Vagus nervestimulering som behandling ved epilepsi

Hva er vagus nervestimulering?

Vagus nervestimulering (VNS) er en behandlingsmetode som kan tilbys pasienter med farmakoresistent fokal eller generalisert epilepsi. Epilepsikirurgi vil hos mange ha bedre utsikter til anfallsfrihet enn VNS og skal derfor først vurderes. Der kirurgi enten ikke er aktuelt, eller ikke har vært vellykket kan VNS være et godt alternativ.


Behandlingen består av en liten batteridrevet stimulator som implanteres subkutant øverst i venstre brystvegg. Stimulatoren kobles gjennom en tynn ledning til den venstre vagusnerven på halsen som derved kan stimuleres. Man har valgt den venstre nerven fordi den har færre efferente baner til hjertets atrier enn den høyre. Stimulatoren kan deretter programmeres eksternt ved hjelp av en programmeringsstav. Stimulatoren sender med regelmessige intervaller svake elektriske impulser gjennom nerven for å redusere anfallsfrekvensen. I tillegg blir pasienten utstyrt med en ekstern magnet. For å avbryte eller forkorte et begynnende anfall, kan man ved hjelp av magneten utløse en ekstra stimulering. Ved behov kan man også midlertidig stoppe stimuleringen ved å plassere magneten over stimulatoren i minst ett minutt. Stimuleringen starter opp igjen automatisk når man fjerner magneten.

Model 106 (Aspire) kan i tillegg detektere iktal takykardi, og ev. utløse automatisk ekstrastimulering ved anfall ledsaget av høy puls.

Virkningsmekanismer

De eksakte virkningsmekanismene er foreløpig ukjente. De er sannsynligvis sammensatte. Det er foreslått at den anfallsdempende effekten skyldes at afferente impulser via vagusnerven gjennom den pontine parabrachial nukleus og thalamus påvirker locus coeruleus som gir en desynkronisering av hypersynkronisert kortikal epileptiform aktivitet og kortikal inhibisjon som følge av utslipp av inhibitoriske nevrotransmittere som glycin og GABA.

Effekt

Det er få gode, randomiserte studier med VNS. Resultater fra de studier som er gjennomført viser at 30‐60 % av pasientene får mer enn 50 % reduksjon i anfallsfrekvensen1-3. Studier viser at VNS gitt i kombinasjon med medikamentell behandling gir signifikant bedring av anfallsfrekvens og livskvalitet sammenlignet med medikamentell behandling alene4. Økende effekt med tiden - inntil 2 år etter implantasjonen - har blitt rapportert5-7. Dessverre er det få som oppnår anfallsfrihet; 3‐10 % av pasientene.

Flere ikke-randomiserte studier viser av VNS kan ha god effekt ved forskjellige generaliserte epilepsisyndromer med genetiske eller strukturell etiologi. VNS er vist å ha spesielt god effekt ved toniske og spesielt atoniske anfall hos pasienter med Lennox-Gastaut syndrom8.

Pasienter behandlet med VNS rapporterer ofte at de blir mer opplagte og våkne, får kortere og/eller lettere anfall, mange kommer seg fortere postiktalt, og noen har mindre behov for akutt medikasjon for å bryte langvarige anfall. VNS er vist å ha lett antidepressiv effekt og kan være et alternativ for pasienter med epilepsi og depresjon.

Bivirkninger

De vanligste bivirkninger er knyttet til perioden med stimulering og ytrer seg som heshet (37 %), hoste (7 %), smerter i halsen (11 %), kortpustethet (6 %), parestesier (6 %) og svelgproblemer2. De fleste symptomene avtar som regel med tiden, og er under 3 % for alle bivirkninger etter 3 år. Justering av pulsbredde og frekvens kan bedre bivirkningene. Unilateral stemmebåndsparalyse grunnet intraoperativ skade av recurrensnerven oppstår hos rundt 1 %. De fleste restitueres. Infeksjon ved implantasjonsstedet ses hos 2-7 % og krever som oftest eksplantasjon av systemet9.

Kontraindikasjoner

Pasienter med hjerteledningsforstyrrelser bør ikke få VNS på grunn av fare for å forverre slike forstyrrelser. Vagotomi er også en kontraindikasjon. Søvnapné er en relativ kontraindikasjon fordi man har erfart at VNS kan forsterke apnétendensen.

Forsiktighetsregler

Pasienter med VNS bør ikke utsettes for sterke elektromagnetiske felt. Alle typer diatermi, inkludert mikrobølge-, kortbølge- samt terapeutisk ultralyddiatermi, må unngås. Diagnostisk ultralyd, samt vanlig røntgen og CT er ikke kontraindisert. Ved kirurgiske inngrep nær generatoren i brystet bør man ikke bruke elektrokoagulering eller radiofrekvent (RF) ablasjon. Ekstern defibrillering kan eventuelt skade VNS. Stråleterapi kan teoretisk også skade VNS systemet, og stråleeffekten er kumulativ.


