell diagnostikk med PET, SPECT, MR-spektroskopi og/eller fMR er mest aktuelt hos pasienter som er potensielle kandidater for epilepsikirurgi
  • Genetiske tester: Et eksempel er GLUT1 mangel syndrom som skyldes mutasjon i SLCA-1 genet (se Genetikkportalen for teststed og rekvisisjon): Dominant arvelig lidelse som gir blokkering av glukosetransporten inn til hjernen. Klinikk: stort spekter, bl.a. tidlig debuterende absenser, encefalopati, paroksysmale anstrengelsesutløste dystonianfall. Behandlingen er ketogen diett. Det er beskrevet flere tilfeller i Norge9
  • Nevropsykologisk testing: Særlig nyttig preoperativt for å avdekke spesifikk funksjonssvikt knyttet til det anfallsgivende området, men også postoperativt for å måle en ev. endring av funksjonsnivå som følge av inngrepet
  • Wada test: Preoperativ undersøkelse for lokalisering av språk- og hukommelsesfunksjoner. Benyttes forut for planlagte epilepsioperasjoner. Pasienten testes med enkle psykologiske prøver, bevegelseskontroll, taleevne, evne til å forstå beskjeder og hukommelse mens deler av hjernen er bedøvet (angiografistyrt)

Differensialdiagnoser

Mange tilstander kan ytre seg som epilepsiliknende anfall og kan følgelig forveksles med epilepsi. Eksempler er alle typer synkoper, hypoglykemi, hyperventilasjon, panikkangst, søvnforstyrrelser, paroksysmale dyskinesier, hyperekspleksi, hemifacialis-spasme, paroksysmal vertigo, trigeminusnevralgi, migrene, "shaking TIA" (kritisk bilateral karotisstenose), transitorisk global amnesi og psykogene anfall. Les mer i oversiktsartikler fra 2012 og 201310-11

Behandling

Målet med behandlingen er anfallsfrihet uten bivirkninger.

Medikamentell behandling

Link til pasientinformasjon om alle antiepileptika (kan være nyttig å lese også for leger)
Link til laboratorieskjema for medikamentanalyser
Link til liste over antiepileptika delt inn i nye og eldre preparater

Aktuelle medikamenter (alfabetisk)

