Epilepsi og kvinner


Link til Norske retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi (2018)
Link til kapittel om epilepsi generelt

Antiepileptika hos unge fertile kvinner

Generelt

Kvinner med epilepsi har en viss økt risiko for svangerskapskomplikasjoner og medfødte misdannelser1.
Generelt gjelder at det mest effektive medikamentet mot kvinnens anfalls- og epilepsitype blir gitt i lavest mulig effektive dose, helst som monoterapi2.
Valproat i høye doser er teratogent3(inntil 23% får misdannelser) iflg. EURAP studien4, og kan gi reduserte kognitive funksjoner hos barnet sammenliknet med barn eksponert for andre antiepileptika5. Risikoen øker ved flere svangerskap6.
Risikoen for malformasjoner er relativt lav (2-4%) på doser av lamotrigin <300mg (minst teratogent), karbamazepin <400mg, valproat <700mg, og fenobarbital <50mg. Levetiracetam (Keppra) gir også lav risiko for misdannelser7,8. Topiramat (Topimax) er forbundet med risiko for redusert fostervekst og muligens økt risiko for malformasjoner6,8. Det er også nylig vist at pregabalineksponering (Lyrica) i første trimester sannsynligvis gir økt risiko for misdannelser9. Unngå bruk av nye antiepileptika der det mangler dokumentasjon på hvordan det påvirker fosteret 10,4,11.
Risiko for intrauterin død er lik ved lamotrigin, karbamazepin, oxcarbazepin, valproat, fenobarbital, levetiracetam. Riskion er økt ved polyterapi12.

Bruk av valproat

Det advares mot å bruke valproat hos unge kvinner pga risiko for malformasjoner og kognitive utviklingsforstyrrelser hos barn eksponert for valproat in utero. Det er ikke dermed sagt at alle fertile kvinner bør prøve alle alternative medikamenter før valproat hvis det er et antatt effektivt medikament ved aktuell epilepsitype.
CEA-ILEA og EAN har nylig publisert detaljerte anbefalinger for bruk av valproat hos unge kvinner13.

Utdrag fra ILEA retningslinjer vedr. valproat (ILEA)13

  • Behandlingvalg bør baseres på samvalg (informasjonsutveksling mellom pasient og lege om risiko og gevinst).
  • Valproat bør ikke brukes ved fokale epilepsier fordi det finne mange andre like effektive medikamenter.
  • Valproat kan vurderes ved generaliserte epilepsier hvor det er mer effektivt enn andre medikamenter (feks juvenil myoklonus epilepsi, eller juvenil absence epilepsi), men kun etter nøye informasjonsutveksling om teratogen risiko.
  • Hvis det brukes bør ikke dosen overskride 500-600 mg/dag.
  • Kvinner som bruker valproat bør bruke effektiv prevensjon.
  • Kvinner som planlegger svangerskap og likevel velger å fortsette med valproat bør være nøye informert om teratogen risiko og tilstrebe doser som ikke overskrider 500-600 mg/dag
  • Kvinner som blir ufrivillig gravide på valproat bør som regel fortsette med medikamentet, evt redusere til lavere dose.

Utdrag fra Norske retningslinjer vedr valproat og hormonelle forstyrrelser (2011)

Man bør være forsiktig med å gi valproat til yngre kvinner i fertil alder, spesielt ved samtidig overvekt og menstruasjonsforstyrrelser. Hvis man ut fra en totalvurdering velger å gi valproat, anbefales å måle vekt før oppstart. Oppstår det vektøkning (>3-4 kg), menstruasjonsforstyrrelser, eller fertilitetsproblemer, anbefales endokrinologisk screening (måling av testosteron, østrogen, FSH, LH, insulin og SHBG på dag 4-7 i menstruasjonssyklus) og ev. henvisning til gynekolog, inkludert vaginal ultralyd.

