Optikus nevritt

Se oversiktsartikkel (2014)1

Kort om

Optikus nevritt (ON) er en demyeliniserende antatt autoimmun inflammasjon av optikusnerven. ON kan være idiopatisk, eller assosiert med multippel sklerose (MS) eller nevromyelitis optika (NMO). Årlig insidens er 1-5 per 100 000.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Subakutt synstap, oftest ensidig, som progredierer til nadir ila timer eller dager - maks 14 dager. Oppleves ofte som tåkesyn, eller grå flekk (skotom) i synsfeltet og problemer med fargesyn. Smerter er vanlig (92%) og forverres ofte ved bevegelse av øyet.

  • Redusert visus - varierer fra lett til komplett visustap
  • Redusert fargesyn
  • Synsfeltsutfall - sentralt, kvadrant, arkuat mm
  • Papillen er ødematøs hos 25% (papillitt), normal hos resten (retrobulbær nevritt)
  • Relativ afferent pupilledefekt ved "swinging flash light test" (stimuler pupillen med lys, veksle fra side til side. Patologisk test: lys i affisert øye gir dilatasjon i begge)

Skille mellom typisk ON og atypisk ON

Viktig å skille fordi atypisk ON kan kreve annen utredning og mer aggressiv/langvarig immunmoduleredne behandling enn typisk ON

  Typisk ON Atypisk ON
Alder Ung voksen Alder >50 år eller <12 år
Rase Hvit Asiatisk, Afrikansk, Polynesisk
Lateralitet Ensidig Bilateral eller raskt påfølgende
Smerter Mild periokulær smerte som forverres ved øyebevegelser Sterk smerte som kan vekke pasienten om natten, smerte som vedvarer mere enn 2 uker
Visus Mildt til moderat nedsatt med spontan bedring Betydelig nedsatt (verre enn 6/60), ingen bedring innen 3 uker etter debut, progresjon i mer enn 2 uker
Utseende Normal eller svullen papille Alvorlig hevelse, evt med blødning, nevroretinitt eller retinale exudater
Annet Uthoff (redusert syn ved høy kroppstemperatur) Slektshistorie, tidligere cancer

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver mtp årsak: vurder ANA, RF, SR, ACE (mtp sarkoidose), og akvaporin 4 antistoffer (mtp nevromyelitis optica ) og MOG antistoffer (økt fare for resisidiv) (link til remisse), (i en studie ble det funnet at ca 40% med ON hadde akvaporin-4 antistoffer2), evt gentest på Lebers hereditære optikusnevropati (link til genetikkportalen)
  • Spinalpunksjon: celler, protein, elektroforese, borreliaantistoffer
  • MR av hjernen og ryggmargen (mtp MS og NMO), MR av orbita (mtp inflammasjon eller annen patologi i n optikus)
  • VEP: kan bekrefte diagnosen og være patologisk selv om MR av n optikus ikke viser patologi. I akuttfasen finnes ofte tap av P100 responsen. Etterhvert kommer responsen tilbake, mens latensen til P100 blir varig forlenget

Differensialdiagnoser3

Se oversiktartikkel (2016)4

- Ischemisk optikusnevropati (vaskulitt eller non-vaskulittisk): Akutt start, smertefri, ofte altitudinelt utfall, ofte papilleødem med splintblødninger. Se ovesiktsartikkel5.
- Papilleødem pga høyt intrakranielt trykk
- Kompresjon av optikusnerven (neoplasme, AV-malform. mm)
- Postinfeksiøs: bilateral, vanligst hos barn
- Annen inflammasjon (sarkoidose, SLE, Sjøgren)
- Akutt retinal nekrose (sannsynligvis viral årsak, kan foreomme hos immunsupprimerte6)
- Infeksiøs optikusnevropati (borrelia7, syfilis, bartonella8, toxoplasmose, CMV, cryptococcus)
- Diabetisk papillitt
- Toxisk ON/ernæringsmangel ON (B12 mangel, folatmangel, kobbermangel)
- Glaukom
- Retinasykdom (netthinneavløsning, retinal arterie- eller veneokklusjon, sentral serøs chorioretinopati, uveitt mm)
- Lebers hereditære opitkusnevropati (LHON): Mitokondriesykdom, les mer om mitokondriesykdommerlink til genetikkportalen 
- Biotinidase mangel9.

Røde flagg

Følgende bør vekke mistanke om annen årsak til ensidig synstap enn ON: uvanlig tidsforløp (akutt debut eller progresjon over mer enn 2 uker, eller manglende bedring innen 1 mnd), fravær av smerte, uvanlig skotom (feks altitudinell - horisontalt avgrenset), atypiske funn ved oftalmoskopi (markert svullen eller atrofisk nerve, blødninger og eksudater).

