Subaraknoidal blødning (SAB)

Kort om

Se oversiktsartikkel1.

Spontan subaraknoidal blødning skyldes oftest ruptur av sakkulært aneurysme (70%). Kan også skyldes andre vaskulære cerebrale malformasjoner. Mellom 20 og 40% dør før de når sykehuset. Mortaliteten de første 3 månedene er ca 50%. Reblødning og vasospasme med cerebral ischemi er de vanligste årsakene til død og alvorlig forverring etter innleggelse.

Link til kapittel om Utredning av hyperakutt hodepine

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Hyperakutt hodepine, evt ledsaget av nakkestivhet, kvalme, oppkast, kortvarig bevissthetstap, bevissthetspåvirkning, andre nevrologiske utfall, kan gi redusert syn pga intraokulær (intravitreal) blødning (Tersons syndrom)2.  

Klinisk us
- Bevissthetsnivå graderes med Glasgow Coma Scale (GCS)
- Orienteringsevne for tid, sted og sitasjon
- Nevrologisk status. Beskriv evt klinisk status vha HUNT og HESS eller WFNS skala

Supplerende undersøkelser

  • Puls, BT, temp
  • EKG
  • Blodprøver (Hb, CRP, hvite, trombocytter, INR, glukose, Na, K, ALAT, kreatinin)
  • CT caput (uten kontrast) viser blod i subaraknoidalrommet hos 90-98% de første 48 t, hos 50% etter i uke, og hos ingen etter 3 uker. Bør vurderes av radiolog.
  • MR med Flair sekvenser er sammenliknbar med CT i akuttfasen, men bedre i ukene etter.
  • CT angio kan vise aneurisme ned til 2 mm, men små blemme aneurismer eller tromboserte aneurismer kan overses1.
  • Spinalvæske us: gjøres bare når CT caput er normal og SAB ikke kan utelukkes. Se kapittel om hyperakutt hodepine
    Mål trykk, og bedøm utseende før og etter sentrifugering.
    Supernatanten blir gul (xantokromi) 6-12 timer etter iktus og holder seg gul i minst 2 uker. Spektrofotometri (OxyHb og bilirubin) av spinalvæsken kan være nyttig til å skille SAB fra innstikksblødning, og til å påvise xantokromi der det visuelt er tvil.
    Hvis spinalpunksjonen er utført minst 12 timer etter iktus og supernatanten er fargeløs, kan SAB utelukkes.
    Inntil dette er avklart håndteres pasienten som SAB
  • Spinal SAB utgjør mindre enn 1.5% av alle SAB. De fleste spinale SAB oppstår i forbindelse koagulopati, spinalpunksjon, eller milde traumer. Idiopatisk spinal SAB er ekstremt sjelden. Spinal MR ved non-perimesencefal blødning uten funn av intrakraniell vaskulær patologi gir ofte lite, kun aktuelt i helt spesielle tilfeller3.

Perimesencefal blødning

Perimesencefal blødning er en benign4 undergruppe av ikke-aneurismal SAB, årsaken er ukjent5. Se oversiktsartikkel6.

Behandling

  • Intensivbehandling (se oversiktstsartikkel om intesnisvbehandling ved av SAB7)
  • Ved påvist SAB skal nevrokirurgisk avd kontaktes omgående for behandling med coiling eller clipsing av aneurysme. Haster for å unngå reblødning (risk 4-14% de første 24 timene)1.
  • Pasienten fraktes i ambulanse/helikopter med anestesipersonell som kan intubere ved behov.
  • Liberal holdning til intubasjon før transport ved pasient med nedsatt bevissthet.
  • En artikkel viste at også pasienter i dårlig klinisk forfatning ved innkomst med dårlig prognose profiterte på rask intensiv behandling med evt ekstern ventrikkeldrenasje og aneurismekirurgi8