Interaksjoner mellom antiepileptika og hormonelle prevensjonsmidler14

Se norsk oversiktartikkel15.
Følgende legemidler påvirker virkestoffene i p-piller: Karbamazepin, Fenytoin, Fenobarbital, Primidon (sterke enzyminduktorer) og Felbamat, Topiramat, Lamotrigin, Eslikarbazepin, Okskarbazepin (svake enzyminduktorer).
Følgende gir ingen påvirkning: Gabapentin, Lakosamid, Levetiracetam Pregabalin, Tiagabin, Valproat, Vigabatrin, Zonisamid, Klonazepam  

Anbefalinger fra Lekemedelsvärket 2014:

Substans Effekt Anbefaling
Fenytoin
Karbamazepin
Oxakarbazepin
Eslikarbazepinacetat
Fenobarbital
Primidon
Felbamat
Rufinamid
Øker nedbrytingen av både etinyløstradiol og gestagener. Påtagelig risiko for redusert effekt av hormonelle prevensjonsmiddel Kombinerte hormonelle prevensjonsmidler, samt lav- og mellomdoserte gestagene metoder, skal unngås. P-sprøyte (høydosert) kan brukes (noen steder anbefales administrering hver 10. fremfor hver 12. uke). Kobber- og hormonspiral kan brukes
Topiramat Høye doser øker nedbrytningen av etinyløstradiol, mens lave doser (<200 mg) ikke synes å påvirke. Noretisteron påvirkes ikke P-sprøyte og mellomdoserte gestagener kan brukes. Kombinerte hormonelle prevensjonsmetoder er ikke førstevalg. Kobber- og hormonspiral kan anvendes
Lamotrigin Ved bruk av kombinerte hormonell prevensjon minsker serumkonsentrasjonen av lamotrigin. Dette er en østrogen effekt. Gestagener synes ikke å påvirke serumkonsentrasjonen av lamotrigin (utilstrekkelig vitenskapelig grunnlag). Lamotrigin øker nedbrytningen av gestagener med ca. 20% Kombinert hormonell prevensjon bør unngås. Kobber- og hormonspiral og p-sprøyte kan brukes. Hormonmetoden bør gis kontinuerlig for å unngå fluktuasjoner i lamotriginkonsentrasjonen.
Valproat Visse studier indikerer økt serumkonsentrasjon av valproat ved bruk av kombinerte p-piller. Konsentrasjonen av valproat synker under hormonopphold Hormonelle metoder kan brukes. Hormonmetoden bør gis kontinuerlig. Ev. dosejustering av valproat
Zonisamid
Levetriacetam
Vigabatrin Gabapentin
Pregabalin Lakosamid
Tiagabin
Ingen interaksjoner finnes beskrevet mellom disse legemidler og hormonell antikonsepsjon. (Begrenset vitenskapelig grunnlag i noen tilfeller) Ingen restriksjoner vedr. hormonell prevensjon

Se norsk oversiktsartikkel15.

Påvirker virkestoffene i p-piller
  • Sterke enzyminduktorer
    • Karbamazepin
    • Fenytoin
    • Fenobarbital
    • Primidon
  • Svake enzym induktorer
    • Felbamat
    • Topiramat
    • Lamotrigin
    • Eslikarbazepin
    • Okskarbazepin
Påvirker ikke virkestoffene i p-piller
  • Gabapentin
  • Lakosamid
  • Levetiracetam
  • Pregabalin
  • Tiagabin
  • Valproat
  • Vigabatrin
  • Zonisamid
  • Klonazepam
 

Katamenial epilepsi

Defineres som minst 75% av anfallene i perioden 4 døgn før - 6 døgn etter menstruasjon. Pas med katamenial epilepsi opplever ofte bedring i svangerskap16. Les om behandlingsforslag i norske retningslinjer.

Svangerskap og fødsel

De aller fleste kvinner med epilepsi gjennomfører normale svangerskap og fødsler. Bare de med dårlig anfallskontroll trenger spesiell oppfølging17. Risikoen for å føde barn med misdannelser er 2-3x økt, dvs 4-6% vs. 2,5%4,18. Kardiale misdannelser er vanligst. En norsk studie har vist at prenatal AED eksponering (særlig polyterapi) medførte redusert finmotorikk ved 6 mnd alder2. Hyppige målinger av serumkonsentrasjon anbefales. Doseøkning foreslås ved >35% fall i serumkonsentrasjon.

Er epilepsianfall farlige for fosteret10?

Kortvarige anfall er neppe farlige (så lenge de ikke er ledsaget av fallskader). GTK kan være skadelig, særlig i første trimester. Konvulsiv status epilepticus innebærer risiko for fosterdød, men den er mindre enn tidligere antatt.

Folsyre

Utdrag fra Norske retningslinjer (2011): Kvinnen bør informeres om folattilskudd. Dette gjelder først og fremst ved bruk av valproat, men også kvinner som bruker karbamazepin samt antiepileptika der forekomst av fosterskadelige effekter ikke er klarlagt. Folattilskudd bør da taes i høye doser (4 mg daglig) de siste ukene før hun blir gravid og de tre første månedene av svangerskapet. Senere reduseres dosen til 0,4 mg daglig (Grade: lav evidens). 

