Delir

Se oversiktsartikler 20131,2, og 201734

Kort om

Delir defineres som en akutt forstyrrelse av våkenhet, oppmerksomhet og kognisjon. Det finnes både hyperaktivt og hypoaktivt delirium. Tilstanden er vanlig hos pasienter innlagt i sykehus. Delir er alvorlig, kostbart, og underdiagnostisert. Faren for å utvikle delir øker med økende alder, mental svikt, sansedefekter, alvorlige sykdommer og stort medikamentforbruk. Det er viktig å forebygge og behandle tilstanden i tidlig fase2

Årsaker

  • Alkoholabstinens (delirium tremens)
  • Infeksjoner
  • Metabolske forstyrrelser
  • Urinretensjon
  • Hypoksi
  • Hypoglykemi
  • Intoksikasjoner
  • Elektrolyttforstyrrelser
  • Coronarsykdom
  • Smerter
  • Hjerneslag
  • Nye medisiner inkludert antibiotika
  • Endokrine forstyrrelser

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Forvirringstilstand preget av svingende kognitive funksjoner, oppmerksomhetssvikt, endret persepsjon (syns-eller hørselshallusinasjoner), og/eller endret fysisk funksjon og sosial atferd. Den mentale svikten utvikler seg raskt (timer til uker). Ved alkoholabstinens delir er det også autonome symptomer (se under).
CAM (Confusion Assessment Method) er et "bed side" skåringsinstrument5, men er mindre sensitivt enn spesifikt og bør ikke erstatte klinisk vurdering6. Link til

Tre typer antibiotika-assossiert encefalopati hos hospitaliserte pasienter er nylig beskrevet7

  1. Encefalopati ofte ledsaget av kramper og myokloni som debuterer innen dager etter oppstart av cefalosporiner eller penicillin
  2. Encefalopati med psykose som debuterer innen dager etter oppstart av quinoliner, makrolider eller prokain penicillin
  3. Encefalopati ledsaget av cerebellære tegn og MR forandringer som debuterer uker etter oppstart av metronidazol

Utredning

  • Komparentopplysninger
    • tidligere funksjonsnivå
      • mistanke om demens eller tidligere godt fungerende?
      • lignende episoder før?
      • rusmisbruk?
    • detaljert sykehistorie for aktuelle episode
      • organlokaliserende symptomer?
      • utløsende forhold (fall, nye medisiner osv)?
  • Grundig klinisk undersøkelse inkl temperatur
  • Laboratorieprøver: Hematologistatus, CRP, INR, ASAT, ALAT, CK, Bilirubin, Amylase, GGT, ALP, Kreatinin, Albumin, Mg, Na, K,Ca, glucose, urinstatus, thyroidea, evt CDT, etanol
  • EKG
  • O2- metning eller blodgass
  • Lunge-røntgen
  • CT/MR cerebri
  • Dersom dette ikke avklarer situasjonen vurder:
    • Supplerende lab. prøver: TSH, vit. B12, ammoniakk, toksikologiske undersøkelser, medikamentkonsentrasjon i blodet
    • Spinalpunksjon ved mistanke om meningitt eller encefalitt. Ikke nødv hos alle med feber
    • EEG ved mistanke om status epileptikus

Diagnostiske kriterier (ICD-10). Alle må oppfylles.

A. Redusert bevissthetsnivå

  • nedsatt oppfattelse av omgivelsene
  • svekket oppmerksomhet

B. Kognitive forstyrrelser

  • Svekket korttidshukommelse og umiddelbar gjenkallingsevne med relativt velbevart langtidshukommelse
  • Desorientering for tid, sted, eller egne data

C. Psykomotoriske forstyrrelser med minst en av følgende

  • Rask endring fra hypoaktivitet til hyperaktivitet
  • Økt reaksjonstid
  • Økt eller nedsatt talestrøm
  • Tendens til å fare sammen

D. Forstyrret søvn-våkenhetsrytme med minst en av følgende

  • Insomni eller invertert søvnrytme
  • Nattlig symptomforverring
  • Mareritt som kan fortsette som hallusinasjoner eller illusjoner når pasienten har våknet

E. Akutt start og fluktuerende forløp

F. Underliggende cerebral eller fysisk / systemisk sykdom

Differensialdiagnoser

Alvorlig depresjon, psykotisk sykdom, demens.

