Diagnostikk av MS

Se diagnosekriterier (McDonald kriterier 2017)1

MS diagnosen baseres på klinikk og MR funn. Det skal være MS typiske symptomer og/eller MR funn fra forskjellige steder i CNS (disseminasjon i lokalisasjon), og det skal være utvikling over tid (disseminasjon i tid), enten i form av nye kliniske attakker eller nye MR lesjoner. Diagnosen kan stilles i tidlig fase etter bare ett klinisk attakk (CIS) hvis MR viser disseminering i rom (lesjoner andre steder enn det som svarer til aktuell klinikk) og tid (kontrastladende lesjon utenom den klinisk aktive, eller nye lesjoner på oppfølgings MR). Se diagnosekriterier under.

Klinikk

Typisk sykdomsdebut er subakutt innsettende nevrologiske symptomer som går helt eller delvis over ila uker til måneder - "clinically isolatrd syndrome (CIS)" (attakk). Symptomer ved attakk kan være redusert syn pga optikusnevritt, nummenhet, parestesier, lammelser, og vannlatingsforstyrrelser pga inkomplett myelitt, svimmelhet, ustøhet, dobbeltsyn pga hjernestamme/cerebellum inflammasjon, afasi eller hemisymptomer pga hemisfære inflammasjon, eller paroksysmale symptomer (feks toniske spasmer eller trigeminussnevralgi). Attakker kan også gi isolerte kognitive utfall2, eller domineres av fatigue.
Et MS attakk skal per definisjon vare minst 24 timer og ikke være i forbindelse med feber eller infeksjon.

Ryggmargsvæske (CSF)

  • Typiske MS funn er:
    • Oligoklonale immunoglobulin-G (IgG) bånd (> 2), fortrinnsvis ved isoelektrisk fokusering kombinert med immun fiksering, som ikke ses i parallell serum analyse
    • Forhøyet IgG indeks, [IgG (CSF) / IgG (serum)] / [Albumin (CSF) /Albumin (serum)]
    • Celletallet er normalt eller lett forhøyet (mononuclære celler), men oftest mindre enn 50 celler/mm3. Total protein er også ofte normalt eller lett forhøyet, men mindre enn 1,0 g/mm3.
  • MS diagnosen kan nå stilles hos pasienter med CIS uten at MR kriteriet for disseminering i tid er oppfylt, hvis de har funn av oligoklonale bånd i CSF (uten CSF funn atypisk for MS), og MR funn som fyller kriterienefor disseminering i rom (se under) (nytt 2017)

MR funn

Se norske retninglinjer om MR undersøkelser ved MS (2017), og reviderte McDonald kriterier (2017)1

  • MR viser hos >98 % flekker med høy signalintensitet i hvit sustans på T2 sekvenser (T2, T2 m proton density eller FLAIR), fra 5 mm til flere cm store, evt med kontrastoppladning på T1 sekvenser, tydende på fersk inflammatorisk lesjon.
  • Spredte hvit substanslesjoner på MR kan ha mange årsaker (cerebrovaskulær sykdom mm, se oversiktsartikkel for MR diff diagn3). Typisk for MS lesjoner er lokalisasjon periventrikulært, juxtakortikalt (subkortikalt), infratentorielt eller i ryggmargen. Leptomeningeal oppladning er veldig sjelden4.

MR kriterier for påvisning av disseminasjon i lokalisasjon og tid (2017)1

Brukes til å diagnostisere MS eller høy sannsynlighet for MS hos pasienter med CIS

Disseminasjon i lokalisajon (DIS):

Minst 1 T2 hyperintens MR lesjon i minst 2 av følgende 4 områder i CNS:

  • Periventrikulært
  • Juxtakortikalt eller kortikalt
  • Infratentorielt
  • Spinalt 

Lesjon i n optikus  hos pas med optikusnevritt kan ikke telles med

Disseminasjon i tid (DIT):

Ett av følgende:

  • Samtidig påvisning av kontrastladende - og ikke kontrastladende lesjoner, uansett når MR-undersøkelsen er utført
  • Påvisning av minst 1 ny T2 og/eller kontrastladende T1 lesjon på en oppfølgende MR-undersøkelse som kan sammenlignes med en baselineundersøkelse, uavhengig av på hvilket tidspunkt denne er gjennomført

Nye MR kriterier er foreslått av MAGNIMS studiegruppe (Januar 2016)5
Hovedendringene er

  • For å fylle kriteriet for affeksjon av periventrikulær region må antall periventrikulære lesjoner være 3 (tidligere 1)
  • Opikusnerve lesjon kan telle som en tilleggsregion ved vurdering av disseminasjon i lokalisasjon
  • Identiske kriterier for disseminasjon i lokalisasjon kan bruker for RRMS og PPMS
  • MR kriteriene kan brukes for pasienter >11 år

Andre supplerende undersøkelser

VER (Visual evoked respons)

  • Typisk VER funn ved MS er forsinket men vel bevart bølgekonfigurasjon. Undersøkelsen kan bidra til objektivt holdepunkt for synsnerve affeksjon

Diagnostiske kriterier

Attakkvis MS (RR MS)

Link til skjematisk oversikt over diagnosekriterier
MS-diagnosen baseres på at pasienten har hatt minst 2 attakker som kommer over tid og kan lokaliserers til forskjellige steder i CNS. Minst ett attakk må være klinisk dokumentert (med objektive nevrologiske utfall, eller med patologisk VER, eller med MR korrelat ), men ellers kan MR lesjoner telle som attakker og vise disseminering over tid.

  • Hvis pasienten har hatt 2 sikre kliniske attakker (begge observert eller ett observert og ett sikkert anamnestisk) kreves det ikke at MR kriteriene er oppfylt, men man skal være nøye med å utelukke andre årsaker hvis MR er normal
  • Hvis pasienten kun har hatt ett klinisk attakk (CIS) kan diagnosen stilles hvis
    • disseminering i rom vist ved klinikk eller flere MR lesjoner (se over)
      og
    • disseminering i tid vist ved nytt klinisk attakk eller MR funn (kontrast - og ikke kontrastladende lesjoner) eller oligoklonale bånd i CSF (nytt 2017)1

Primær progressiv MS

Diagnosen stilles når det foreligger minst ett års sykehistorie med progredierende utvikling av CNS utfall kombinert med typiske funn på MR og evt i CSF.

Foreslåtte kriterier hos pasienter med snikende nevrologisk forverring fra sykdomsdebut6

  1. Ett års sydomsprogresjon fastslått prospektivt eller retrospektivt
  2. Tre eller flere av følgende
    • minst tre periventrikulære lesjoner
    • minst en infratentoriell lesjon
    • minst en opikus nerve lesjon
    • minst en kortikal eller juxtakorikal lesjon og OCB eller fohøyet IgG index i CSF

3. Ingen annen bedre forklaring

Differensial diagnoser

Tilstander som ofte feildiagnostiseres som MS er migrene, fibromyalgi, psykiatriske lidelser, og NMO7

- Andre inflammatoriske CNS sykdommer8: nevrosarkoidose, nevromyelitis optica (NMO), cerebral vaskulitt, akutt disseminert encephalomyelitt (ADEM), encefalitt (anti-VGKC og anti- NMDA), paraneoplastisk syndrom, postinfeksiøse tilstander, kronisk residiverende optikusnevritter, nevro-behcet, Sjøgrens sykdom, stiff person syndrom

- Infeksjoner: nevroborreliose
- Cerebrovaskulær sykdom: småkarsykdom
- Malign sykdom: metastaser, lymfom
- Genetiske sykdommer: er særlig aktuelle ved spørsmål om primær progressiv MS. Se nyttig oversiktsartikkel9 med utredningsforslag. Noen eksempler på sykdommer som kan ha debut i voksen alder og (og evt ha oligoklonale bånd): Fabry sykdom (kan ha attakvist forløp), hereditær diffus leukoencefalopati med spheroider (HDLS)10,11, Nieman-Pick type C, Krabbes sykdom, adrenomyelonevropati, mitokondriesykdommer, leukodystrofier, hereditær spastisk paraparese

Se liste over "røde flagg"12.