  • Diazepam brukes som rektalløsning for å stoppe langvarige epileptiske anfall, serieanfall eller status epilepticus
  • Eslikarbazepinacetat. Kjemisk beslektet med karbamazepin og okskarbazepin. Svakt enzyminduserende. Brukes først og fremst ved fokale anfall med eller uten utvikling til tonisk-kloniske anfall.
  • Etosuksimid er det eneste legemiddelet mot epilepsi som virker bare mot én type anfall, nemlig absenser. Hemmer kalsiumstrømmer i thalamiske reléceller. Ikke lenger registrert i Norge. Må søke omregistreringsfritak og refusjon
  • Fenobarbital øker GABA-A-inhibisjon ved å forlenge åpningstiden til kloridkanalene. Enzyminduserende. Kan brukes alene eller sammen med andre antiepileptika. Brukes ved både fokale og generaliserte anfall, særlig tonisk-kloniske anfall i forbindelse med oppvåkning/innsovning, og myoklonier. Kan gi Dupuytrens kontraktur og kognitive problemer ved langtidsbruk
  • Fenytoin blokkerer de spenningsavhengige Na-kanalene. Enzyminduserende. Brukes ved fokale anfall med og uten utvikling til tonisk-kloniske anfall (særlig i forbindelse med søvn). Brukes også ved status epilepticus (injeksjonsvæske). Obs metningskinetikk. Kan gi gingival hyperplasi og hirsutisme ved langtidsbruk
  • Gabapentin påvirker visse typer kalsiumkanaler. Brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten utvikling til tonisk-kloniske anfall. Også brukt ved nevropatiske smerter
  • Karbamazepin virker bl.a. membranstabiliserende ved at natriumkanalene blokkeres. Enzyminduserende. Brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten utvikling til tonisk-kloniske anfall. Obs hyponatremi, leukopeni og hjertearytmier. Kan forverre myoklonier
  • Klobazam brukes ofte som tilleggsmedikasjon ved fokale og tonisk-kloniske anfall. Spesielt nevnes at det brukes ved JME. Ikke registrert i Norge. Må søke registreringsfritak og refusjon. Obs toleranseutvikling og endel bivirkninger.
  • Klonazepam brukes både ved fokale og generaliserte epilepsier. Brukes gjerne som tilleggsmedikasjon. Obs toleranseutvikling og mye bivirkninger
  • Lakosamid brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten utvikling til tonisk-kloniske anfall. Brukes som tilleggsmedikament. Lite interaksjoner. Kan gi økt PR-intervall på EKG
  • Lamotrigin blokkerer Na-kanaler og hemmer noen kalsiumkanaler. Brukes ved både fokale og generaliserte anfallsformer. Lamotrigin kan brukes alene eller i tillegg til andre antiepileptika. Må trappes langsomt opp for å unngå allergiske hudreaksjoner (Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse eller hypersensitivitetssyndrom)
  • Levetiracetam nedsetter nevronenes eksitabilitet ved å binde seg til det presynaptiske vesikkelproteinet SV2A. Brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten utvikling til tonisk-kloniske anfall. De vanligste bivirkningene er søvnighet, emosjonell labilitet og atferdsproblemer. Kan gi paradoks effekt med økt anfallsfrekvens. Lite interaksjonsproblemer
  • Midazolam løsning til bukkal bruk. Link til eget kapittel om bruk og forskrivning
  • Natriumvalproat er et bredspektret antiepileptikum. Øker GABA-konsentrasjonen og blokkerer Na-kanaler. Brukes først og fremst ved generaliserte anfallsformer, men kan også ha god effekt ved fokale anfall. Obs vektøkning, hårtap, tremor, forstyrrelser av kjønnshormonbalansen med tendens til polycystisk ovarialsyndrom (PCOS), teratogene effekter, hyperammonemi og fatale leverskader (særlig ved polyfarmasi hos barn <2 år)
  • Okskarbazepin blokkerer de spenningsavhengige Na-kanalene. Svakt enzyminduserende. Kjemisk beslektet med karbamazepin, men har færre alvorlige bivirkninger. Brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten utvikling til tonisk-kloniske anfall. Obs hyponatremi, men natriumverdier mellom 135 og 125 mmol/l er som regel uten klinisk betydning hvis konsentrasjonen faller langsomt
  • Pregabalin brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten utvikling til tonisk-kloniske anfall. Brukes som tilleggsmedisin. Også mye brukt ved nevropatisk smerte
  • Retigabin påvirker kaliumkanaler i hjernen. Kan føre til pigmentforandringer i okulært vev, inkludert retina, samt hud, lepper og/eller negler. Bruken er derfor begrenset til tilleggsbehandling ved legemiddelresistent fokal epilepsi med eller uten utvikling til tonisk-kloniske anfall hos voksne fra 18 år, hvor annen egnet behandling ikke har hatt tilfredsstillende effekt, eller ikke har blitt tolerert. Behandlingen skal følges opp med regelmessige øyekontroller. Er nå avregistrert i Norge
  • Rufinamid brukes som tilleggsbehandling ved epileptiske anfall forbundet med Lennox-Gastaut syndrom hos pasienter over 4 år. Påvirker natriumkanalene. Svakt enzyminduserende. Doseavhengig biotilgjengelighet (når dosen økes, øker ikke konsentrasjonen i blodet tilsvarende)
  • Stiripentol brukes i kombinasjon med klobazam og valproat ved vanskelig kontrollérbare tonisk-kloniske anfall hos barn med Dravets syndrom. Stiripentol kan også brukes til voksne pasienter med dette syndromet. Obs mange farmakokinetiske interaksjoner
  • Sultiam kan brukes som tilleggsmedikasjon eller alene ved godartet barne-epilepsi med Rolandiske spikes og ved JME
  • Topiramat blokkerer Na-kanaler, øker aktiviteten i GABA-A-reseptorer, hemmer glutamatreseptorer (kainat-AMPA) og hemmer enzymet karbonanhydrase. Svakt enzyminduserende. Brukes ved både fokale og generaliserte anfallsformer, og anfall forbundet med Lennox-Gastaut syndromet. Kan brukes som monoterapi eller tilleggsmedisin. Ved langtidsbruk kan vekttap og nyrestein forekomme. Obs bivirkninger som nedstemthet, irritabilitet og mental treghet
  • Vigabatrin hemmer GABA-transaminase som bryter ned GABA. Brukes i første rekke ved infantile spasmer/West syndrom. Det kan også brukes som tilleggsmedisin ved fokale anfall. Obs fare for innskrenket synsfelt. Kan forverre myoklonier og absenser.
  • Zonisamid blokkerer Na-kanaler, hemmer visse typer kalsiumkanaler og hemmer karbonanhydrase. Brukes først og fremst ved fokale anfall. Har også effekt ved enkelte generaliserte anfallsformer. Brukes vanligvis som tilleggsmedikament. Zonisamid er et sulfonamid, og hypersensitivitet eller andre allergiske reaksjoner (Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse) kan forekomme

 Når og hvordan starte medikamentell behandling?