Nyttige linker

Om encefalopati

Wernicke

Behandling

  • Finne og behandle årsak
  • Mobilisere så tidlig som mulig, unngå hindere (feks Foley kateter)
  • Skjerming og reorientering. Involver familie
  • Sikre at eldre har sine briller og høreapparater
  • Tilgjengelig klokke og kalender
  • Seponer alle medisiner som ikke vurderes som livsnødvendige
  • Sikre oksygenering, sirkulasjon, nær normoglykemi, og normale elektrolytter
  • Adekvat smertelindring
  • Sikre ernæring og hydrering
  • Unngå urinretensjon og minimer smerter
  • Medikamentell behandling kan være nødvendig for at pasienten skal få hvile/sove og på den måten bryte en ond sirkel. Relativt ofte må man behandle uten informert samtykke. Helsepersonelloven §7 om øyeblikkelig hjelp, gir rettsgrunnlag for å løse de akutte behandlingssituasjonene. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg behandlingen vil det være tilstrekkelig å dokumentere godt i journal etter pasient- og brukerrettighetslovens § 4-6. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse og motsetter seg behandlingen må det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven §4a. Skriftliggjøringen av vedtaket kan gjøres etter at behandlingen er påbegynt.
    • Nevroleptika har erfaringsmessig god effekt8. Start med lav dose og hold dosen i ca 2 døgn før nedtrapping og seponering
      • Haloperidol 0,5-1 mg X 2 po er mye brukt. I en akutt situasjon kan Haldol også gis im 0,5-5 mg. Arytmirisiko.
      • Andre generasjons nevroleptika (aripiprazol, amisulprid, olanzapin, risperidone) har sannsynligvis like god effekt og mindre bivirkninger8
    • Ved kontraindikasjoner mot nevroleptika (for eksempel Parkinsons sykdom og Lewy body demens) og ved alkoholabstinens delir (se under) brukes diazepam som også kan gis IV.
    • Søvnforstyrrelser: Melatonin 3-5mg v sengetid, klometiazol (Heminevrin) 300-600 mg om kvelden (forsiktig med heminevrin til lungepasienter).
    • Ved søvnforstyrrelser og angst: oxazepam (Sobril® (N05B A04))
    • Ved forgiftninger med antikolinerge medikamenter kan fysostigmin (Anticholium®) brukes. Finnes ved farmasøytisk avdeling
    • Dexmedetomidin kan vurderes ved delirium hos intensivpasienter.

    Se algoritme for medikamentell behandling av delir hos eldre innlagt i sykehus9.
    Se norsk oversiktsartikkel om delirium hos pasienter i palliativ fase10.

Alkoholabstinens delir (delirium tremens)

Se oversiktsartikkel (2017) om alkoholabstinens og delir11.
Alkoholisk delir kan oppstå ved reduksjon eller stans av langvarig alkoholbruk. I følge diagnostiske kriterier12 (DSM-5) skal det i tillegg til delir (se over) være minst 2 av flg tilleggsymptomer: autonom hyperaktivitet, håndtremor, insomni, kvalme, forbigående hallusinasjoner/illusjoner, psykomotorisk agitasjon, angst, GTK anfall.

Les mer om abstinens behandling i kapittel om følgetilstander av alkoholbruk og Wernicke.

Behandlingsmålet ved alkoholisk delir er å redusere agitasjon, risiko for epileptiske anfall og permanente skader. Benzodiazepiner et klart førstevalg. Intravenøs administrasjon gir rask symptomkontroll og enkel titrering til ønsket effekt, som er at pasienten sover, men er lett å vekke.
Alvorlig delir er en medisinsk øyeblikkelig-hjelp tilstand som krever intensiv overvåking med registrering av puls, BT, temperatur, væskebalanse, elektrolyttbalanse13. Vanlige komorbide tilstander er hypoglykemi, leversvikt, pankreatitt, sepsis, intrakraniell blødning, og Wernicke-Korsakoff syndrom

