Skifte av behandling

Monitorering av sykdomsaktivitet

Pasienter på immunmodulerende behandling bør følges mtp sykdomsaktivitet.
Inflammatorisk sykdomsaktivitet: Kliniske attakker eller aktive lesjoner på MR (kontrastladende lesjon, ny T2 lesjon eller størrelsesøkt T2 lesjon). Det anbefales kontinuerlig registrering av attakker, og MR kontroller avhengig av klinikk: les mer i norske retningslinjer for MR ved MS
Akkumulert vevsskade: Progresjon av nevrologiske utfall (varig endring i EDSS skår eller isolerte nevrologiske funksjoner inkl visus og kognitiv funksjon), eller atrofi på MR. Det anbefales årlig EDSS skåring. Immunmodulerende behandling kan ha effekt også ved høye EDSS skårer1.

Elektronisk MS register er et godt redskap for monitorering.

Indikasjon for å skifte behandling

  • Bivirkninger: vurder skifte innen samme nivå (førstelinje eller andrelinje)
  • Sykdomsgjennombrudd: vurder skifte til mer effektivt medikament
    • Forslag til definisjon av signifikant sykdomsgjennombrudd (mangelfull kunnskap)2.
      - ett funksjonsnedsettende klinisk attakk minst 3 mnd etter oppstart av pågående behandling
      eller
      - påvisning av en eller flere ny(e) kontrastladende lesjoner(er), eller minst tre nye T2-lesjoner sammenliknet med ny utgangsundersøkelse med MR (3-6 mnd etter oppstart) i løpet av første års behandling eller når som helst senere i behandlignsforløpet. 
    • Tid til effekt (mangelfull kunnskap)3: Det tar 3-6 mnd før medikamentene kan forventes å ha full effekt. Sykdomsaktivitet i denne periodene bør ikke tolkes som behandlingssvikt. Og første MR kontroll bør ikke sammenlikens med MR før behandlingstart, men med en ny utgangsundersøkelse ("re-baseline" )  tatt 3-6 mnd etter oppstart. Se retninglinjer for MR ved MS.

Valg ved skifte

Pasientmedvirkning - samvalg

Pasienter som ønsker det bør få muntlig og skriftlig informasjon om alternativene, og anledning til å diskutere alternativene utfra egen vektlegging av bivirkninger og risiko4. Link til pasienttilpasset oversikt over førstelinjebehandlinger og andrelinjebehandlinger.

Valg mellom andrelinjebehandlinger

Alternativene er natalizumab (Tysabri®), fingolimod (Gilenya®)), eller alemtuzumab (Lemtrada®). Link til oversikt over administrasjonsmåte, effekt og bivirkninger.

  • Forhold som kan tale mot fingolimod:
    • Annen sykdom som krever særlig oppfølging/overvåking ved fingolimod-behandling, feks hjertesykdom og lungesykdom, diabetes eller gjennomgått uveitt
    • Ved særlig behov for tett oppfølging/optimalisering av compliance
    • Svært aktiv sykdom
  • Forhold som kan tale mot natalizumab:
    • Positiv JC-virus antistoff, særlig ved index over 1,5
    • Praktiske forhold vanskeliggjør oppmøte for infusjon hver 4. uke
    Forhold som kan tale mot alemtuzumab:
    • Praktiske forhold vanskeliggjør månedlig blod- og urinprøve-kontroller.

"Off-label" behandling

Alternativer: autolog hematopoietisk stamcellebehandling (HSCT), rituximab, mitoxantrone2.

Utvaskingstid og kontroller

Forrige immunmodulerende middel må være seponert og lymfocytt tallet bør være normalisert før oppstart med nytt medikament.
Se eget kapittel om anbefalte utvaskingsperioder for de ulike medikamentene

Se ellers link til de enkelte medikamenter for detaljer om kontraindikasjoner og nødvendige prøver før og etter oppstart: natalizumab (Tysabri®), fingolimod (Gilenya®)), alemtuzumab (Lemtrada®).

Kilder

Referanser

  1. Lizak N, Lugaresi A, Alroughani R, Lechner-Scott J, Slee M, Havrdova E, Horakova D, Trojano M, Izquierdo G, Duquette P, Girard M, Prat A, Grammond P, Hupperts R, Grand'Maison F, Sola P, Pucci E, Bergamaschi R, Oreja-Guevara C, Van Pesch V, Ramo C, Spitaleri D, Iuliano G, Boz C, Granella F, Olascoaga J, Verheul F, Rozsa C, Cristiano E, Flechter S, Hodgkinson S, Amato MP, Deri N, Jokubaitis V, Spelman T, Butzkueven H, Kalincik T; MSBase Study Group. Highly active immunomodulatory therapy ameliorates accumulation of disability in moderately advanced and advanced multiple sclerosis.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Mar;88(3):196-203. PMID: 27683916 PubMed
  2. Torkildsen Ø, Myhr KM, Bø L.. Disease-modifying treatments for multiple sclerosis - a review of approved medications.. Eur J Neurol. 2016; Jan;23 Suppl 1:: 18-27. pmid:26563094 PubMed
  3. Giovannoni G1, Turner B2, Gnanapavan S3, Offiah C4, Schmierer K5, Marta M6.. Is it time to target no evident disease activity (NEDA) in multiple sclerosis?. Mult Scler Relat Disord. 2015; Jul;4(4): 329-33. pmid:26195051 PubMed
  4. Rieckmann P, Boyko A, Centonze D, Elovaara I, Giovannoni G, Havrdová E, Hommes O, Kesselring J, Kobelt G, Langdon D, LeLorier J, Morrow SA, Oreja-Guevara C, Schippling S, Thalheim C, Thompson H, Vermersch P. Achieving patient engagement in multiple sclerosis: A perspective from the multiple sclerosis in the 21st Century Steering Group.. Mult Scler Relat Disord. 2015; May;4(3): 202-18. pmid:26008937 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.