CIS (clinically isolated syndrome)

Kort om

Definisjon

Subakutt nevrologisk sykdomsbilde som kan representere første MS attakk
for eksempel:

  • Opticusnevritt (årlig insidens 1-5 per 100 000)
  • Myelitt (årlig insidens 1-5 per 100 000)
  • Hjernestamme utfall (ataksi, internukleær oftalmoplegi) og andre sentralnervøse syndromer

Diagnostikk

Grundig anamnese mtp tidligere MS attakk og grundig klinisk us mtp andre MS lesjoner/sekvele etter tidligere MS attakk.
Blodprøver: Hb, CRP, hvite, RF, ANA, evt SS-A og SS-B ved mistanke om Sjøgren.
MR av hjerne og ryggmarg med kontrast (MS protokoll) er viktig for differensialdiagnostikk og for å finne ut om pasienten har MS eller har høy risiko for å utvikle MS (se under).
Cerebrospinalvæske: Celler, protein, IgG indeks, Oligoklonale bånd (isoelektrisk fokusering). Borreliaantistoffer.
Visuelt fremkalte responser (VEP): for å kartlegge subklinisk/ikke-erkjent optikusnevritt.

MR kriterier for å stille MS diagnosen hos pasienter med CIS1

Følgende må være oppfylt:
DIS (disseminasjon i rom) og DIT (disseminasjon i tid)

DIS (disseminasjon i rom):
≥ 1 T2 lesjon (minst 5 mm) i minst 2 av 4 områder i CNS:
- Periventrikulært
- Juxtakortikalt
- Infratentorielt
- Medulla
Hvis den klinisk aktive lesjonen har MR korrelat i hjernestamme eller medulla så teller ikke denne, dvs pas må ha to andre MR lesjoner i tillegg. Inflammasjon i spinalvæske (OCB og høy IgG index) teller ikke

DIT (disseminasjon i tid):
- Samtidig tilstedeværelse av stumme Gd-kontrast oppladende og ikke kontrastoppladende T2 lesjoner (i MS typisk område, se over). Den kontrastoppladende kan være hvor som helst
eller
- Ny T2 lesjon(er) og/eller Gd kontrastoppladende lesjon(er) på oppfølgende MR

Nye MR kriterier er foreslått av MAGNIMS studiegruppe (Januar 2016)2
Hovedendringene er

  • For å fylle kriteriet for affeksjon av periventrikulær region må antall periventrikulære lesjoner være 3 (tidligere 1)
  • Opikusnerve lesjon kan telle som en tilleggsregion ved vurdering av disseminasjon i lokalisasjon
  • Distinksjon mellom asymptomatisk og symptomatisk lesjon er ikke lenger nødvendig ved vurdering av disseminasjon i lokalisasjon eller tid
  • Identiske kriterier for disseminasjon i lokalisasjon kan bruker for RRMS og PPMS
  • MR kriteriene kan brukes for pasienter >11 år

Behandling av CIS

  • Steroider i høy dose: høydose methylprednisolon intravenøst 1000 mg daglig i 3- 5 dager (Solu-Medrol® (H02A B04)) eller høydosert peroral behandling (se behandling av MS attakk).
    • forkorter forløpet
    • gir ikke redusert risiko for nye attakker
  • Forebygg ulcus med protonpumpehemmer (feks Lanzo® (lansoprazol (A02B C03)) 15mg X 1, eller Losec (omeprazol (A02B C01)) 20mg X1) eller H2blokker (feks Zantac® (ranitidin (A02B A02)) 150 mg X 2)

Hva er risikoen for å utvikle MS ?

- Samlet risiko for MS utvikling (uavhengig av CSF og MR funn) er ca 43% etter 5år, 59% etter 10 år og 68% etter 14år3
- MR funn (klinisk stumme T2-lesjoner) øker risikoen. Ved minst en MS typisk T2 lesjon (dvs lokalisert juxtakortikalt, periventrikulært , infratentorielt, eller i medulla og med diameter på >5mm) øker risikoen for MS utvikling etter 20 år til 82% mot kun 21% uten MR lesjoner4.

Følgende faktorer ser ut til å øke risikoen for å utvikle MS5:
- Funn av oligoklonale bånd i CSF (HR=2.18) 6-7.
- Funn av >9 MR lesjoner (HR=2.74 vs 0-1 lesjoner)4,8-9.
- Alder (HR per år =0.98)
- Fatigue under CIS attakk 10.