Assosiasjon til MS

ON kan være første MS attakk (clincially isolated symptom - CIS) og pasienten bør informeres om det. Kumulativ risiko for å utvikle MS etter ON er 50%, men sterkt relatert til MR funn. 25% av pasienter med normal MR og 72% av de med > 1 lesjon på MR fikk MS i en studie10. Pasienter med ON uten MR funn har enda lavere risiko hvis de er menn, har papilleødem, eller atypisk ON.

Assosiasjon til NMO

Bilateral eller raskt residiverende ON og ON med betydelig synstap er assosiert med NMO eller "NMO spectrum disorder" - dvs NMO uten myelitt 11. Påvisning av akvaporin 4 antistoffer, MOG antistoffer eller Glycin reseptor antistoffer (finnes hos 45%)3 gir økt fare for utvikling av NMO. Men uansett om man finner antistoffer krever residiverende og bilat ON vurdering mtp mer aggressiv behandling enn annen ON - se under.

Residiverende ON (CRION)

En liten gruppe som presenterer seg med ON får tilbakefall ved seponering av steroider og blir steroidavhengige. Kalles ofte CRION (chronic relapsing inflammatory optic neuropathy).

Behandling

Attakk behandling

Mangelfull evidens

  • Høydose methylprednisolon intravenøst 1000 mg daglig i 3-5 dager (Solu-Medrol® (H02A B04)FK ) gir raskere visusbedring, men har ikke vist sikker effekt på lantidsprognosen (6 mnd)1,12
  • Pasienter som har mangelfull effekt av SoluMedrolkur, feks hvis synstapet ikke har bedret seg til minst 50% ila 4-6 uker bør pasienten få Plasmautskiftning (PE)1314 (lavt evidensnivå) eller ny SoluMedrolkur med Prednisolonhale (lavt evidensnivå). Intravenøs immunglobulin ser ut til å ha mer usikker effekt (lavt evidensnivå)14
  • Ved bilateral eller alv visustap bør høydose SoluMedrolkur etterfølges av Prednisolon nedtrappingshale over 6 mnd, se nedenfor (lavt evidensnivå)1,15. Se huskeliste ved prednisolonbehandling 10kan også forsøkes 

Forebyggende behandling

Mangelfull evidens

    • Ved funn av MS suspekte lesjoner på MR bør en vurdere immunmodulerende behandlng. Les mer om håndtering av CIS
    • Ved atypisk ON (alvorlig bilateral eller residivierende ON, evt mistanke om "NMO spectrum disorder") bør man starte forebyggende immunmodulerende behandlig etter attakkbehandling. Kan vurdere å avvente uten hvis god restitusjon etter attakkbehandling og ikke påvist akvaporin-antistoffer11:
      • Prednisolon tbl (1 mg/kg/dag med langsom nedtrapping over 4-6 mnd) (se praktisk kontrollopplegg og eksempel på 7 mnd nedtrappingsplan).
        • Hvis pasienten får tilbakefall under nedtrapping, økes dosen og tillegg av prednisolonsparende immunsupprimerende middel vurderes, feks
          - Azatioprin (Imurel®) 2,5 - 3 mg/kg per dag (les om azatioprin). Azatioprin gies i flere år, opptil 5 år kan vurderes, optimal varighet er ikke kjent.
          - Rituximab (MabThera® (L01X C02)) (les om rituximab). 
          - andre muligheter: lav vedlikeholdsdose av prednisolon, mitoxantrone (evt kombinert med methylprednisolon)16, cyclophosphamid, metotrexat11, optimal varighet er ikke kjent
  • ON assosiert med MOG-antistoffer: Retrospektiv studie kan tyde på at flg alternativer hindrer residiv (ingen klare anbefalinger om behandlingslengde, anbefaler tett oppfølging ved seponering)17
    • vedlikeholdsbehandling med lavdosert prednsiolon
    • IVIG hver 4. uke 
    • rituximab
    • mycophenolat

Prognose

Synet bedres over tid hos de aller fleste uansett om pasienten får steroider eller ikke18. Etter 12 mnd har ca 95% fått normalt syn. Noen kan oppleve varig endret fargesyn, og forbigående synsreduksjon ved økt kroppstemperatur (Uthoffs fenomen). ON assosiert med NMO har dårligere prognose.

Oppfølging

Visus us 5-6 uker etter methylprednisolonkur mtp akseptabel bedring (dvs minst 50%), fordi det ved manglende bedring bør anbefalses plasmautskiftining eller ny methylprednisolonkur

MR kontroller mtp MS utvikling. Initialt etter 3 mnd.