Se oversiktsartikler1412,15:

  • Regime 1: 10–20 mg diazepam IV el oralt hver 1–4 time etter behov15
  • Regime 2:
    • 5 mg diazepam intravenøst (2.5 mg/min)
    • Gjenta dosen etter 10 minutter hvis første dose ikke er tilstrekkelig
    • Gi 10 mg som 3. og 4. dose med 10 minutters mellomrom hvis behov
    • Hvis effekten fortsatt ikke er tilstrekkelig, gi 20 mg etter 10 min
    • Oppretthold ønsket sedasjonsnivå med 5 – 20 mg hver time etter behov
  • Gi thiamin les mer

Ved refraktær delirium tremens (feks hvis mer enn 50 mg diazepam er nødvendig ila første timen, eller 200 mg ikke virker tilfredsstillende ila de første 3-4 timene) kan man prøve fenobarbital16. Se ellers andre forslag i fersk artikkel15.

Kilder

Referanser

  1. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Lancet. 2013. PMID: 23992774 PubMed
  2. O'Hanlon S, O'Regan N, Maclullich AM, Cullen W, Dunne C, Exton C, Meagher D. Improving delirium care through early intervention: from bench to bedside to boardroom. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013. PMID:23355807 PubMed
  3. Marcantonio ER1.. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017. pmid:29020579 PubMed
  4. Oh ES1,2,3, Fong TG4,5, Hshieh TT6, Inouye SK5,7.. Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2017. pmid:JAMA.
  5. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does this patient have delirium?: value of bedside instruments. JAMA 2010; 18: 779-86. PMID:20716741 PubMed
  6. Shi Q, Warren L, Saposnik G, Macdermid JC.. Confusion assessment method: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Neuropsychiatr Dis Treat 2013; 9: 1359-1370. PMID: 24092976 PubMed
  7. Bhattacharyya S, Darby RR, Raibagkar P, Gonzalez Castro LN, Berkowitz AL.. Antibiotic-associated encephalopathy. Neurology. 2016 Mar 8;86(10):963-71 . pmid:26888997 PubMed
  8. Kishi T1, Hirota T2, Matsunaga S1, Iwata N1.. Antipsychotic medications for the treatment of delirium: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. PMID: 26341326 PubMed
  9. Ranhoff AH. Medikamentell behandling av delirium hos eldre. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: 3072-4. Tidsskrift for Den norske legeforening
  10. Loge JH, Hjermstad MJ, Kaasa S. Delirium hos pasienter i palliativ fase. Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126: 616-9. Tidsskrift for Den norske legeforening
  11. Jesse S1, Bråthen G2,3, Ferrara M4, Keindl M5, Ben-Menachem E6, Tanasescu R7,8, Brodtkorb E2,3, Hillbom M9, Leone MA4, Ludolph AC1.. Alcohol withdrawal syndrome: mechanisms, manifestations, and management.. Acta Neurol Scand. 2017. pmid:27586815 PubMed
  12. Schuckit MA.. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens).. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2109-13 . pmid: 25427113 PubMed
  13. Brust JC. Handb Clin Neurol.. Acute withdrawal: diagnosis and treatment. Handb Clin Neurol. 2014; 125: 123-31. pmid:25307572 PubMed
  14. Helland A, Skjøtskift S. Medikamentell behandling av alkoholabstinens. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128: 1182-4. Tidsskrift for Den norske legeforening
  15. Jesse S, Bråthen G, Ferrara M, Keindl M, Ben-Menachem E, Tanasescu R, Brodtkorb E, Hillbom M, Leone MA, Ludolph AC. doi: 10.1111/ane.12671. Epub ahead of print Review. PMID: . Alcohol withdrawal syndrome: mechanisms, manifestations, and management. Acta Neurol Scand. 2016 Sep 1 . pmid:27586815 PubMed
  16. Rosenson J, Clements C, Simon B, Vieaux J, Graffman S, Vahidnia F, Cisse B, Lam J, Alter H. Phenobarbital for acute alcohol withdrawal: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. J Emerg Med 2013 ; 44: 592-598. pmid:22999778 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.