ADEM (akutt disseminert encefalomyelitt)

Se oversiktsartikler 1-2.

Kort om

  • Inflammatorisk demyeliniserende sykdom som presenterer seg med multifokale nevrologiske symptomer inkludert encefalopati,sammen med multifokal demyelinisering på MR
  • Oppstår ofte 1-4 uker etter infeksjon eller vaksinasjon
  • Rammer oftest barn og unge voksne
  • Monofasisk forløp er vanlig, og prognosen er god
  • Polyfasisk forløp hos 10-15% (vanligere jo eldre pasienten er)
  • Akutt (nekrotiserende) hemorragisk leukoencefalitt (les mer om AHLE) er en alvorlig grad av ADEM

Diagnostikk

Diagnosen baseres på klinikk (encefalopati + multifokale nevrologiske utfall) og typiske MR funn3. Eksklusjonsdiagnose. Alvorlighet av symptomer varierere4. Fulminante behandlingsrefraktære tilfeller forekommer.

Kliniske kjennetegn

  • Vanlige debutsymptomer er feber, hodepine, oppkast og meningisme
  • Encefalopati med varierende grader av irritabilitet, konfusjon og bevissthetsreduksjon (somnolens til koma) er typisk, og utvikler seg ofte raskt samtidig med at det oppstår multifokale nevrologiske symptomer (se under)
  • Kramper oppstår hos ca 1/3
  • De vanligste nevrologiske symptomene/syndromene er hemiparese, cerebellar ataksi, hjernenerveutfall inkludert optikusnevritt (evt bilateralt), myelitt, afasi, bevegelsesfortyrrelser
  • Respirasjonen kan rammes ved affeksjon av hjernestamme eller cervikalmedulla
  • Monofasisk forløp, alvorlig fase varer typisk fra 2-4 uker. Tilbakefall kan forekomme innen 3 mnd

Utredning

CT caput

er oftest normal

MR av CNS

  • MR viser høysignallesjoner på T2 som ser like ut i alder (men de kan progredierer over en kort tidsperiode). Kontrastoppladning forekommer
  • Lesjonene er ofte multiple, bilaterale, med varierende størrelse, fra små < 5 mm til store og konfluerende med diffus avgrensing, evt med ødem og masseeffekt
  • De fleste har lesjoner lokalisert til hvit substans (dyp og subkortikal). Lesjoner periventrikulært og i corpus callosum er sjeldnere enn ved MS
  • Grå substans lesjoner (ofte symmetriske i thalamus, basalganglier og hypothalamus) er vanlig
  • Lesjoner i medulla er vanlig

Spinalvæske

  • Kan være normal, men viser ofte inflammasjon (pleocytose og/eller høyt protein)
  • Oligoklonale bånd (OCB) kan forekomme, men er sjeldnerer enn ved MS
  • En bør utelukke infeksjon med virus/bakterie antistoffer og PCR. Det kan være lurt å fryse noe CSF for senere diagnostikk hvis man er i tvil

Blodprøver

Ofte normale, men leukocytose og høy SR /CRP forekommer. 
Noen har MOG-anstistoffer (usikker betydning)

Differensialdiagnoser

  • Infeksjoner: menigitt/encefalitt (virus, bakterier, sopp), abcesser
  • Neoplasmer, metastaser
  • Vaskulære: sinusvenetrombose, posterior reversibel encefalopati synrom (PRES)
  • Andre autoimmune: MS, optikusnevritt, myelitt, nevromyelitis optika, vaskulitt, nevrosarkoidose, Hashimoto encefalopati, lupus i CNS
  • Leukodystrofier, mitokondriesykdommer

Klassifisering

  • ADEM: Akutt eller subakutt episode med encefalopati og fokale eller multifokale nevrologiske utfall, hyperintense MR lesjoner i hvit og grå substans, og ingen tidligere historie med demyeliniserende sykdom. Relaps/eksaserbasjon innen 4 uker etter nedtrapping av steroider eller innen 3 mnd etter første episode anses som samme episode
  • Relapserende ADEM (<10%): Ny demyeliniserende episode med samme kliniske presentasjon og lokalisasjon av MR lesjoner minst 3 mnd etter første episode, og minst 4 uker etter avsluttet steroidbehandling
  • Multifasisk ADEM: Ny demyeliniserende episode som involverer nye områder i sentralnervesystemet både klinisk og radiologisk, og som oppstår minst 3 mnd etter første episode, og minst 4 mnd etter avsluttet steroidbehandling