Medikamentell behandling for å forebygge MS ?

Flere studier - CHAMPS11 (Avonex®), ETOMS12 (Rebif®), BENEFIT13 (Betaferon®), PreCise14 (Copaxone®), TOPIC15 (Aubagio®) viser at behandling med interferon, glatirameracetat og teriflunomide etter "høyrisk" CIS (dvs minst en MR lesjon utenom den aktuelle) reduserer risikoen for utvikling til MS (dvs nytt klinisk attakk) med ca 16% (absolutt risikoreduksjon)/37% (relativ risikoreduksjon) de første to-tre årene. Men 516 , 817 , og 1118 års data fra BENEFIT studien og CHAMPS studien19 og 10-års data fra CHAMPS studien20 har ikke vist gevinst av tidlig behandling vs ved nytt attakk eller senest etter 2 år i forhold til å forebygge eller forsinke fremtidig funksjonssvikt (i Benefit studien hadde de som begynte tidlig med behandling høyere kognitiv skår og bedre resultat på PASAT).

Hva sier vi til pasientene?

Link til pasientinformasjon

  • CIS er forbundet med økt risiko for å utvikle MS i fremtiden, særlig hvis man finner MS typiske lesjoner på MR.
    Ved positiv MR får ca 82% MS innen 20 år og ved normal MR ca 21%. Positiv ryggmargsvæske trekker i samme retning.
  • Behandling med interferon-beta og glatirameracetat og Aubagio kan redusere/forsinke risiko for nytt attakk, men det er ikke vist sikker effekt på fremtidig varig funksjonssvikt.
  • Et alternativ til å starte immunmodulerende behandling umiddelbart er å følge tett opp og starte umiddelbart ved tegn til MS utvikling

Forslag til håndtering mtp MS risiko

  • CIS pasienter som oppfyller MR kriterier for MS (dvs disseminering i tid og rom, se over) bør rådes til immunmodulerende behandling som ved MS. Se MS kapittel for alternativer og praktisk behandlingsopplegg.
  • CIS pasienter med minst én MS typisk MR lesjon bør informeres om økt MS risiko, og tilbys valg mellom 1) immunmodulerende behandling eller 2) ingen behandling men tett oppfølging (MR ktr etter 1-3 mnd og deretter halvårlig i 2-3 år, og årlig i feks 2-5 år) mtp MS utvikling (dvs nytt attakk klinisk eller på MR). Gi pasientinformasjon med grundig informasjon om alternativene for å gi pasienten best mulig grunnlag for å velge. Interferoner, glatirameracetat, og teriflunamid har i studier vist effekt ved CIS, men kun interferoner har godkjent indikasjon ved CIS.
  • CIS pasienter uten MS typiske MR lesjoner følges med ny MR og klinisk kontroll etter 6 og 12 mnd deretter årlig i opptil 5 år med tanke på MS utvikling (dvs nytt attakk klinisk eller på MR).

