Symptom behandling ved MS

Viktig med fokus på riktig og potensielt synergistisk symptomatisk og funksjonsfremmende behandling1,2

Behandlingsforløp for symptomer

Link til Norsk MS-veileder der det i kapittel 2 (symptomer og behandlingsforløp) ligger behandlingsforløp for ulike symptomer som er beskrevet nedenfor

Gangvansker

Dalfampridine (Fampyra®) (kalium kanal blokker): evidens for efekt på gangfunksjon hvis EDSS 4-73. Les mer

Spasitisitet

Les mer om spastisitet og behandling i eget kapittel.
Cannabinol/cannabidiol munnspray (Sativex®) kan være aktuelt ved MS spastisitet (les mer).

Smerter og paroksysmale symptomer

Se oversiktsartikkel om smerte ved MS4.

  • Muskel-skjelett relaterte smerter pga stivhet, spastisitet kan lindres av fysioterapi eventuelt i kombinasjon med medikamenter; NSAIDS, paracetamol, tricycliske antidepressiva (TCA).
  • Hudrelaterte smerter pga trykksår, immobilitet og inkontinens kan lindres og forebygges med hudpleie, trykkavlastning, tilrettelegging, sårbehandling.
  • Nevropatisk smerte (les mer om diagnostikk og behandling av nevropatisk smerte)
  • Cannaboider har vist effekt på nevropatiske smerter i små studier1
  • Trigeminus nevralgi og andre paroxysmale symptomer (inkl paroxysmale smertefulle dyskinesier) responderer ofte på karbamazepin eller oxcarbazepin.

Fatigue

Se oversiktsartikkel5

  • Ikke-farmakologisk behandling: unngå varme, sørg for sunn kost, god søvnhygiene, pacing (korte pauser mellom aktivitetsøkter), energiøkonomisering, forenkling av arbeidsstrategier (feks hjelpemidler i huset, ganghjelpemidler, rullestol), øke aerob arbeidskapasitet og utholdenhet (strukturert trening)
  • Trening/fysisk aktivitet: Trening er trygt og har effekt på fatigue6.
  • Alternativ behandling: Magnet-terapi og ginkobiloba kan ha effekt (begrenset dokumentasjon (level B og C)7
  • Farmakologisk behandling: Mangelfull dokumentasjon på effekt, men brukes av og til hvis ovennevnte tiltak ikke har effekt.
    - Amantadine hydroklorid (Symmetrel ®(uregistrert)): 100 mg x 1-2
    - Modafinil (Modiodal® (N06B A07)) 200 mg om morgenen (evt 100 mg morgen og 100 mg kveld), sakte opptrapping (evt. 25 mg per uke) bør seponeres etter 1 måned ved manglende effekt. Må søke om refusjon.

Tremor, ataxi, øyemotilitetsforstyrrelser

Generelt mangelfull evidens.

  • DBS kan være aktuelt ved distal tremor med god proksimal stabilitet8. Medikamenter (gabapentin, klonazepam, propranolol, levetiracetam) kan forsøkes.
  • Botulinumtoksin kan ha effekt på armtremor9
  • Unilateral thalamotomi kan hjelpe på tremor, men brukes lite pga potensielle bieffekter (dysfagi, dysartri, paralyse)
  • Dalfampridine (Fampyra®) kan ha effekt på øyemotilitetsforstyrrelser10. Les mer

Svelgvansker

  • Tilpasse mengde og konsistens (små porsjoner, moset mat, fortykningsmiddel), optimalisere hodestilling ved svelging
  • Undersøkelse og rådgivning fra logoped med erfaring fra problemstillingen kan være nyttig
  • Sonde eller PEG skal vurderes ved sviktende ernæring og vekttap.

Blæredysfunksjon11

  • Husk å teste for UVI ved symptomer fra nedre urinveier.
  • Dårlig blæretømning (restturin >100 ml) skal vurderes for ren intermitterende kateterisering (RIK)
  • Ved overaktiv blære (uimotståelig vannlatingstrang og evt inkontinens) prøv antimuskariner hvis resturin <100ml: tolterodin (Detrusitol® (G04B D07)), oksybutynin (Kentera® (G04B D04)) depotplaster, solifenacin (Vesicare® (G04B D08)), darifenacin (Emselex®, fesoterodin (Toviaz®)) eller spasmolytikum beta3-adrenoseptoragonist (Betmiga® (G04B D12)). Alle kan skrives på blå resept - ref pkt N39.4 (hyperaktiv blære med lekkasje)
  • Bekkenbunnstrening
  • Ved kombinasjon av plager brukes både RIK og medikamenter
  • Desmopressin (Minirin® (H01B A02)) kan være nyttig som engangsdose ved behov, eller om kvelden for å hindre nattlig vannlating. Kan skrives på blå resept ved enurese (F98.0), ellers hvit resept.
  • Ved uttalte plager må pasienten henvises til urolog/uroterapeut for kartlegging og behandling. Det kan da være aktuelt med botulinum toxin injeksjonsbehandling i blære detrusormuskulatur12, sakral nevromodulasjon eller kirurgi ved særlige uttalte plager.

