Karotisstenose

Se oversiktsartikkel1

Kort om

Man antar at ca 20% av hjerneinfarkt skyldes emboli fra precerebrale kar. Bakgrunnen er plaqueruptur eller trombeformasjon på stenoseoverflaten, eller i sjeldne tilfeller hemodynamiske årsaker sekundært til stenosen.

Symptomer som tyder på karotisstenose

Infarktsymptomer eller TIA fra fremre kretsløp; ipsilateral TIA i forkant av hjerneinfarkt (50%); amaurosis fugax, språkvansker, hemiparese, gjentatte korte ufrivillige myoklone bevegelser i en sides ekstremiteter ("limb-shaking TIA")2, mm.

Gradering av stenose

[imported]
[imported]
  • Stenosegraderingen bør utføres av en erfaren nevrosonograf og baseres vanligvis på måling av diameter-/areal reduksjon og blodstrømningshastigheter ved duplex/doppler ultrasonografi.
    OBS! Stenosegraden alene er ikke nødvendigvis avgjørende for risikoen for fremtidige emboliserende hendelser (se vurdering av ustabilitet).
  • NASCET kriterier: (B-A/B) X 100 -brukes mest idag
  • ECST kriterier: (C-A)/C x 100
  • ICA:CCA ratio: PSV ICA:PSV CCA >2,0 ≈ >50% diameterstenose PSV ICA:PSV CCA > 4,0 ≈ >70% diameterstenose (PSV = Peak systolic velocity)

For sammenheng mellom NASCET og ECST kriterier og doppler funn3,4,5.

NASCET (%)   50 60 70 80 90
ECST (%)   70 75 80 90 95
Haupt-kriterier Systolisk maks. hast. (PSV) i stenosen (cm/sek) ca 200 250 300 350-400 100-500
PSV post-stenotisk (cm/sek)     >50 <50 <30
Zusatz-kriterier Endediastolisk reduksjon av strømningshastighet (cm/sek) ca <100 <100 >100 >100  
Strømningsforstyrrelser post-stenotisk + + ++ +++ (+)

Stenoser >50% kan evt verifiseres på MR- eller CT-angio, mens stenoser <50% ofte ikke vil være synlig ved radiologiske metoder.

Vurdering av ustabilitet

  • Morfologien i stenosen/ i det aterosklerotiske plaque har betydning for risikovurdering mtp ustabilitet og ruptur-/embolifare: Hypoekkogenisitet tilsvarer høy lipidandel eller mulig hemoragi i plaquet, som er uttrykk for økt vulnerabilitet, mens hyperekkogenisitet (calsifisering) er tegn på stabilitet6.
  • Embolimonitorering er nyttig for vurdering av pågående embolisering6.
  • Undersøkelse med ultralydkontrast (SonoVue©) kan være indisert ved redusert visualisering av stenoseområde eller blodstrøm, og ved mistanke om ustabile plaques (plaque perfusjon)7.

Behandling

Medisinsk behandling

Pasienter med karotisstenose bør utredes nøye mtp vaskulære risikofaktorer (hypertensjon, diabetes, hyperlipidemi) og få råd om livsstilsendring (særlig røykeslutt, vekt, fysisk aktivitet). Medikamentell behandling (platehemmer, statin og antihypertensiva) i tråd med generelle retningslinjer for sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA. Les mer. Av antihypertensiva kan med fordel AT2-blokkere, ACE-hemmere eller calsiumantagonister velges pga plaque-stabiliserende sideeffekt. Blodtrykksbehandling <130/85 er assosiert med redusert risiko for nye slag hos pasienter med symptomatisk karotis okklusjon og hemodynamisk iskemi (klasse III evidens)8.

Kirurgisk behandling

Hensikt: Forebygge embolier.
Platehemming: Aspirinbehandling bør starte umiddelbart etter diagnose og før endarterektomi (EA) og fortsette etterpå dersom ikke kontraindikasjoner.
Endarterektomi bør gjøres så raskt som mulig innen to uker etter den cerebrale hendelsen.
Bakgrunnsdata: Samlet analyse av NASCET og ECST resultatene viste at pasienter med >70% stenose hadde følgende absolutte risikoreduksjon for hjerneinfarkt når EA ble gjort etter <2 uker: 30%, 2-4 uker: 18%, 4-12 uker: 11%, >12 uker: 9%. Pasienter med 50-69% stenose hadde ikke effekt av EA senere enn 2 uker etter siste cerebrovaskulære episode. En cochrane rapport fra 2016 konkluderte med at det ikke er nok evidens for å anbefale ultratidlig (<2dager) revaskulering ved symptomgivende karotisstenose, men mener dette må undersøkes nærmere i stratifiserte grupper9.