Pasientinformasjon

Skriftlig pasientinformasjon om optikusnevritt

Kilder

Referanser

  1. Toosy AT1, Mason DF2, Miller DH3.. Optic neuritis. Lancet Neurol. 2014; Jan;13(1):: 83-99. pmid:24331795 PubMed
  2. Carnero Contentti E1, De Virgiliis M, Hryb JP, Leguizamon F, Celso J, Di Pace JL, Perassolo M.. Diagnostic Utility of Systematic Aquaporin-4 Antibodies Determination in the First Event of Immune-Mediated Optic Neuritis.. Eur Neurol. 2016 Oct 13;76(5-6):227-233 . pmid:27732973 PubMed
  3. Martinez-Hernandez E1, Sepulveda M2, Rostásy K3, Höftberger R4, Graus F1, Harvey RJ5, Saiz A1, Dalmau J6.. Antibodies to Aquaporin 4, Myelin-Oligodendrocyte Glycoprotein, and the Glycine Receptor α1 Subunit in Patients With Isolated Optic Neuritis. JAMA Neurol. 2015; Feb 1;72(2):: 187-93. pmid:25506781 PubMed
  4. Weerasinghe D1, Lueck C1.. Mimics and chameleons of optic neuritis. Pract Neurol 2016; Apr;16(2): 96-110. pmid:26764409 PubMed
  5. Biousse V, Newman NJ. Ischemic Optic Neuropathies. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1677 . pmid:26488706 PubMed
  6. Sheikh Z1, Jain S2, Hillen M2.. Acute retinal necrosis in multiple sclerosis: A neuroimmunologic challenge!. Neurology. 2016; Mar 8;86(10): 972-3. pmid:26826206 PubMed
  7. Träisk F, Lindquist L. Optic nerve involvement in Lyme disease. Curr Opin Ophthalmol. 2012; 23(6): 485-90. pmid:23047166 PubMed
  8. Vodopivec I, Shah CP, Prasad S, Cohen AB. Teaching NeuroImages: Cat-scratch optic neuropathy without neuroretinitis. Neurology. 2015 Jun 16;84(24):e204-5 . pmid:26078406 PubMed
  9. Deschamps R, Savatovsky J, Vignal C, Fisselier M, Imbard A, Wolf B, Procter M, Gout O. Adult-onset biotinidase deficiency: two individuals with severe, but reversible optic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Sep;89(9):1009-1010. PMID: 29025919 PubMed
  10. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol 2008; 65: 727-32.
  11. Sellner J, Boggild M, Clanet M, Hintzen RQ, Illes Z, Montalban X, Du Pasquier RA, Polman CH, Sorensen PS, Hemmer B.. EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica.. Eur J Neurol 2010; 17(8): 1019-32.
  12. Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 14;8:CD001430 . pmid:26273799 PubMed
  13. Deschamps R1, Gueguen A2, Parquet N3, Saheb S4, Driss F5, Mesnil M6, Vignal C7, Aboab J2, Depaz R2, Gout O2.. Plasma exchange response in 34 patients with severe optic neuritis.. J Neurol. 2016 May;263(5):883-7 . pmid:26964539 PubMed
  14. Roesner S, Appel R, Gbadamosi J, Martin R, Heesen C. Treatment of steroid-unresponsive optic neuritis with plasma exchange. Acta Neurol Scand. 2011;126:103-108.
  15. Pract Neurol. 2013 Aug;13(4):245-8. 'Blindness cured!': long-standing visual loss responding to corticosteroids. PMID: 23487829 Wong SH, Cleary G, Storoni M, Graham EM, Plant GT. PMID: 23487829 PubMed
  16. Efficacy of mitoxantrone in neuromyelitis optica spectrum: clinical and neuroradiological study. Cabre P, Olindo S, Marignier R, Jeannin S, Merle H, Smadja D; Aegis of French National Observatory of Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84: 511-6. PMID: 23138769 PubMed
  17. Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, Nguyen TK, Merheb V, Fung VSC, White OB, Broadley S, Lechner-Scott J, Vucic S, Henderson APD, Barnett MH, Reddel SW, Brilot F, Dale RC; Australasian and New Zealand MOG Study Group.. Clinical course, therapeutic responses and outcomes in relapsing MOG antibody-associated demyelination.. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; Feb;89(2):: 127-137. pmid: 29142145 PubMed
  18. Clark D, Kebede W, Eggenberger E. Optic neuritis. Neurol Clin 2010; 28(3): 573-80.
  19. Malik A, Ahmed M, Golnik K. Treatment options for atypical optic neuritis. Indian J Ophthalmol. 2014 Oct;62(10):982-4 . pmid:25449930 PubMed
  20. Biousse V Newman NJ. Diagnosis and clinical features of common optic neuropathies. Lancet Neurol 2016; 15: 1355-67. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.