Pasientinformasjon

Link til pasientinformasjon om CIS

Kilder

Referanser

  1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. 1.Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011; 69(2): 292-30. PMID: 21387374PubMed
  2. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al . MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 2016; 15: 292-303. PMID: 26822746PubMed
  3. Miller D. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet Neurol 2005; 4: 281-88. pmid:15847841PubMed
  4. Fisniku L K,. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis. Brain 2008; 131: 808-817. pmid:18234696PubMed
  5. Kuhle J, Disanto G, Dobson R, et.al . Conversion from clinically isolated syndrome to multiple sclerosis: A large multicentre study. Mult Scler. 2015 Jul;21(8):1013-24 . pmid: 25680984PubMed
  6. Tintoré M. Do oligoclonal bands add information to MRI in first attacks of multiple sclerosis?. Neurology. 2008; 70: 1079-83.
  7. Dobson R, Ramagopalan S, Davis A, Giovannoni G.. Cerebrospinal fluid oligoclonal bands in multiple sclerosis and clinically isolated syndromes: a meta-analysis of prevalence, prognosis and effect of latitude. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 909-14. doi:10.1136/jnnp-2012-304695 DOI
  8. Tintoré M. Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes. Neurology 2006; 67: 968-972. Neurology
  9. Tintore M, Rovira À, Río J, Otero-Romero S, Arrambide G, Tur C, Comabella M, Nos C, Arévalo MJ, Negrotto L, Galán I, Vidal-Jordana A, Castilló J, Palavra F, Simon E, Mitjana R, Auger C, Sastre-Garriga J, Montalban X.. Defining high, medium and low impact prognostic factors for developing multiple sclerosis.. Brain 2015; Jul;138(Pt 7):1863-74: 1863-74. pmid:25902415 PubMed
  10. Runia TF, Jafari N, Siepman DA, Hintzen RQ. Fatigue at time of CIS is an independent predictor of a subsequent diagnosis of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014. pmid:25053770 PubMed
  11. Jacobs LD et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS Study Group. N Engl J Med 2000; 343: 898-904. New England Journal of Medicine
  12. Comi G, Filippi M, Barkhof F, Durelli L, Edan G, Fernández O, Hartung H, Seeldrayers P, Sørensen PS, Rovaris M, Martinelli V, Hommes OR; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Early treatment of multiple sclerosis stydy group. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomised study. Lancet 2001; 357(9268): 1576-82. pmid:11377645PubMed
  13. Kappos L. Effect of early versus delayed interferon beta-1b treatment on disability after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: a 3-year follow-up analysis of the BENEFIT study. Lancet 2007; 370: 389-97. PMID: 17679016PubMed
  14. Comi G, Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, Bajenaru O, Carra A, Elovaara I, Fazekas F, Hartung HP, Hillert J, King J, Komoly S, Lubetzki C, Montalban X, Myhr KM, Ravnborg M, Rieckmann P, Wynn D, Young C, Filippi M; PreCISe study group. Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374(9700):1503-11. PMID: 19815268PubMed
  15. Miller AE, Wolinsky JS, Kappos L, Comi G, Freedman MS, Olsson TP, Bauer D, Benamor M, Truffinet P, O'Connor PW; TOPIC Study Group. Oral teriflunomide for patients with a first clinical episode suggestive of multiple sclerosis (TOPIC): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2014; 13: 977-86. pmid:25192851 PubMed
  16. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, Edan G, Hartung HP, Miller DH, Montalbán X, Barkhof F, Radü EW, Metzig C, Bauer L, Lanius V, Sandbrink R, Pohl C; BENEFIT Study Group.. Long-term effect of early treatment with interferon beta-1b after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: 5-year active treatment extension of the phase 3 BENEFIT trial.. Lancet Neurol 2009; 8(11): 987-97. PMID: 19748319PubMed
  17. Edan G, Kappos L, Montalbán X, Polman CH, Freedman MS, Hartung HP, Miller D, Barkhof F, Herrmann J, Lanius V, Stemper B, Pohl C, Sandbrink R, Pleimes D; BENEFIT Study Group. Long-term impact of interferon beta-1b in patients with CIS: 8-year follow-up of BENEFIT. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 1183-9. PMID:24218527 PubMed
  18. Kappos L, Edan G, Freedman MS, Montalbán X, Hartung HP, Hemmer B, Fox EJ, Barkhof F, Schippling S, Schulze A, Pleimes D, Pohl C, Sandbrink R, Suarez G, Wicklein EM; BENEFIT Study Group. The 11-year long-term follow-up study from the randomized BENEFIT CIS trial. Neurology. 2016 Sep 6;87(10):978-87 . pmid: 27511182PubMed
  19. Kinkel RP, Kollman C, O'Connor P, Murray TJ, Simon J, Arnold D, Bakshi R, Weinstock-Gutman B, Brod S, Cooper J, Duquette P, Eggenberger E, Felton W, Fox R, Freedman M, Galetta S, Goodman A, Guarnaccia J, Hashimoto S, Horowitz S, Javerbaum J, Kasper L, Kaufman M, Kerson L, Mass M, Rammohan K, Reiss M, Rolak L, Rose J, Scott T, Selhorst J, Shin R, Smith C, Stuart W, Thurston S, Wall M; CHAMPIONS Study Group.. IM interferon beta-1a delays definite multiple sclerosis 5 years after a first demyelinating event.. Neurology 2006; 66: 678-84. Neurology
  20. Kinkel RP, Dontchev M, Kollman C, Skaramagas TT, O'Connor PW, Simon JH; for the Controlled High-Risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study in Ongoing Neurological Surveillance Investigators. Association Between Immediate Initiation of Intramuscular Interferon Beta-1a at the Time of a Clinically Isolated Syndrome and Long-term Outcomes: A 10-Year Follow-up of the Controlled High-Risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study in Ongoing Neurological Surveillance. Arch Neurol 2012 Feb;69(2):183-90 PMID:21987393 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kjell Morten Myhr, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.