  • Man starter vanligvis ikke med antiepileptiske legemidler etter ett epileptisk anfall med mindre det er sterke holdepunkter for høy risiko for nye anfall (f.eks. morfologisk substrat i hjernen, epileptiske forstyrrelser i EEG). Les mer om første gangs krampeanfall. Hvis det har forekommet to uprovoserte anfall, er risikoen 60-70 % for at det vil komme et tredje i løpet av fire år, og det anbefales å starte behandling (kanskje med unntak av anfall med mange års mellomrom, eller ved forventet dårlig compliance)
  • Monoterapi er ønskelig. Man trapper opp første medikament til anfallsfrihet eller bivirkninger/maksdose. Det anbefales å måle serumkonsentrasjon 1-2 uker etter at man har nådd første antatte vedlikeholdsdose
  • Hvis førstevalget ikke gir anfallsfrihet, eller pasienten utvikler uakseptable bivirkninger, legger man til et annet medikament og trapper det opp til terapeutisk dose. Så trapper man ned og seponerer det første, ofte først etter at man har vurdert effekten av kombinasjonsbehandling i noen uker. 10-20% av de som ikke har tilfredsstillende effekt av første medikament, kan oppnå anfallskontroll med alternativ monoterapi12.

Hvilket medikament?

Det er få sammenliknende studier, og ingen viser at enkelte AEDs har bedre anfallsdempende effekt enn andre13-14. Valget baseres ofte på hvilke medikamenter som er mest effektivt ved det aktuelle epileptiske syndromet eller den aktuelle anfallstypen (fokal vs. generalisert) - se tabell under, og hvilke fordeler og ulemper legemidlet har hos den enkelte pasient - se tabell under.
Oppsummeringsvis kan en si at ved fokale epilepsier anbefales først å forsøke okskarbazepin, lamotrigin eller levetiracetam, senere ev. karbamazepin, valproat, topiramat, zonisamid,lakosamid, eslikarbazpin eller fenytoin. Ved generaliserte epilepsier er det rimelig å forsøke valproat, lamotrigin eller levetiracetam113-14 Hos kvinner med et barneønske bør man søke å unngå valproat, ev. benytte så lav dose som mulig.

Effekt av forskjellige medikamenter ved forskjellige anfallstyper (fokale vs. generaliserte)

Effektive mot de fleste generaliserte og fokale anfall

  • Lamotrigin - kan forverrre myoklonier hos noen
  • Valproat 
  • Levetiracetam
  • Topiramat 
  • Rufinamid - tilleggsbehandling, best dokumentert ved drop-atakker ved Lennox-Gastaut syndrom
  • Klonazepam - ved absenser hos barn, og ved fokale anfall med redusert bevissthet
  • Klobazam - tilleggsbehandling, ved JME
  • Fenobarbital - ikke effekt mot absenser
  • Felbamat - tilleggsbehandling, best dokumentert ved drop-atakker ved Lennox-Gastaut syndrom

Primært effektive mot fokale anfall med eller uten utvikling til tonisk-kloniske anfall

  • Karbamazepin - kan også være effektiv ved generaliserte toniske-kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absenser og myoklonier
  • Okskarbazepin - kan også være effektiv ved generaliserte toniske-kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absenser og myoklonier
  • Eslikarbazepin - tilleggsbehandling, kan også være effektive ved generaliserte toniske-kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absenser og myoklonier
  • Fenytoin - kan også være effektive ved generaliserte toniske-kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absenser og myoklonier
  • Gabapentin - kan forverre myoklonier
  • Pregabalin - kan forverre myoklonier
  • Zonisamide - tilleggsbehandling
  • Lakosamid - tilleggsbehandling
  • Vigabatrin - tilleggsbehandling, kan forverre myoklonier

Se også eget dokument om valg av antiepileptika og skjema om medikamentvalg i henhold til anfallstyper gitt i Norsk Legemiddelhåndbok

