Epilepsi hos eldre

Se norsk oversiktartikkel fra 20131

Kort om

Både insidens og prevalens av epilepsi er høyere blant dem som er over 65 år enn i noen annen aldersgruppe. I det følgende omtales spesielle forhold ved epilepsi som oppstår etter 65 år.

Årsaker til epilepsi hos eldre2

Cerebrovaskulær sykdom er den vanligste årsaken og forekommer hos snaut 50 % av tilfellene. 5-9 % av dem med hjerneslag utvikler epilepsi (postapoplektisk epilepsi).
- Epileptiske anfall som oppstår de første 14 dagene etter slag, et hodetraume eller et høyt alkoholinntak kalles provoserte eller akutte symptomatiske anfall. De er ikke ensbetydende med senere epilepsiutvikling og krever ikke behandling med antiepileptika.
- Epileptiske anfall som kommer mer enn 2 uker etter hjerneslag blir ansett som debut av epilepsi og krever antiepileptisk behandling.

Andre årsaker til epilepsi hos eldre er hodetraumer, hjernesvulster, metabolsk/toksisk sykdom, nevrodegenerativ sykdom og CNS infeksjon/inflammasjon. Epilepsi forekommer hos rundt 10 % av personer med Alzheimers sykdom og er trolig underdiagnostisert i denne pasientgruppen. Særlig er epilepsi assosiert med den arvelige formen.

Særtrekk ved epilepsi hos eldre3

  • Anfallene kan være diskré og ytre seg som forbigående svimmelhet, ustøhet, fall eller forvirring. Vanskelig differensialdiagnostikk
  • Ikke-konvulsiv status epilepticus kan ytre seg som fjernhet og forvirring som kan vare i timer eller dager. Blir ofte ikke erkjent
  • Lenger postiktal forvirring enn hos yngre voksne. Kan vare over ett døgn
  • Postiktale pareser er vanligere (Todds pareser). Blir ofte mistolket som et (nytt) hjerneslag
  • EEG er vanskeligere å tolke, se nedenfor (diagnostikk)
  • Multimorbiditet øker risiko for farmakokinetiske interaksjoner ved medikamentell behandling
  • Omsetningen av og sensitiviteten for medikamenter er ofte endret
  • Økt fare for legemiddelindusert osteoporose (les mer)

Diagnostikk

Diagnostikken er som hos epilepsipasienter i alle aldre. Les om epilepsi generelt
Komparentopplysninger om utformingen av symptomene er viktigiagnostikken er som i alle aldre.

EEG: Eldre har lavere forekomst av interiktal epileptiform aktivitet sammenliknet med yngre, mens de oftere har uspesifikke EEG-forstyrrelser.

Det er viktig å minne om at epilepsi er en klinisk diagnose og at fravær av epileptiform aktivitet i EEG ikke må tolkes som bevis på at det ikke foreligger epilepsi.

Differensialdiagnoser

Man bør alltid utelukke kardiale, infeksiøse, toksiske, andre nevrologiske eller metabolske årsaker til anfall i denne aldersgruppen.

Behandling

Legemidler

Mange anbefaler å starte med behandling etter bare ett anfall hos eldre1. Det gjelder også om EEG ikke viser epileptiform aktivitet hvis anamnesen taler sterkt for epilepsi. Risikoen for nye anfall etter å ha hatt ett anfall er større hos eldre enn hos yngre (80 % versus 40 %).

Noen råd:

  • Start med halv begynnerdose og bruk dobbelt så lang opptrappingstid som hos yngre
  • Redusert lever- og nyrefunksjon kan påvirke farmakokinetikken. Redusert proteinbinding og ev. lave albuminnivåer kan føre til høyere andel fri farmakologisk fraksjon, dvs. den aktive del for de legemidlene som har proteinbinding. Mange antiepileptika hos eldre får derfor et smalere terapeutisk vindu, og legemidlenes referanseområder har ikke samme gyldighet for eldre som for yngre. Måldosen bør derfor styres mer etter klinisk effekt enn etter serumkonsentrasjonen
  • Tilstreb monoterapi og monodose. Anbefal dosett
  • Målet bør være anfallsfrihet uten sjenerende bivirkninger. Betydningen av full anfallsfrihet må vurderes i forhold til behovet for å unngå bivirkninger som kan forringe livskvaliteten

Medikamentvalg

Ingen evidensbaserte retningslinjer. Ta hensyn til komorbiditet og velg medikamenter med lavt interaksjonspotensial. Flere antiepileptika kan gi kardiale bivirkninger. Det anbefales EKG før oppstart og et kontroll-EKG når pasienten har nådd antatt vedlikeholdsdose.