Tiltak før overflytting

Pasienten overvåkes på intensivavdeling (bevissthet, nevrol utfall, BT og respirasjon – sat O2 > 98)
Ro: Skjerming. Strengt sengeleie uten toalettlov.
Hyperglycemi: Behandles hvis blodsukker >10 mmol/l. Les mer
Smertelindring: Paracet 1g rectalt x 4-6. evt Ketorax® 5 – 7,5 mg im x 6.
Kvalmestillende: (Afipran supp® (A03F A01)) 20 mg inntil x 3.
Væskebalanse: Mål inntak og diurese. Tilstreb normovolemi. Isotont saltvann iv. Volumekspansjon ved behov.
Blodtrykk: Hypertensjon øker fare for reblødning, hypotensjon kan gi karspasmer. Obs smertelindring. Vurder å senke BT hvis >180/100. MAP må holdes >90. MAP = Pdias + 1/3 (Psys – Pdias).
Aktuelle medikamenter:
• Labetalol (Trandate® (C07A G01)) For rask effekt anbefales repeterte i.v. boluser 10-20 mg. Kan gjentas hvert 5. min. Maks dose 200 mg (obs se kontraindikasjoner). Evt. nitroprussidinfusjon eller andre nitropreparater.
• Largactil.
Se link til behandling av høyt blodtrykk ved hjerneslag
Fibrinolysehemmer: I en Cochrane review fant man at antifibrinolytisk behandling ved SAB reduserte risken for reblødning, men influerte ikke på mortalitet eller prognose. I Norge anbefales foreløpig, dersom det er gått < 48 timer etter hodepinedebut (hvis ikke kontraindikasjoner):
• 1 gram (Cyklokapron® (B02A A02)) langsomt iv så fort diagnosen SAB er stilt
• På ny 1 gram Cyklokapron 2 timer senere
• Deretter 1 gram Cyclokapron hver 6.time inntil aneurysmet er sikret
Nimotop: Forebygger karspasmer. Vanligvis ikke indikasjon for å starte med Nimotop før overflytting. Hvis det likevel er aktuelt (for eks.hvis transporten utsettes), start med (Nimotop® (C08C A06)) tbl (60 mg x 6) eller Nimotop iv i lav dose 0,5-1 mg/time. Tåles det godt, uten alvorlig BT fall, kan dosen økes etter 2 timer.
Protrombin kompleks (les om dosering i kapittel om hjerneblødning) kan være aktuelt for å reversere antikoagulasjon ved aneurysmal SAB (lite evidens)9

Overvåkning etter operasjon

  • Nimotop® 60 mg hver 4.time. Behandlingen bør pågå i minst 5 og maks 14 -21 dager. Vasospasme kan overvåkes med perfusjons MR, transkranial Doppler, EEG.
  • MAP >75 -120. Ønsket BT oppnås med volumekspansjon evt pressorsubstans
  • Tilstreb normovolemi.
  • Sat O2 > 98. Dårlig oksygenering aksepteres ikke!
  • S-glc 4-8.
  • Normotermi
  • Ventrikkelsonde til alle som ikke kan ta til seg føde.
  • Tromboseprofylakse. Studier har vist at 40 mg Klexane sc øker risiko for blødningskomplikasjoner uten å bedre totalprognose. Det anbefales en individuell vurdering av risikofaktorer for venetrombose opp mot risiko for blødning. Hvis man velger profylakse kan det startes 12 timer etter kirurgisk lukking av aneurismet og umiddelbart etter coiling (class II, level B) med Klexane 40 mg x1 s.c. eller Fragmin 5000 x 1 s.c. 10.
  • Laksantia
  • Psykisk støtte.

Ved nedsatt våkenhet eller nye nevrologiske symptomer - se etter: Hydrocephalus (les mer), ødem, væske/elektrolytter (se natriumforstyrrelser og elektrolyttveileder), dårlig oksygenering, vasospasme (evt kvantitativ EEG11 eller transkranial Doppler). Lav terskel for CT ved endring i klinisk tilstand. Se link til økt intrakranialt trykk i akuttveileder. Det er ikke evidens fra kontrollerte studier på at indusert hypertensjon eller hypervolemi bedrer prognosen ved forsinket iskemi etter SAB (class IV, level C)10. Slik behandling kan øke faren for ødem, hemoragisk transformasjon av infarserte områder, hjerteinfarkt og hjertesvikt.
Coil assosiert cerebral hypersensitivitet er beskrevet. Oppstår typisk etter en mnd, og gir tilbakevendende nevrologiske utfall og T2 hyperintense lesjoner på MR12.
En metanalyse viste at statinbehanding etter aneurysmal SAB reduserte forekomst av vasospasme, men påvirket ikke forekomst av forsinket nevrologisk forverring13.