Oversikt over noen fordeler og ulemper ved forskjellige medikamenter12

  Fordeler Ulemper
Karbamazepin  Høy evidens for effekt ved fokale anfall, lang erfaring, billig, stemningsstabiliserende  Enzyminduserende, høyt interaksjonspotensial, hyponatremi (særlig hos eldre)
Levetiracetam Høy evidens for effekt ved fokale anfall, rask titrering, ikke enzym-induserende, ingen signifikante interaksjoner. Også effekt ved generaliserte anfall  Psykiatriske bivirkninger
Gabapentin Ikke enzyminduserende, rask titrering, effektiv mot nevropatisk smerte  Lav evidens for effekt (unntatt hos eldre), vektøkning
Lamotrigin  Høy evidens for effekt, ikke enzyminduserende, effektiv ved bipolar lidelse. Kan ev. doseres én gang daglig  Langsom titrering, spesielle dosehensyn ved kombinasjon med valproat. P-piller kan gi fall i serumkonsentrasjonen
Okskarbazepin Lavt potensial for enzyminduksjon, lavere risiko for utslett enn ved karbamazepin  Høyere risiko for hyponatremi enn karbamazepin, reduserer s-kons av p-piller
Valproat  Best evidens for effekt ved generalisert epilepsi (for eksempel JME), rask titrering, stemningsstabiliserende  Enzymhemmer, et visst interaksjonspotensial, vektøkning, teratogent potensial
Topiramat  Høy evidens for effekt. Også effektiv som migreneprofylakse, lavt potensiale for enzyminduksjon  Langsom titrering, kognitive og psykiatriske bivirkninger
Fenobarbital  Lang erfaring, svært billig, doseres en gang daglig  Enzyminduserende, høyt interaksjonspotensial, kognitive og atferdsmessige bivirkninger
Fenytoin  Høy evidens for effekt, rask titrering, lang erfaring, billig, mulig å dosere én gang daglig  Komplisert farmakokinetikk, enzyminduserende, høyt interaksjonspotensial, kosmetiske bivirkninger

 

Dosering og serumkonsentrasjoner

Målet ved dosering er rask anfallskontroll og minst mulige bivirkninger. Måling av medikamentkonsentrasjoner i serum er kun veiledende. Det er uenighet om rutinekontroll av serumspeil er nødvendig. Noen anbefaler at det gjøres én gang årlig hos anfallsfrie pasienter. Hos pasienter med manglende anfallskontroll kan slike målinger være nyttig for å evaluere compliance, mulighet for doseøkning, å skille mellom intoksikasjon og underbehandling, interaksjonsvurdering, individuelle forskjeller i medikamentomsettingen, og der fysiologiske forhold endres (barn, gravide og eldre).

Link til råd om dosering og terapeutisk serumkonsentrasjon gitt i Norsk Legemiddelhåndbok og laboratorieskjema for medikamentanalyser
Hva er referanseområder, og hvordan bruke det? Les her15

Polyterapi/interaksjoner

  • De fleste oppnår anfallskontroll på monoterapi, men ca. 20 % av pasientene med generalisert epilepsi, og 35-40 % av dem med fokal epilepsi har vedvarende anfall trass optimal behandling. Ca. 10 % av pasientene som fortsatt har anfall til tross for flere monoterapiforsøk, kan oppnå anfallskontroll ved hjelp av kombinasjonsterapi13
  • Ved kombinasjonsbehandling bør det legges vekt på å bruke legemidler med gunstig bivirkningsprofil. Interaksjonsproblematikken kan være kompleks og må vies spesiell oppmerksomhet. Såkalt "rasjonell polyterapi" der man bruker to medikamenter med ulik virkningsmekanisme er omdiskutert. I den kliniske hverdagen har det imidlertid vært vanskelig å vise synergistisk effekt av ulike medikamentkombinasjoner. Følgende kombinasjoner blir ansett å kunne gi synergi13
    • fenytoin og fenobarbital
    • valproat og etosuksimid
    • valproat og lamotrigin

 

Måling av serumkonsentrasjon kan være av særlig betydning når flere antiepileptika kombineres, se Interaktiv interaksjonstabell i felleskatalogen (DRUID) og artikkel om interaksjoner ved bruk av antiepileptika16

Behandlingsrefraktær epilepsi

Se eget kapittel. Ved fortsatte anfall til tross for behandling med to AEDs bør man først reevaluere diagnosen og sjekke compliance/adherens. Dersom ikke effekt av to medikamenter bør pas henvises til SSE for vurdering av ikke-medikamentell behandling (kirurgi, VNS, diett). Hvis ikke kirurgi er aktuelt må man prøve videre medikamentell behandling. Lite evidens her, men noen råd17:
Sjekk at pas ikke får medikamenter som potensielt kan forverre aktuelle epilepsi. Bruk rasjonell polyterapi.