Hovedregler for kirurgi ved symptomgivende karotisstenose10-13

  • 70-99% stenose: Endarterektomi anbefales dersom gjennomgått ipsilateralt TIA eller hjerneinfarkt siste 6 mnd og uten betydelig invalidiserende sekvele (forutsatt operativ komplikasjonsrate <6%). (Level A evidens)
  • 50-69% stenose: Endarterektomi kan vurderes individuelt (særlig hos menn) dersom nylig gjennomgått ipsilateralt TIA eller hjerneinfarkt uten betydelig invalidiserende sekvele lokalisert til fremre kretsløp (forutsatt komplikasjonsrate <6%). (Level B evidens)
  • Stenoser <50%: Ikke indikasjon for kirurgi (Level A evidens)
  • Karotis endarterektomi bør gjøres innen 14 dager etter siste cerebrovaskulære episode hvis ikke spesielle kontraindikasjoner (Level B evidens)
  • Pasienter med større infarktsekveler er ikke umiddelbare kandidater for endarterektomi, men man må vurdere om et nytt slag hos en yngre pasient kan gi en uakseptabel funksjonsnedsettelse slik at operasjon likevel er aktuelt
  • Ingen øvre aldersgrense for kirurgi - eldre pasienter (>75år) kan ha spesielt god effekt
  • Okkludert eller nærokkludert karotis er ikke indikasjon for kirurgi
  • Ved kontralateral karotisokklusjon må intracerebral hemodynamikk kartlegges nøye preoperativt med transkranial ultralydundersøkelse
  • Ved recidiverende eller progredierende iskemiske symptomer ipsilateralt til en stenose eller okklusjon av en distal (kirurgisk utilgjengelig) karotis arterie, eller okklusjon av en midtcervikal karotisarterie etter innsetting av optimal medisinsk behandling kan EC/IC bypass vurderes (Level C)

Se algoritme14.

Stenting vs endarterektomi

Endovaskulær behandling (angioplastikk eller stenting) kan være aktuelt ved kontraindikasjoner mot åpen kirurgi og hos unge pasienter1,12. (ICSS studien viste at flere får nye slag og nye DW-MR lesjoner innen 30 dager ved stenting vs endarterektmi15, men det er ikke vist forskjell i kognisjon 6 mnd etter behandling16).
Klopidogrel (Plavix) 600mg og atorvastastin (80 + 40 mg) gitt i forbindelse inngrepet ser ut til å forebygge tidlige iskemiske hendelser etter stenting17.

Fly

Ingen av 77 pasienter med symptomatisk karotisstenose som reiste med fly rapporterte TIA eller slag i forbindelse flyturen18.

Asymptomatisk karotisstenose19

Asymtomatiske karotisstenoser bør vuderers med tanke på ustabilitet og fare for truende symptomatisk embolisering (se vurdering av ustabilitet). Oppfølging mhp stenoseprogresjon kan være indisert (se oppfølging).

Medisinsk behandling

Se eget kapittel

Kirurgisk behandling

  • Vanligvis ikke indikasjon for endarterektomi. Beste medisinske behandling reduserer 2 års slagrisiko til 1% hos pasienter med asymptomatisk karotisstenose. Risiko for å progrediere til okklusjon er lavre enn risiko ved endarterektomi20
  • Endarterektomi kan vurderes hos selekterte personer med stenosegrad 60-99% og høy risiko for hjerneinfarkt, forutsatt komplikasjonsrate <3 %. (F.eks noen pasienter med tilleggsstenoser i andre ekstracerebrale kar, ved høy frekvens av mikroembolier, ved plakkulcerasjon og blødning i plakk21).

Stenoselyd på halsen

Forutsetning for å anbefale dopplerundersøkelse når man tilfeldigvis hører en stenoselyd på halsen er at det er potensiell nytte av evt tiltak ved funn av stenose (endarterectomi, motiverer for/medfører for endring i livsstil eller medikamentell behandling)22. Se symptomatiske og asymptomatiske stenoser.

Oppfølging

God sekundærprofylakse etter kirurgi er viktig. Les mer.

En stor amerikansk studie viste lite nytteverdi og høy kostnad av Doppler kontroller ved asymptomatisk karotisstenose og etter endarterektomi hos pasienter uten sykdom i kontralaterale side23. Nye ASA/AHA retningslinjer sier at rutine langtidsoppfølgning med doppler frarådes (Level B evidens). Doppler kontroll anbefales derfor kun i selekterte tilfeller. Generell screening for aymptomatiske karotisstenoser frarådes24, men screening hos pasienter med kjente vaskulære risikofaktorer kan være nyttig25. Rask stenoseprogresjon og svært høygradige stenoser kan gi indikasjon for CEA eller stenting26.

