Starte immunmodulerende  MS behandling

Se Nasjonale retninglinjer for behandling av MS
Se oversiktsartikler om immunmodulerende MS behandling1-5.
Se oversikt over immunmodulerende medikamenter.

Indikasjon

Se Nasjonale Faglige retninglinjer

  • Pasienter med attakkpreget multippel sklerose (RRMS) som nylig har hatt attakk eller fått påvist sykdomsaktivitet ved MR-undersøkelse bør uten forsinkelse tilbys sykdomsmodulerende legemiddelbehandling.
  • Pasienter med klinisk isolert syndrom (CIS) bør få tilbud om behandling når annen diagnose er utelukket ved relevante tilleggsundersøkelser, og klinisk presentasjon og funn ved magnetisk resonanstomografi er forenlig med MS (sykdom spredt i sentralnervesystemet). Påvisning av oligoklonale bånd i ryggmargsvæsken styrker indikasjon for behandling.
  • Pasienter med progressiv multippel sklerose (PPMS) hvor det er klinisk eller MR-holdepunkt (kontrastladende lesjoner eller nye T2-lesjoner) for inflammatorisk sykdomsaktivitet bør vurderes for sykdomsmodulerende legemiddelbehandling.
  • Valg av sykdomsmodulerende behandling bør tas i samråd med pasienten basert på forventet nytte og risiko, samt administrasjonsmåte av behandlingsalternativene samt særlig følgende forhold:
    • Pasientens verdier og preferanser
    • Grad av sykdomsaktivitet som vurderes ved førstegangsbehandling;
      • Aktiv sykdom hvor det har vært ett attakk eller påvist ny(e) lesjon(er) ved MR-undersøkelse senere år.
      • Høy-aktiv sykdom hvor det foreligger ett eller flere attakk siste år, samt en eller flere demografiske, kliniske eller MR-markører ved som kan indikere dårligere prognose. Slike faktorer kan eksempelvis være ung alder ved debut, frekvens eller alvorlighet av attakk, restsymptomer etter attakk, samt omfang av funn ved MR (antall, volum og områder av lesjoner, kontrastlesjoner, T1-hypodense-lesjoner ("black holes") eller tegn til atrofi).
    • Om pasienten er kvinne i fertil alder.
    • Særlige risikoforhold knyttet til de enkelte legemidlene.
    • Nasjonale LIS-anbud ved Sykehusinnkjøp HF. 
      • LIS retninglinjene for 2017 anbefaler å starte med Betaferon eller Copemyl 20 mg (billigste injeksjonspreparater) eller Aubagio (billigste tablett). Hvis man velger andre bør det journalføres hvorfor.

Gevinst

Redusert risiko for tilkomst av nye attakker - klinisk og MR messig (høy evidens), og redusert risiko for sekvele etter attakker (begrenset evidens). Det er håp om at behandlingen også gir redusert risiko for fremtidig utvikling av varig funksjonssvikt (sekundær progressiv MS), men det er mangelfull evidens for dette3. Effekten er best når behandlingen settes inn tidlig i forløpet.

Valg av medikament

Se Nasjonale Faglige retninglinjer

Se oversikt over immunmodulerende medikamenter

Førstegangsbehandling

Oppstart av behandling bør skje uten forsinkelse etter diagnose, og valg av behandling bør tas i samråd med pasienten basert på forventet nytte og risiko av behandlingsalternativene

  • Alle pasienter med aktiv sykdom anbefales sykdomsmodulerende legemiddelbehandling
  • Ved høy-aktiv sykdom bør legen anbefale pasienten å velge et av legemidlene med høyest effekt.
    • Dersom natalizumab-behandling vurderes må pasienten undersøkes for anti-JC-virus antistoffer, og ved positiv test bør et annet legemiddel velges.
    • Dersom fingolimod-behandling vurderes må pasienten undersøkes for gjennomgått varicella-zoster-virus infeksjon og risiko for hjertesykdom og maculaødem vurderes.
    • Dersom alemtuzumab-behandling vurderes må pasienten undersøkes for gjennomgått varicella-zoster-virus infeksjon, kroniske infeksjoner (hepatitt, HIV og tuberkulose), risiko-vurderes om autoimmune komplikasjoner, samt gjennomførbarhet av månedlige blod- og urinprøvekontroller. En bør også anbefale at pasienter unngår matprodukter som gir økt risiko for listeria smitte bør unngås en måned før og tre måneder etter oppstart av alemtuzumab-behandling.
    • Dersom daklizumab-behandling vurderes må pasienten screenes med leverenzymprøver for å bekrefte normal leverfunksjon, samt for å utelukke kroniske infeksjoner (hepatitt, HIV og tuberkulose), samt en bør vurdere gjennomførbarhet av månedlige blodprøvekontroller.
    • Dersom pasienten er en kvinne i fertil alder bør spørsmål om graviditet diskuteres og bruk av prevensjon under behandling gjennomgås. Mulig fremtidig graviditetsønske bør vektlegges ved valg av legemiddelbehandling. Les mer i eget kapitel (lenke).