En fersk norsk studie viser at folattilskudd i perioden 4 uker før til 12 uker etter konsepsjon til mødre som bruker AED (uansett type) reduserer risiko for autistiske trekk hos barnet19.

Vitamin D og K tilskudd

Utdrag fra Norske retningslinjer (2011): Det anbefales å ta vitamin D-tilskudd, for eksempel i form av et multivitaminpreparat, under hele svangerskapet. De som bruker enzyminduserende AED, har vært rådet til å ta 10 mg vitamin K daglig de siste fire ukene av svangerskapet (Grade: lav), selv om nyere studier har reist tvil om berettigelsen av dette. Det er derfor ikke noe sikkert grunnlag for rettleding hva gjelder vitamin K i svangerskapet.

Gynekologisk oppfølgning under svangerskap

Tilvekst-kontroll og registrering av andre biofysiske parametere ved 24. uke, 32. uke og 36. uke. Kontroll hos gynekolog kan følge vanlig kontroll hyppighet. Tilbud om ultralydundersøkelse ca 12. uke og malformasjonsrettet ultralydundersøkelse 17-18. svangerskapsuke. Ved valproat eller karbamazepin: Diskuter mulighet for fostervannsprøve ca uke 15. Malformasjonsrettet ultralydundersøkelse gir tilstrekkelig sikkerhet i de fleste tilfeller.

Fødsel

Ikke glem å ta antiepileptika på samme tider som før, også gjennom fødselen. Risiko for anfall under fødsel er 2,5%. Ha diazepam i beredskap. Status epileptikus behandles etter vanlige retningslinjer. Unngå svært langvarige fødsler. Unngå hyperventilasjon og hypoglykemi. Forsiktighet med petidin, bruk gjerne epidural som anestesi om nødvendig. Serumkonsentrasjonen av antiepileptika kan stige raskt etter fødsel dersom medikamentdosen er økt under svangerskapet. Måling anbefales. Dersom man har økt dosen av antiepileptika under svangerskapet, bør dosene justeres tilbake til gammelt nivå ila de første dagene uker etter fødselen. Etterkontroll hos nevrolog etter 6-8 uker.

Omsorg for små barn

Pass på tilstrekkelig hvile og søvn for mor. Diskuter sikkerhet ved bæring, bading, mating etc. Ev. stelling på matte på seng eller gulv. Ha noen til stede ved bading. Råd må individualiseres. Oppbevar medisinene utilgjengelig for barn.

Amming

Utdrag fra Norske retningslinjer (2011): Generelt anbefales fri amming, men det er likevel visse forhold å være oppmerksom på se detaljer i kapittel 5 i retningslinjene (2011). Tradisjonelle antiepileptika som fenytoin, karbamazepin og valproat anses som vel forenlig med fullamming. Data om nyere midler som felbamat, gabapentin, topiramat, okskarbazepin, levetiracetam og vigabatrin er sparsomme. Det finnes i alt data fra over 50 brysternærte barn uten bivirkninger mens mødrene brukte lamotrigin. I tillegg er det publisert en bivirkningskasuistikk hvor et 16 dager gammelt spebarn fikk alvorlig apné og cyanoser når mor fullammet og brukte 850 mg lamotirin daglig. I en annen studie ble det påvist mild trombocytose hos 7 av 8 barn, men uten kliniske konsekvenser.