Tarmdysfunksjon

  • Obstipasjon behandles i første omgang med:
    • Kostholdsråd med inntak av fiber og tilstrekkelig væskeinntak, fysisk aktivitet og regelmessighet (tømningsregime), refleksmediert tømming
    • Det er viktig med gjennomgang av medikament forbruk som evt. forsterker plagene
    • Medikamenter kan være nødvendig;
      • peroralt
        - Bløtgjørende midler (A06A A) (eks. flytende parafin), kontaktlaksantia (A06A B) (eks.Toilax®, Dulcolax®, (A06A C))
        - Volumøkende midler (eks. loppefrø ), osmotisk virkende midler (A06A D) (eks. laktulose, Duphlac®)
      • eller rektalt
        - Klystermidler (A06A G) (eks. Toilax®, Glyserol, Klyx, Microlax)
    • Colostomi eller ileostomi kan i sjelden tilfeller være aktuelt
  • Inkontinens henger tidvis sammen med uttalt obstipasjon og kan bedres ved behandling av dette.
    • Tekninske hjelpemidler, feks analplugg
    • Ved uttalte og vedvarende plager (obstipasjon/inkontinens) bør en henvise til gastroentreolog for kartlegging og behandlingstiltak.
    • I særlige tilfeller kan kirurgi være nødvendig

Seksuell dysfunksjon

Ofte multifaktorielt; sekundært til funksjonsnedsettelse, sphincterproblemer, tørre slimhinner, endret sensibilitet og smerte, kognitiv svikt, depresjon, fatigue, bivirkning til medikamenter og endret libido. Kan bedres ved optimal behandling av nevnte forhold

  • Erektil dysfunksjon
    • Medikamenter for peroral behandling: Sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®), vardenafil (Levitra®)
    • Medikamenter til lokal applisering: Alprostadil uretralstift (Bondil®), alprostadil til injeksjon (Caverject®), evt Papaverin injeksjoner (ureg).
    • Mekaniske hjelpemidler: Pumpe, klemme

Emosjonell og kognitiv dysfunksjon

  • Depresjon ved MS behandles som depresjoner i befolkningen for øvrig
  • Emosjonell inkontinens (pseudobulbær affekt) kan behandles med SSRI-preparater
  • Kognitiv dysfunksjon krever kartlegging og rådgivning med tilrettelegging.
    Mangelfull evidens for effekt av farmakologisk behandling13.
  • Strukturert treningsprogram for å bedre hukommelse har mulig effekt14.

Kilder

Referanser

  1. Thompson AJ, Toosy AT, Ciccarelli O. Pharmacological management of symptoms in multiple sclerosis: current approaches and future directions. The Lancet Neurol 2010; 9: 1182-99
  2. Feinstein A, Freeman J, Lo AC. Treatment of progressive multiple sclerosis: what works, what does not, and what is needed. Lancet Neurol 2015; 14: 194-207. pmid:25772898 PubMed
  3. Goodman AD, Brown TR, Edwards KR, Krupp LB, Schapiro RT, Cohen R, Marinucci LN, Blight AR; MSF204 Investigators. A phase 3 trial of extended release oral dalfampridine in multiple sclerosis. Ann Neurol 2010; 68: 494-502.
  4. Truini A, Barbanti P, Pozzilli C, Cruccu G. A mechanism-based classification of pain in multiple sclerosis. J Neurol. 2013 Feb;260(2):351-67. doi: 10.1007/s00415-012-6579-2. Epub 2012 Jul 4. Review. PMID: 22760942 PubMed
  5. Khan F, Amatya B, Galea M. Management of fatigue in persons with multiple sclerosis. Front Neurol. 2014 . pmid:25309504 PubMed
  6. Heine M, van de Port I, Rietberg MB, van Wegen EE, Kwakkel G. Exercise therapy for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 11;9:CD009956 . pmid:26358158 PubMed
  7. Wright S, Yadav V, Bever C Jr, Bowen J, Bowling A, Weinstock-Guttman B, Cameron M, Bourdette D, Gronseth GS, Narayanaswami P.. Summary of evidence-based guideline: Complementary and alternative medicine in multiple sclerosis: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology.. Neurology 2014 ; Oct 14;83(16: 1484-6. pmid:25313380 PubMed
  8. Torres CV, Moro E, Lopez-Rios AL, Hodaie M, Chen R, Laxton AW, Hutchison WD, Dostrovsky JO, Lozano AM. Deep brain stimulation of the ventral intermediate nucleus of the thalamus for tremor in patients with multiple sclerosis. Neurosurgery 2010; 67: 646-51.
  9. Van Der Walt A, Sung S, Spelman T, Marriott M, Kolbe S, Mitchell P, Evans A, Butzkueven H. A double-blind, randomized, controlled study of botulinum toxin type A in MS-related tremor. Neurology. 2012 Jul 3;79(1):92-9. doi: 10.1212/WNL.0b013e31825dcdd9. PMID: 22753445 PubMed
  10. Serra A, Skelly MM, Jacobs JB, Walker MF, Cohen JA.. Improvement of internuclear ophthalmoparesis in multiple sclerosis with dalfampridine.. Neurology. 2014; Jul 8;83(2):: 192-4. pmid:24907233 PubMed
  11. Fowler CJ, Panicker JN, Drake M, Harris C, Harrison SC, Kirby M, Lucas M, Macleod N, Mangnall J, North A, Porter B, Reid S, Russell N, Watkiss K, Wells M. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 470-7
  12. OnabotulinumtoxinA improves quality of life in patients with neurogenic detrusor overactivity. Chancellor MB, Patel V, Leng WW, Shenot PJ, Lam W, Globe DR, Loeb AL, Chapple CR. Neurology. 2013 Aug 27;81(9):841-8. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182a2ca4d. Epub 2013 Jul 26. PMID: 23892704 PubMed
  13. He D, Zhang Y, Dong S, Wang D, Gao X, Zhou H.. Pharmacological treatment for memory disorder in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 . pmid:24343792 PubMed
  14. An RCT to treat learning impairment in multiple sclerosis: The MEMREHAB trial.. Neurology. 2013; Dec 10;81(24):: 2066-72. pmid:24212393 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.