Seponering og nedtrapping av medikamenter

Seponering kan vurderes etter 2 års anfallsfrihet18-19. Følgende faktorer gir økt fare for tilbakefall: unormalt EEG (inkl. epileptisk aktivitet), kjent årsak til epilepsien (inkl mental retardasjon, perinatal skade, unormale funn ved nevrol us), fokale anfall, høy alder. Pasienten bør frarådes seponering hvis minst 2 av disse er oppfylt. Det anbefales tilbakeholdenhet med seponering hos pasienter med JME og Lennox-Gastaut syndrom. Seponeringen bør foretas gradvis over 6 mnd.
Link til kalkulator for å beregne risiko for residiv ved seponering

Ved legestyrt nedtrapping gjelder følgende regler for førerkort Les mer

Førerkortgruppe 1

Helsekrav oppfylt etter tre måneder uten anfall etter avsluttet behandling.
Helsekrav ikke oppfylt under nedtrapping av AEDs.
Da det ikke er angitt hvor lang varighet det skal anbefales for førerett, bør det anbefales en førerett med fem års varighet.

Førerkortgruppe 2 og 3

Helsekrav oppfylt etter ti år uten anfall etter avsluttet bruk av legemidler mot epilepsi og etter vurdering av nevrolog. Helseattest kan deretter gis for inntil ett år av gangen i to år, før den kan gis med vanlig varighet. 

Det anbefales at pasienten følges i 2 år etter seponering18-19

Antiepileptika og selvmordsrisiko

En meta-analyse av randomiserte placebo-kontrollerte studier av 11 AEDs viste at risikoen for selvmordsrelaterte bivirkninger ble beregnet å være 0,43 % i gruppen som fikk AEDs, mot 0,24 % i gruppen som fikk placebo. Forskjellene mellom de ulike AEDs var usikker. Selvmordsrisikoen kan oppstå allerede en uke etter oppstart av medisineringen. Meta-analysen har vært gjenstand for mye kritikk20. Mange vil hevde at det er multifaktorielle årsaker til den økte selvmordsraten i epilepsipopulasjonen

Antiepileptika og osteoporose

Bruk av antiepileptika (særlig enzyminduserende AEDs som fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) medfører redusert beintetthet og 2-6 ganger økt risiko for frakturer21. Følgende anbefalinger gis22:

  • 5 år etter oppstart av behandling (bare ved enzyminduserende antiepileptika) og før behandling av postmenopausale kvinner: Måle kalsium, fosfor, ALP, PTH, 1,25 vit D. Dessuten beintetthetsmåling
  • Livsstilsråd: Trening, diett, røykeavvenning, redusert alkoholinntak, nok sol
  • Kalsium/vit D: Profylakse til postmenopausale kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika samt valproat: Daglig: Kalsium 500-1000 mg, 400-800 IE vit D (Tilsvarer Calcigran forte: 1x2)
  • Påvist osteopeni/osteoporose: Daglig: Kalsium 500-1000 mg, 400-800 IE vit D. Tillegg med bisfosfonat ev. raloxifen bør vurderes

Antiepileptika og lipidprofil

Karbamazepinbruk kan gi ugunstig lipidprofil, men det ser ut til å være reversibelt ved seponering23.

Glemt tablett

Tas så fort som mulig. Neste dose tas til vanlig tid. Hvis glemt tablett oppdages når neste dose skal tas, er hovedregelen å ta to doser på en gang (men aldri mer enn to doser). Unntaket er Epinat (fenytoin) - da tas ev 1.5 dose.

Identifisere anfallsutløsende faktorer

En viktig del av behandlingen er å unngå anfallsutløsende faktorer. Vanligste anfallsutløsende faktorer er emosjonelt stress, søvnmangel og tretthet24. Flimrende lys er anfallsutløsende hovedsakelig hos personer med generaliserte epilepsier

Kirurgi

Les mer

Kirurgisk behandling bør vurderes hos alle med fokal epilepsi som ikke blir anfallsfrie etter å ha forsøkt minst to relevante medikamenter i optimale terapeutiske nivåer - alene og i kombinasjon. Hvis det foreligger morfologiske substrat ved cerebral MR, bør pasienten henvises tidligere. Den vanligste og mest effektive form for epilepsikirurgi er partiell temporallappsreseksjon, der fremre og mediale deler av temporallappen fjernes25. Ved manglende effekt kan reoperasjon være nyttig, kan gi anfallsfrihet hos opptil 70 %26.
Pasienten kan henvises til Epilepsisenteret SSE for vurdering av kirurgi (Link til henvisningsskjema).