Magneten kan ødelegge bankkort og påvirke elektronisk utstyr. Magneten bør derfor holdes på god avstand, minst 25 cm, fra slike gjenstander.


MR kan utføres på pasienter med VNS forutsatt at man følger gitte retningslinjer10.
Det er trygt å utføre MR etter at VNS er slått av ved:

  • MR av hode, håndledd/hånd, samt fra kne og nedover kun med spoler som er både sender og mottaker (transmit /receive coil).

MR bør ikke utføres ved:

  • Kropps-MR med sendende kroppsspoler (body coil in transmit mode).
  • Åpne MR-scannere
  • Andre MR system enn 1.5T og 3.0T.
  • Skanning med lokale spoler nær VNS, for eksempel i området C7-Th8, uansett spoletype

Levetid


Batterilevetiden er 3-10 år, avhengig av VNS-modell og stimuleringsinnstillingene. Mot slutten av batterilevetiden eller ved tomt batteri kan noen oppleve økt anfallsfrekvens og/eller manglende eller uregelmessig stimulering. De nyere modeller VNS har indikator som viser batterikapasiteten ved kontroller, slik at man kan planlegge batteribytte i god tid for å unngå forverret anfallssituasjon.

 

 Fagmedarbeidere

  • Hrisimir K Kostov, spesialist i nevrologi
  • Konstantin H Kostov, spesialist i nevrolgi
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

 

Kilder

Referanser

  1. Ben-Menachem E, Mañon-Espaillat R, Ristanovic R, Wilder BJ, Stefan H, Mirza W, Tarver WB, Wernicke JF. Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures: 1. A controlled study of effect on seizures. First International Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia. 1994 May-Jun;35(3):616-26. PMID: 8026408 PubMed
  2. The Vagus Nerve Stimulation Study Group. A randomized controlled trial of chronic vagus nerve stimulation for treatment of medically intractable seizures. Neurology. 1995 Feb;45(2):224-30. PMID: 7854516 PubMed
  3. George R, Salinsky M, Kuzniecky R, Rosenfeld W, Bergen D, Tarver WB, Wernicke JF. Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures: 3. Long-term follow-up on first 67 patients exiting a controlled study. First International Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia. 1994 May-Jun;35(3):637-43. PMID: 8026410 PubMed
  4. Ryvlin P, Gilliam FG, Nguyen DK, Colicchio G, Iudice A, Tinuper P, Zamponi N, Aguglia U, Wagner L, Minotti L, Stefan H, Boon P, Sadler M, Benna P, Raman P, Perucca E. The long-term effect of vagus nerve stimulation on quality of life in patients with pharmacoresistant focal epilepsy: the PuLsE (Open Prospective Randomized Long-term Effectiveness) trial. Epilepsia. 2014 Jun;55(6):893-900. PMID: 24754318 PubMed
  5. Morris GL 3rd, Mueller WM. Long-term treatment with vagus nerve stimulation in patients with refractory epilepsy. The Vagus Nerve Stimulation Study Group E01-E05. Neurology. 1999 Nov 10;53(8):1731-5. Erratum in: Neurology 2000 Apr 25;54(8):1712. PMID: 10563620 PubMed
  6. DeGiorgio CM, Schachter SC, Handforth A, Salinsky M, Thompson J, Uthman B, Reed R, Collins S, Tecoma E, Morris GL, Vaughn B, Naritoku DK, Henry T, Labar D, Gilmartin R, Labiner D, Osorio I, Ristanovic R, Jones J, Murphy J, Ney G, Wheless J, Lewis P, Heck C. Prospective long-term study of vagus nerve stimulation for the treatment of refractory seizures. Epilepsia. 2000 Sep;41(9):1195-200. PMID: 10999559 PubMed
  7. Elliott RE, Morsi A, Kalhorn SP, Marcus J, Sellin J, Kang M, Silverberg A, Rivera E, Geller E, Carlson C, Devinsky O, Doyle WK. Vagus nerve stimulation in 436 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy: long-term outcomes and predictors of response. Epilepsy Behav. 2011 Jan;20(1):57-63. PMID: 21144802 PubMed
  8. Kostov K, Kostov H, Taubøll E. Long-term vagus nerve stimulation in the treatment of Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsy Behav. 2009 Oct;16(2):321-4. PMID: 19699154 PubMed
  9. Révész D, Rydenhag B, Ben-Menachem E. Complications and safety of vagus nerve stimulation: 25 years of experience at a single center. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jul;18(1):97-104. PMID: 27015521 PubMed
  10. MRI with the VNS Therapy System (US), from Cyberonics VNS Therapy System Physicians Manual, 2014.

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.