Menopause

  • Osteoporose og epilepsi. Les mer
  • Hormonsubstitusjon11: Foreliggende data kan tyde på anfallsforverrelse både ved rene østrogen preparater og ved kombinasjonspreparater med østrogen og gestagen, men dette er basert på små materialer. En bør avvente resultatet av større, prospektive randomiserte studier før endelig anbefaling gis. Ut fra foreliggende data bør kvinner med epilepsi få hormontilskudd etter overgangsalderen etter samme retningslinjer som andre kvinner.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. Viale L1, Allotey J2, Cheong-See F2, Arroyo-Manzano D3, Mccorry D4, Bagary M5, Mignini L1, Khan KS6, Zamora J7, Thangaratinam S6; EBM CONNECT Collaboration.. Epilepsy in pregnancy and reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015. pmid:26318519 PubMed
  2. Veiby G, Engelsen BA, Gilhus NE. Early child development and exposure to antiepileptic drugs prenatally and through breastfeeding: a prospective cohort study on children of women with epilepsy. JAMA Neurol 2013; 70: 1367-74. pmid:24061295 PubMed
  3. Campbell E, Kennedy F, Russell A, Smithson WH, Parsons L, Morrison PJ, Liggan B, Irwin B, Delanty N, Hunt SJ, Craig J, Morrow J. Malformation risks of antiepileptic drug monotherapies in pregnancy: updated results from the UK and Ireland Epilepsy and Pregnancy Registers. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 1029-34. pmid:24444855 PubMed
  4. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, Perucca E, Vajda F; EURAP study group.. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol 2011; 10(7): 609-17. PMID: 21652013 PubMed
  5. Meador KJ, Baker GA, Browning N, Cohen MJ, Bromley RL, Clayton-Smith J, Kalayjian LA, Kanner A, Liporace JD, Pennell PB, Privitera M, Loring DW. Fetal antiepileptic drug exposure and cognitive outcomes at age 6 years (NEAD study): a prospective observational study.. Lancet Neurol 2013; 12: 244-52. PMID:23352199 PubMed
  6. Veiby G1, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Fetal growth restriction and birth defects with newer and older antiepileptic drugs during pregnancy. J Neurol 2014; 261: 579-88. pmid:24449062 PubMed
  7. Campbell E, Kennedy F, Irwin B, Morrison P, Delanty N, Hunt S, Craig J, Morrow J. Malformation risks of antiepileptic drug monotherapies in pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013. pmid: 24109013 PubMed
  8. Vajda FJ, O'Brien TJ, Lander CM, Graham J, Eadie MJ. The teratogenicity of the newer antiepileptic drugs - an update. Acta Neurol Scand 2014; 130: 234-8. pmid:25040242 PubMed
  9. Winterfeld U, Merlob P, Baud D, Rousson V, Panchaud A, Rothuizen LE, Bernard N, Vial T, Yates LM, Pistelli A, Ellfolk M, Eleftheriou G, de Vries LC, Jonville-Bera AP, Kadioglu M, Biollaz J, Buclin T. Pregnancy outcome following maternal exposure to pregabalin may call for concern. Neurology. 2016 Jun 14;86(24):2251-7 . pmid: 27194385 PubMed
  10. Nakken KO. Epilepsi. Oslo: Cappelen Damm, 2010.
  11. Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi. Konsensusrapport 2006
  12. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig JJ, Lindhout D, Perucca E, Sabers A, Thomas SV, Vajda F; EURAP Study Group.. Antiepileptic drugs and intrauterine death: A prospective observational study from EURAP.. Neurology 2015; Aug 18;85(7): 580-8.. pmid:26187231 PubMed
  13. Tomson T, Marson A, Boon P, Canevini MP, Covanis A, Gaily E, Kälviäinen R, Trinka E.. Valproate in the treatment of epilepsy in girls and women of childbearing potential.. Epilepsia 2015; PMID: 25851171 PubMed
  14. http://www.legemiddelverket.no/Bruk_og_raad/p-piller/informasjon-til-helsepersonell/Sider/default.aspx
  15. Reiter L, Nakken KO. Contraception for women taking antiepileptic drugs. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016 Jan 12;136(1):32-4 . pmid: 26757657 PubMed
  16. Cagnetti C, Lattanzi S, Foschi N, Provinciali L, Silvestrini M. Seizure course during pregnancy in catamenial epilepsy. Neurology 2014; 83: 339-44. pmid:24944265 PubMed
  17. Nakken KO, Lillestølen KM, Taubøll E, Engelsen B, Brodtkorb E. Epilepsi og svangerskap – medikamentbruk, anfallskontroll og komplikasjoner. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2507-10. Tidsskrift for Den norske legeforening
  18. Nakken KO, Lillestølen KM, Brodtkorb E, Svendsen T, Haggag KJ, Taubøll E. Antiepileptic drugs and congenital malformations. Tidsskr Nor Laegeforen 2014; 134: 1239-42. pmid:24989202 PubMed
  19. Bjørk M, Riedel B, Spigset O, Veiby G, Kolstad E, Daltveit AK, Gilhus NE. Association of Folic Acid Supplementation During Pregnancy With the Risk of Autistic Traits in Children Exposed to Antiepileptic Drugs In Utero.JAMA Neurol. 2017 Dec 26. PMID: 29279889 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Karl Otto Nakken, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.