Vagusstimulering (VNS)

Les mer

VNS kan være aktuell behandling for pasienter med farmakoresistent epilepsi der operasjon ikke er aktuelt.  I en norsk studie27 hadde 34% god effekt (definert som >50% anfallsreduksjon). Ingen ble helt anfallsfrie, og 43% fikk ingen anfallsreduksjon. Nye evidensbaserte retningslinjer fra AAN viser begrenset dokumentasjon for effekt ved Lennox-Gastaut syndrom, men noe effekt på humør. Effekten ser ut til å holde seg over tid2728. Vanligste bivirkninger er heshet, hoste, smerter, parestesier, kvalme og hodepine.
Pasienten kan henvises til Epilepsisenteret SSE for vurdering av VNS (Link til henvisningsskjema)

Ketogen diett

Diettbehandling brukes ved behandlingsrefraktær epilepsi. Dietten inneholder mye fett og svært lite karbohydrater, og den er en etterligning av kroppens reaksjon på faste. Dette gjør at kroppen går over til fettforbrenning, og hjernen går etter hvert over til å bruke ketonlegemer som energikilde istedenfor sukker. Man antar at energiomstillingen og restriksjon av kaloriinntak gir den anfallsdempende effekten. Dietten krever stor innsats og motivasjon. Alle måltider må ha den samme ketogen ratio (forhold mellom fett og summen av proteiner og karbohydrater). Foreløpig har man mest erfaring med ketogen diett hos barn, men ved SSE har også voksne tilbud om Atkins diett, en modifisert ketogen diett29.

Henvisning til Epilepsisenteret SSE

Epilepsisenteret tilbyr diagnostikk og behandling av personer med alvorlig epilepsi fra hele landet, eller personer som har uklare anfall av epilepsilignende karakter. Link til henvisningsskjema

Spesielle hensyn

Status epilepticus: Les mer

Superrefraktær GTK status: Les mer

Farmakoresistent epilepsi. Les mer

Alkoholrelaterte kramper. Les mer

Epilepsi og eldre. Les mer

Kvinner og epilepsi. Les mer

Epilepsi og utviklingshemming. Les mer

Juvenil myoklon epilepsi (JME). Les mer

Progressiv myoklonus epilepsi. Les mer

Temporallapps epilepsi. Les mer

Psykogene ikke-epileptiske anfall. Les mer

Epilepsi og førerkort. Les mer

Oppfølging

I tillegg til å optimalisere medikamentell behandling er det viktig å redusere de medisinske og sosiale konsekvensene av sykdommen30. Informasjon og veiledning står sentralt, og det er gode erfaringer med at sykepleiere deltar i oppfølgingen og er bindeledd mellom ulike yrkesgrupper som engasjeres i arbeidet med pasientene31. Pasientene må også informeres om rettigheter (Rett til særfradrag ved epilepsi), pasientforeninger mm..

Kontrollfrekvensen individualiseres  

Prognose

Er epileptiske anfall farlige? Langvarig status epilepticus kan gi permanente celleskader i hjernen, men det er lite sannsynlig at kortvarige fokale anfall gjør det.
Remisjon:
Omtrent to tredeler av pasienter med epilepsi oppnår full anfallsfrihet med medikamenter.
I flg. Bradley kan man skille ut fire prognosegrupper mtp. anfallsremisjon:

  1. Utmerket prognose: Benigne neonatale anfall, godartet barneepilepsi med centrotemporale spikes, benign myoklonus epilepsi i barndom. Ofte remisjon uten medisiner
  2. God prognose: De som er lette å kontrollere med AEDs (inkl. bl.a. absensepilepsi i barndommen, epilepsi med GTK-anfall under oppvåkning)
  3. Usikker prognose: Når medikamenter reduserer anfall, men ikke gir full anfallsfrihet (inkl. JME og majoriteten av pasienter med fokale epilepsier). I denne gruppen er det ofte nødvendig å fortsette behandling. Noen må opereres.
  4. Dårlig prognose: Kun delvis anfallskontroll uansett behandling (inkl. infantile spasmer, Lennox-Gastaut, fokale anfall med uttalte strukturelle hjerneskader eller medfødte tilstander som tuberøs sklerose)