 

Faktorer som vektlegges ved valg

Valg av medikament baseres på pasientens verdier og preferanser, sykdomsaktivitet, om det er kvinne i fertil alder, særlige risikoforhold knyttet til de enkelte medikamentene, og nasjonale LIS-anbud.

Pasientfaktorer 

Det er viktig at pasienten er godt informert om og enig i MS diagnosen før behandlingen startes, og at pasienten involveres i valg av medikament. Det må også taes hensyn til komorbiditet. Les mer i kapittel om informasjon og medvirkning.
De som ønsker det bør få muntlig og skriftlig informasjon om alle de ulike alternativene. Link til pasienttilpasset oversikt over førstelinjemedikamenter og andrelinjemedikamenter.

Sykdomsaktivitet

Ved høy-aktiv sykdom vil mange velge å starte med et av de mest effektivt medikamentene. Høyaktiv sykdom kjennetegnes av at det i tillegg til minst ett attakk siste året foreligger demografiske, kliniske eller MR markører som indikerer en dårlig prognose. Slike faktoerer kan for eksempel være ung alder ved debut, hyppige eller alvorlige attakker, restsymptomer etter attakk, samt omfang av MR funn (antall, volum, og områder av lesjoner, kontrastlesjoner, T1-hypointense lesjoner ("black wholes") eller tegn til atrofi). 

Kvinner i fertil alder

Se eget kapittel

Kontrollrutiner og tidlig oppfølging

Klinisk kontroll

Ved oppstart eller skifte av behandling anbefales bivirkningsoppfølging hos multippel-sklerose-sykepleier
etter en måned, inkludert blodprøvekontroll. Deretter kontroll hos behandlende nevrolog etter tre og seks
måneder, og deretter halvårlig kontroller.
Kliniske kontroll bør inkludere klinisk vurdering av effekt (attakker og sykdomsprogresjon) med halvårlig
EDSS skåring. I tillegg blodprøvekontroll (spesifikt for hvert legemiddel). Blodprøvekontroller utover
planlagte poliklinisk oppfølging kan etter avtale gjøres hos fastlegen.
Pasienten bør også etter behov vurderes for symptomatisk behandling.
Halvårlige kontroller bør også registreres i nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for multippel sklerose.

Se link til de enkelte medikamenter for detaljer ang oppfølging og blodprøver: Aubagio®, Avonex®, Betaferon®, Copaxone®, Extavia®, Gilenya®, Lemtrada®, Pledigry®, Rebif®, Tecfidera®, Tysabri®, Zinbryta®

MR kontroll

  • Oppstart eller skifte av behandling

    • Det bør det gjøres en ny MR utgangsundersøkelse av hjernen med kontrast etter 3-6 måneder for å sette nytt utgangspunkt for å avdekke om det oppstår nye lesjoner i første fase av behandling før forventet full effekt av behandling er oppnådd.

    • Deretter bør det gjøres ny MR undersøkelse av hjernen med kontrast tolv måneder etter oppstartet behandling.

    • Videre bør det gjøres årlige MR undersøkelser av hjernen uten kontrast 

  • Stabil sykdom

    • Ved flere års (~ 5 år) stabil sykdom under samme behandling, kan intervall mellom MR undersøkelser forlenges.

  • Klinisk sykdomsaktivitet

    • Ved klinisk attakk eller rask sykdomsprogresjon, bør det gjøres MR undersøkelse av hjernen med kontrast. MR undersøkelse av ryggmarg bør inkluderes ved klinisk mistanke om ryggmargsaffeksjon.

  • Screening av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)

    • Hos pasienter som er positive for JC-virus og fortsatt mottar natalizumab-behandling bør det gjøres screening av progressiv multifokal leukoencefalopati gjennom forenklet undesøkelse med MR av hjernen hver tre til seks måneder (Les mer i kapittel om natalizumab).

Kilder

Referanser

  1. Torkildsen Ø, Myhr KM, Bø L.. Disease-modifying treatments for multiple sclerosis - a review of approved medications.. Eur J Neurol 2016; Jan;23 Suppl 1: 18-27. pmid:26563094 PubMed
  2. Ziemssen T, Derfuss T, de Stefano N, Giovannoni G, Palavra F, Tomic D, Vollmer T, Schippling S.. Optimizing treatment success in multiple sclerosis.. J Neurol. 2015. pmid:26705122 PubMed
  3. Scolding N1, Barnes D2, Cader S3, Chataway J4, Chaudhuri A5, Coles A6, Giovannoni G7, Miller D4, Rashid W8, Schmierer K9, Shehu A10, Silber E11, Young C12, Zajicek J13.. Association of British Neurologists: revised (2015) guidelines for prescribing disease-modifying treatments in multiple sclerosis. Pract Neurol. 2015; Aug;15(4): 273-9. pmid:26101071 PubMed
  4. Hauser SL1, Chan JR, Oksenberg JR.. Multiple sclerosis: Prospects and promise. Ann Neurol. 2013; Sep;74(3: 317-27. pmid:23955638 PubMed
  5. Sorensen PS. New management algorithms in multiple sclerosis.. Curr Opin Neurol. 2014 ; Jun;27(3): 246-59. pmid:24759080 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Betaferon


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.