Behandling

Ingen randomiserte kontrollerte studier

    • Symptomatisk behandling (væske, feber nedsettende, krampebehandling og reduksjon av intracerebralt trykk evt med dekomprimerende kraniektomi)
    • Før diagnosen er klar: Liberal antibakteriell, antiviral og antituberkuløs behandling
    • Metylprednisolon 1g x 1 iv i 3-7 dager etterfulgt av oral prednisolon med nedtrapping over 4-6 uker (startdose 1-2 mg/kg/d)5
    • Forebygg ulcus med protonpumpehemmer (feks Lanzo® (lansoprazol (A02B C03)) 15mg X 1, eller Losec (omeprazol (A02B C01)) 20mg X1) eller H2blokker (feks Zantac® (ranitidin (A02B A02)) 150 mg X 2)
    • Se forholdsregeler ved prednisolonbehandling
  • Pasienter som ikke responderer på methylprednisolon bør behandles med intravenøs immunglobulin (IVIG)6eller plasmaferese (PE)7. Det finnes kasuistiske rapporter om rask effekt ved tidlig innsatt behandling med PE eller IVIG 6, og om effekt av mer aggresiv immunosuppresjon ved fulminante sykdomstilfeller8, og hypotermi eller kraniotomi5
  • Rehabilitering

Forløp, prognose og oppfølging

Forløpet kjennetegnes av rask progresjon til maksimun ila noen dager og deretter langsom bedring. Mortaliteten er 1-3%. Over halvparten blir bra med ingen eller minimale sekveler ila 6 mnd. 

Ca 25% får tilbakefall, og noen av disse viser seg å ha MS. Risiko for MS utvikling er <10%.

En retrospektiv studie viste at de som ved oppfølgings MR etter 6 mnd hadde fravær av nye lesjoner og markert tilbakegang av lesjoner i akuttfasen hadde liten risiko for tilbakefall9. Det ble derfor anbefalt rutinemessig tidlig oppfølging med MR og klinisk us etter ADEM.

Pasientinformasjon

Om ADEM

Kilder

Referanser

  1. Sonneville R, Klein IF, Wolff M.. Update on investigation and management of postinfectious encephalitis. Curr Opin Neurol 2010; 23(3): 300-4.
  2. Alper G. Acute disseminated encephalomyelitis. J Child Neurol 2012; 11: 1408-25. pmid:22914374 PubMed
  3. Tardieu M, Banwell B, Wolinsky JS, Pohl D, Krupp LB. Consensus definitions for pediatric MS and other demyelinating disorders in childhood. Neurology. 2016 Aug 30;87(9 Suppl 2):S8-S11 . pmid:27572866 PubMed
  4. Rodríguez-Porcel F1, Hornik A1, Rosenblum J2, Borys E3, Biller J1. Refractory Fulminant Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) in an Adult. Front Neurol. 2014. pmid:25566176 PubMed
  5. Pohl D, Alper G, Van Haren K, Kornberg AJ, Lucchinetti CF, Tenembaum S, Belman AL. Acute disseminated encephalomyelitis: Updates on an inflammatory CNS syndrome. Neurology. 2016 Aug 30;87(9 Suppl 2):S38-45 . pmid:27572859 PubMed
  6. Fu DC. High-dose rapid infusion IVIG in postvaccination acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 2008; 71: 294-295. Neurology
  7. Llufriu S, Castillo J, Blanco Y, Ramió-Torrentà L, Río J, Vallès M, Lozano M, Castellà MD, Calabia J, Horga A, Graus F, Montalban X, Saiz A.. Plasma exchange for acute attacks of CNS demyelination: Predictors of improvement at 6 months.. Neurology 2009; 73: 949-53. Neurology
  8. Taghdiri MM, Amanati A, Abdolkarimi B. Cyclosporine in the treatment of a case of fulminant and refractory acute disseminated encephalomyelitis. Iran J Pediatr 2011; 21: 535-8.
  9. Koelman DLH1,2, Benkeser DC3, Klein JP4,5,6, Mateen FJ7,8.. Acute disseminated encephalomyelitis: prognostic value of early follow-up brain MRI. J Neurol. 2017. pmid:28695361 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kjell Morten Myhr, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.