Anfallsrelaterte skader og ulykker: Rammer ca 40 %, men skadene er ofte uskyldige. Faren for slike skader varierer med anfallstype. Obs drukning.
Psykiske problemer: Epilepsi kan oppleves stigmatiserende og gi invalidiserende psykososiale vansker. Depresjon er vanlig (2-6 ganger hyppigere enn i normalbefolkningen) og må behandles som ellers32
Plutselig død:
Personer med epilepsi har en risiko for tidlig død som er 2–3 ganger høyere enn i normalbefolkningen. Dette skyldes både den tilgrunnliggende hjernelidelse og selve anfallene. Plutselig og uventet død (Sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) rammer oftest unge mennesker i alderen 20–45 år. Forekomsten er høyest hos pasienter med alvorlig epilepsi med nattlige GTK. Blant disse er den 1:200–300 per år. God anfallskontroll ser ut til å kunne redusere risikoen for denne typen dødsfall31. Se artikkel med råd om håndtering av etterlatte etter SUDEP33.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Nyttige adresser

  • Norsk Epilepsiselskap er en faglig organisasjon som har til formål å fremme forskning og formidle informasjon om epilepsi, samt arrangere møter og være et kontaktorgan innen arbeidet med epilepsi. Foreningen er tilsluttet International League Against Epilepsy (ILAE).
    Link til
  • Europeisk epilepsinettverk for pasienter/pårørende og leger (http://www.e-pilepsy.eu/)
  • Norsk Epilepsiforbund.
    Kontaktinformasjon: Karl Johansgt. 7,0154 Oslo
    e-post: nef@epilepsi.no
    telefon: 22 47 66 00
    Link til
  • Solbergtoppen rehabilitering er et landsdekkende rehabiliteringssted for voksne mennesker med epilepsi.
    Besøksadresse: G.F. Henriksens vei 29, 1337 Sandvika
    Postadresse: Postboks 4950 Nydalen, 0424 Oslo
    Sentralbord: 67 50 10 00
    Link til
  • Røysumtunet Habiliteringssenter er en moderne helseinstitusjon som bla tilbyr spesialisert rehabilitering for mennesker med epilepsi. Røysumtunet ligger i et vakkert kulturlandskap på Hadeland, sentralt på Østlandet.
    Adresse: Røysumtunet, 2770 Jaren
    Telefon: 61 33 35 00
    E-mail: habilitering@roysumtunet.no
    Link til