Kilder

Referanser

  1. Thompson AJ1, Banwell BL2, Barkhof F3, Carroll WM4, Coetzee T5, Comi G6, Correale J7, Fazekas F8, Filippi M9, Freedman MS10, Fujihara K11, Galetta SL12, Hartung HP13, Kappos L14, Lublin FD15, Marrie RA16, Miller AE15, Miller DH17, Montalban X18, Mowry EM19, Sorensen PS20, Tintoré M21, Traboulsee AL22, Trojano M23, Uitdehaag BMJ24, Vukusic S25, Waubant E26, Weinshenker BG27, Reingold SC28, Cohen JA29.. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2017. pmid:29275977 PubMed
  2. Pardini M, Uccelli A, Grafman J, Yaldizli Ö, Mancardi G, Roccatagliata L. Isolated cognitive relapses in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014; Sep;85(9):: 1035-7. pmid:24686566 PubMed
  3. Renowden S.. Imaging in multiple sclerosis and related disorders.. Pract Neurol 2014; Aug;14(4):: 231-41. pmid:24677056 PubMed
  4. Eisele P, Griebe M, Szabo K, Wolf ME, Alonso A, Engelhardt B, Hennerici MG, Gass A. Investigation of leptomeningeal enhancement in MS: A postcontrast FLAIR MRI study. Neurology 2015; 84: 770-5. pmid:25616480 PubMed
  5. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, Rovira A, Sastre-Garriga J, Tintorè M, Frederiksen JL, Gasperini C, Palace J, Reich DS, Banwell B, Montalban X, Barkhof F; MAGNIMS Study Group. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 2016 Mar;15(3):292-303 . pmid:26822746 PubMed
  6. Gajofatto A, Nourbakhsh B, Benedetti MD, Waubant E. Performance of 2010 McDonald criteria and 2016 MAGNIMS guidelines in the diagnosis of primary progressive multiple sclerosis.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Sep 22. pii: jnnp-2017-316911. PMID: 28939685 PubMed
  7. Solomon AJ, Corboy JR.. The tension between early diagnosis and misdiagnosis of multiple sclerosis.. Nat Rev Neurol 2017; Sep;13(9): 567-572. pmid:28799551 28799551
  8. Street D1, Halfpenny CA, Galea I.. CNS inflammation other than multiple sclerosis: how likely is diagnosis?. Neurology. 2014 ; Apr 1;82(13):: 1187-9. pmid:24587479 PubMed
  9. Weisfeld-Adams JD, Katz Sand IB, Honce JM, Lublin FD.. Differential diagnosis of Mendelian and mitochondrial disorders in patients with suspected multiple sclerosis. Brain. 2015; Mar;138(Pt 3): 517-39. pmid:25636970 PubMed
  10. Sundal C, Baker M, Karrenbauer V, Gustavsen M, Bedri S, Glaser A, Myhr KM, Haugarvoll K, Zetterberg H, Harbo H, Kockum I, Hillert J, Wszolek Z, Rademakers R, Andersen O.. Hereditary diffuse leukoencephalopathy with spheroids with phenotype of primary progressive multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2015; Feb;22(2):: 328-33. pmid:25311247 PubMed
  11. Levin J, Danek A. Oligoclonal bands in hereditary diffuse leukencephalopathy with spheroids.. Eur J Neurol 2015. pmid:25753564 PubMed
  12. Miller DH. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis:a consensus approach. Multiple Sclerosis 2008; 14: 1157-74
  13. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302.
  14. Moen SM, Harbo HF, Sowa P, Celius EG, Nygaard GO, Beyer MK.. MR-undersøkelser ved multippel sklerose.. Tidsskr Nor Laegeforen 2016. pmid:7637059 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.