Sekundær profylakse

Røykeslutt, senke høyt blodtrykk, redusere høyt kolesterol

Ikke rumperte intrakraniale aneurismer og screening hos risikopasienter

Se eget dokument

Oppfølgning

Vanlig er å ta MR med MR angio ca 3-6 mnd etter ukomplisert behandling av rumpert aneurisme. Ved halsrest gjøres hyppigere kontroller. Kumulativ insidens av epilepsi etter SAB er 12% etter 5 år14. Endel sliter med psykiske og kognitive langtidsplager og noen anbefaler oppfølgning med tanke på disse plagene15.

Kilder

Referanser

  1. Lawton MT, Vates GE. Subarachnoid Hemorrhage.N Engl J Med. 2017 Jul 20;377(3):257-266. PMID: 28723321 PubMed
  2. George JS, Elston JS.. Mystery Case: Terson syndrome on CT head.. Neurology. 2016 Sep 27;87(13):e133-4 . pmid:27672170 PubMed
  3. Germans MR, Coert BA, Majoie CB, van den Berg R, Lycklama À Nijeholt G, Rinkel GJ, Verbaan D, Vandertop WP. Yield of spinal imaging in nonaneurysmal, nonperimesencephalic subarachnoid hemorrhage. Neurology 2015. pmid:25724231 PubMed
  4. Konczalla J, Schmitz J, Kashefiolasl S, Senft C, Seifert V, Platz J. Non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage in 173 patients: a prospective study of long-term outcome. Eur J Neurol. 2015 Oct;22(10):1329-36 . pmid:26130053 PubMed
  5. Mensing LA1, Ruigrok YM, Greebe P, Vlak MH, Algra A, Rinkel GJ. Risk factors in patients with perimesencephalic hemorrhage. Eur J Neurol. 2014; Jun;21(6):: 816-9. pmid:24629055 PubMed
  6. Kapadia A1, Schweizer TA2, Spears J3, Cusimano M3, Macdonald RL4.. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: diagnosis, pathophysiology, clinical characteristics and long-term outcome. World Neurosurg. 2014. pmid:25003696 PubMed
  7. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL, Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care 2011; 15: 211-40.
  8. Hoogmoed J1, van den Berg R2, Coert BA3, Rinkel GJ4, Vandertop WP3, Verbaan D3.. A strategy to expeditious invasive treatment improves clinical outcome in comatose patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage.. Eur J Neurol. 2016. pmid:27670264 PubMed
  9. Beynon C, Nofal M, Rizos T, Laible M, Potzy A, Unterberg AW, Sakowitz OW. Anticoagulation Reversal with Prothrombin Complex Concentrate in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.J Emerg Med. 2015 Nov;49(5):778-84. PMID: 26234714 PubMed
  10. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G; European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013; 35: 93-112. PMID: 23406828 PubMed
  11. Gollwitzer S, Groemer T, Rampp S, Hagge M, Olmes D, Huttner HB, Schwab S, Madžar D, Hopfengaertner R, Hamer HM. Early prediction of delayed cerebral ischemia in subarachnoid hemorrhage based on quantitative EEG: A prospective study in adults. Clin Neurophysiol 2014. pmid:25500193 PubMed
  12. Lobotesis K, Mahady K, Ganesalingam J, Amlani S, Carlton-Jones L, Davies NW, Bentley P. Coiling-associated delayed cerebral hypersensitivity: Is nickel the link?. Neurology 2015; 84: 97-9. pmid:25428692 PubMed
  13. Shen J, Huang KY, Zhu Y, Pan JW, Jiang H, Weng YX, Zhan RY. Effect of statin treatment on vasospasm-related morbidity and functional outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 2016 Oct 7:1-11 . pmid:27715439 PubMed
  14. Huttunen J, Kurki MI, von Und Zu Fraunberg M, Koivisto T, Ronkainen A, Rinne J, Jääskeläinen JE, Kälviäinen R, Immonen A. Epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A population-based, long-term follow-up study. Neurology. 2015 Jun 2;84(22):2229-37 . pmid:25948726 PubMed
  15. Persson HC, Carlsson L, Sunnerhagen KS. Life situation 5 years after subarachnoid haemorrhage.Acta Neurol Scand. 2017 Sep 4. PMID: 28869279 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Reidar Kloster, spesialist i nevrologi

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.