Kilder

Referanser

  1. Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi. www.epilepsibehandling.no
  2. Fisher RS, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, Lagae L, Moshé SL, Peltola J, Roulet Perez E, Scheffer IE, Zuberi SM. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):522-530. doi: 10.1111/epi.13670. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28276060 PubMed
  3. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, Hirsch E, Jain S, Mathern GW, Moshé SL, Nordli DR, Perucca E, Tomson T, Wiebe S, Zhang YH, Zuberi SM. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology.Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521. PMID: 28276062 PubMed
  4. Henning O, Nakken KO. Ny epilepsiklassifikasjon. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Dec 12;137(23-24). PMID: 29231646 PubMed
  5. Henning O, Nakken KO. Ny klassifikasjon av epileptiske anfall. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Nov 13;137(21). doi: 10.4045/tidsskr.17.0894. Print 2017 Nov 14. Norwegian. PMID: 29135168 PubMed
  6. Engel J Jr. Report of the ILAE classification core group. Epilepsia. 2006 Sep;47(9):1558-68. PMID: 16981873 PubMed
  7. Engel J Jr. ILAE classification of epilepsy syndromes. Epilepsy Res. 2006 Aug;70 Suppl 1:S5-10. Epub 2006 Jul 5. PMID: 16822650 PubMed
  8. Herigstad A, Michler RP, Sand T, Todnem K. EEG after sleep deprivation in patients with suspected epilepsy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2001 Nov 30;121(29):3387-90. Norwegian. PMID: 11826782 PubMed
  9. Ramm-Pettersen A, Selmer KK, Nakken KO. Glucose transporter protein type 1 (GLUT-1) deficiency syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 May 6;131(8):828-31. Review. Norwegian. PMID: 21556087 PubMed
  10. Smith PE. Epilepsy: mimics, borderland and chameleons.Pract Neurol. 2012 Oct;12(5):299-307.PMID:22976060 PubMed
  11. Brodtkorb E. Common imitators of epilepsy. Acta Neurol Scand Suppl. 2013;(196):5-10. Review. PMID: 23190285 PubMed
  12. Nakken KO. Epilepsi. Oslo: Capplen Damm AS, 2010.
  13. Perucca E, Tomson T. The pharmacological treatment of epilepsy in adults. Lancet Neurol. 2011 May;10(5):446-56. Review. PMID: 21511198 PubMed
  14. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, Kalviainen R, Mattson R, Perucca E, Tomson T. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006; 47: 1094-120. PMID: 16886973 PubMed
  15. Reimers A, Berg JA, Burns ML, Landmark CJ. Harmonised reference ranges for antiepileptic drugs. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Jun 26;137(12-13):864-865. doi: 10.4045/tidsskr.17.0392. Print 2017 Jun 27. Norwegian, English. No abstract available. PMID: 28655236 PubMed
  16. Brodtkorb E, Spigset O. Interaksjoner med antiepileptika. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: 2002-4. Tidsskrift for Den norske legeforening
  17. Ben-Menachem E. Medical management of refractory epilepsy--practical treatment with novel antiepileptic drugs. Epilepsia 2014; 55: Suppl 1:3-8. pmid:24400690 PubMed
  18. Beghi E, Giussani G, Grosso S, Iudice A, Neve AL, Pisani F, Specchio LM, Verrotti A, Capovilla G, Michelucci R, Zaccara G. Withdrawal of antiepileptic drugs: Guidelines of the Italian League Against Epilepsy.. Epilepsia 2013 ; 54 Suppl 7: 2-12. pmid:24099051 PubMed
  19. Lossius MI, Alfstad KÅ, Aaberg KM, Nakken KO. Discontinuation of antiepileptic drugs in seizure-free patients - when and how? Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Mar 21;137(6):451-454. Review. English, Norwegian. PMID: 28332798 PubMed
  20. Mula M. Do anti-epileptic drugs increase suicide in epilepsy? 10 years after the FDA alert. Expert Rev Neurother. 2018 Mar;18(3):177-178. PMID: 29319362 PubMed
  21. Svendsen T, Alfstad KÅ, Lossius MI, Nakken KO. Long-term adverse effects of anti-epileptic drugs. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Feb 23;136(4):324-7. Review. Norwegian. PMID: 26905847 PubMed
  22. Nakken KO, Taubøll E. Bone loss associated with use of antiepileptic drugs. Expert Opin Drug Saf 2010; 9: 561-71. PMID: 20201711 PubMed
  23. Lossius MI, Nakken KO, Mowinckel P, Taubøll E, Gjerstad L. Favorable change of lipid profile after carbamazepine withdrawal. Acta Neurol Scand. 2016 Sep;134(3):219-23 . pmid:26592200 PubMed
  24. Nakken KO, Refsland G, Lillestølen KM, Solaas MH. Anfallsutløsende faktorer ved epilepsi – hva mener pasientene?. Tidsskr Nor Laegeforen 2005; 125: 2172-4. Tidsskrift for Den norske legeforening
  25. Nakken KO, Kostov H, Ramm-Pettersen A, Heminghyt E, Bakke SJ, Nedregaard B, Egge A. Epilepsy surgery--assessment and patient selection. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Aug 7;132(14):1614-8. Review. Norwegian. PMID: 22875126 PubMed
  26. Grote A1, Witt JA2, Surges R2, von Lehe M1, Pieper M1, Elger CE2, Helmstaedter C2, Ormond DR3, Schramm J1, Delev D1.. A second chance-reoperation in patients with failed surgery for intractable epilepsy: long-term outcome, neuropsychology and complications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pmid:25855399 PubMed
  27. Nakken KO, Henriksen O, Røste GK, Lossius R. Kronisk intermitterende stimulering av nervus vagus – en ny behandlingsform ved epilepsi. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 1582-5. Tidsskrift for Den norske legeforening
  28. Morris GL 3rd, Gloss D, Buchhalter J, Mack KJ, Nickels K, Harden C.. Evidence-based guideline update: Vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology.. Neurology 2013 ; 81: 1453-9. pmid:23986299 PubMed
  29. Kverneland M, Molteberg E, Haavardsholm KC, Pedersen S, Ramm-Pettersen A, Nakken KO. Dietary therapy for epilepsy. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Sep 4;137(16). Review. English, Norwegian. PMID: 28871763 PubMed
  30. Nakken KO, Brodtkorb E, Koht J. Epilepsi og rehabilitering. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 309-12. Tidsskrift for Den norske legeforening
  31. Aurlien D, Olsen TR, Taubøll E, Gjerstad L, Lossius MI, Nakken KO. Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP).Tidsskr Nor Laegeforen. 2016; Jan 26;136(2) pmid:26813818 PubMed
  32. Henning O, Nakken KO. Epilepsy and depression. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 Jul 1;131(13-14):1298-301. Review. Norwegian. PMID: 21725390 PubMed
  33. Brian J Dlouhy1. Sudden unexpected death in epilepsy: basic mechanisms and clinical implications for prevention. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. doi:10.1136/jnnp-2013-307442 DOI

Fagmedarbeidere

  • Karl Otto Nakken, spesialist i nevrologi, dr med
  • Morten Lossius, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.