  • De eldre enzyminduserende medikamentene som fenobarbital, fenytoin og karbamazepin bør helst unngås. Fenytoin og karbamazepin gir økt risiko for kardiale arytmier, de kan fremme osteoporose og øker muligens også risikoen for vaskulær sykdom1.
  • Husk risiko for alvorlig hyponatremi ved bruk av okskarbazepin og karbamazepin
  • Andelen som blir anfallsfrie er noe lavere enn hos yngre
  • Flere studier kan peke mot lamotrigin og levetiracetam som gode kompromisser når effekt og bivirkninger sammenholdes4-6.
  • Førstevalg: I en norsk oversiktsartikkel1 anbefales lamotrigin (Lamictal® (N03A X09)), levetiracetam (Keppra® (N03A X14)) eller zonisamid (Zonegran® (N03A X15)) (har vist god toleranse hos eldre7) som gunstige førstevalg på grunn av god balanse mellom effekt og tolerabilitet, lavt interaksjonspotensial og relativt lange halveringstider, som tillater bare 1 – 2 døgndoser.
  • Det anbefales langsom doseopptrapping, i første omgang til lamotrigin 100 mg/døgn, enten som monodose eller som 50 mg × 2, av levetiracetam til 1 000 mg/døgn som 500 mg × 2, og av zonisamid 100 mg/døgn som monodose
  • Nyere antiepileptika som eslikarbazepinacetat og perampanel kan være aktuelle alternativer, men det er mindre erfaring med disse

Ikke-farmakologisk behandling

Dersom man ikke oppnår akseptabel anfallskontroll med legemidler, kan det være aktuelt å vurdere epilepsikirurgi eller vagus nervestimulering. Epilepsikirurgi har muligens noe dårligere effekt, og hyppigere nevropsykologiske sekveler enn hos yngre kan ikke utelukkes. Eldre har samme anfallsdempende effekt av vagus nervestimulering som yngre (snaut 50 % får minst 50 % reduksjon av anfallsfrekvensen etter ett års behandling). Vagus nervestimulering kan også ha en antidepressiv effekt1.

Pasientinformasjon

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Erik Sætre, spesialist i nevrologi, PhD
  • Karl Otto nakken, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Nakken KO, Sætre E, Markhus R, Lossius MI.. Epilepsy in the elderly. Tidsskr Nor Laegeforen. 2013; 133: 528-31. pmid:23463065 PubMed
  2. Stefan H. Epilepsy in the elderly: facts and challenges. Acta Neurol Scand 2010;124(4):223-37. PMID: 21143593 PubMed
  3. Nakken KO. Epilepsi. Oslo: Cappelen Damm, 2010.
  4. Werhahn KJ, Trinka E, Dobesberger J, Unterberger I, Baum P, Deckert-Schmitz M, Kniess T, Schmitz B, Bernedo V, Ruckes C, Ehrlich A, Krämer G. A randomized, double-blind comparison of antiepileptic drug treatment in the elderly with new-onset focal epilepsy. Epilepsia. 2015 Mar;56(3):450-9. PMID: 25684224 PubMed
  5. Saetre E, Perucca E, Isojärvi J, Gjerstad L; LAM 40089 Study Group. An international multicenter randomized double-blind controlled trial of lamotrigine and sustained-release carbamazepine in the treatment of newly diagnosed epilepsy in the elderly. Epilepsia. 2007 Jul;48(7):1292-302. PMID: 17561956 PubMed
  6. Leppik IE, Walczak TS, Birnbaum AK. Challenges of epilepsy in elderly people. Lancet. 2012 Sep 29;380(9848):1128-30. PMID: 23021270 PubMed
  7. Trinka E, Segieth J, Giorgi L. Tolerability and safety of zonisamide in elderly patients with partial epilepsy: results of a pooled analysis. Acta Neurol Scand. 2013 Dec;128(6):422-8 PMID:23773051 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.