Nevrologiske komplikasjoner av karotis revaskularisering27

Perioperative slag: ca 4%.
Cerebral hyperperfusjonssyndrom: 2-3% Se eget kapittel
Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom: Rapportert hos 6 pas etter CEA Se eget kapittel
Nerveskader (hjernenerve IX, X, XI, XII, sympatiske grensestreng el cervikale røtter): Ulike rapporter fra 3- 23% (økt risiko ved langvarige inngrep)

Pasientinformasjoner

Om hjerneinfarkt
Om TIA
Om trombolysebehandling
Om høyt blodtrykk
Om atrieflimmer
Om marevan
Om rehabiltering etter slag
Om røykeslutt

Kilder

Referanser

  1. Grotta JC. Clinical practice. Carotid stenosis. N Engl J Med. 2013 ; 369: 1143-50. pmid:24047063 PubMed
  2. Muraga K1, Suda S2, Nagayama H1, Okubo S1, Abe A1, Aoki J1, Nogami A1, Suzuki K1, Sakamoto Y1, Ueda M1, Mishina M1, Kimura K1.. Limb-shaking TIA: Cortical myoclonus associated with ICA stenosis. Neurology. 2016; Jan 19;86(3): 307-9. pmid:26683641 PubMed
  3. Arning C, Widder B, von Reutern GM, Stiegler H, Görtler M. Revision of DEGUM ultrasound criteria for grading internal carotid artery stenoses and transfer to NASCET measurement. Ultraschall Med 2010; 31: 251-7.
  4. Oates CP, Naylor AR, Hartshorne T, Charles SM, Fail T, Humphries K, Aslam M, Khodabakhsh P. Joint recommendations for reporting carotid ultrasound investigations in the United Kingdom. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 251-61.
  5. von Reutern GM, Goertler MW, Bornstein NM, Del Sette M, Evans DH, Hetzel A, Kaps M, Perren F, Razumovky A, von Reutern M, Shiogai T, Titianova E, Traubner P, Venketasubramanian N, Wong LK, Yasaka M. Grading carotid stenosis using ultrasonic methods. Stroke 2012; 43: 916-21. Stroke
  6. Topakian R, King A, Kwon SU, Schaafsma A, Shipley M, Markus HS; ACES Investigators. Ultrasonic plaque echolucency and emboli signals predict stroke in asymptomatic carotid stenosis. Neurology 2011 ; 77(8): 751-8. pmid:21849657 PubMed
  7. Partovi S, Loebe M, Aschwanden M, Baldi T, Jäger KA, Feinstein SB, Staub D. Contrast-enhanced ultrasound for assessing carotid atherosclerotic plaque lesions. AJR Am J Roentgenol 2012; 198(1): W13-9. pmid:22194509 PubMed
  8. Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP; COSS Investigators. Lower stroke risk with lower blood pressure in hemodynamic cerebral ischemia. Neurology 2014; 82: 1027-32. pmid:24532276 PubMed
  9. Vasconcelos V, Cassola N, da Silva EM, Baptista-Silva JC. Immediate versus delayed treatment for recently symptomatic carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 9;9:CD011401 . pmid:27611108 PubMed
  10. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, Halperin JL, Johnston SC, Katzan I, Kernan WN, Mitchell PH, Ovbiagele B, Palesch YY, Sacco RL, Schwamm LH, Wassertheil-Smoller S, Turan TN, Wentworth D; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2011; 42: 227-76. Stroke
  11. Rerkasem K, Rothwell PM. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2011; 13: CD001081. Cochrane (DOI)
  12. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW, Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160-236. pmid:24788967 PubMed
  13. Orrapin S, Rerkasem K. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 7;6:CD001081. PMID: 28590505 PubMed
  14. Momjian-Mayor I, Burkhard P, Murith N, Mugnai D, Yilmaz H, Narata AP, Lovblad K, Pereira V, Righini M, Bounameaux H, Sztajzel RF. Diagnosis of and treatment for symptomatic carotid stenosis: an updated review. Acta Neurol Scand 2012; 126: 293-305.
  15. Bonati LH, Jongen LM, Haller S, Flach HZ, Dobson J, Nederkoorn PJ, Macdonald S, Gaines PA, Waaijer A, Stierli P, Jäger HR, Lyrer PA, Kappelle LJ, Wetzel SG, van der Lugt A, Mali WP, Brown MM, van der Worp HB, Engelter ST; ICSS-MRI study group. New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurol 2010; 9: 353-62.
  16. Altinbas A, van Zandvoort MJ, van den Berg E, Jongen LM, Algra A, Moll FL, Nederkoorn PJ, Mali WP, Bonati LH, Brown MM, Kappelle LJ, van der Worp HB. Cognition after carotid endarterectomy or stenting: a randomized comparison. Neurology 2011; 77: 1084-90. Neurology
  17. Patti G, Tomai F, Melfi R, Ricottini E, Macrì M, Sedati P, Giardina A, Aurigemma C, Leporace M, D'Ambrosio A, Di Sciascio G.. Strategies of clopidogrel load and atorvastatin reload to prevent ischemic cerebral events in patients undergoing protected carotid stenting. Results of the randomized ARMYDA-9 CAROTID (Clopidogrel and Atorvastatin Treatment During Carotid Artery Stenting) study. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: 1379-87. pmid:23490041 PubMed
  18. Reynolds MR, Kamath AA, Grubb RL, Powers WJ, Adams HP, Derdeyn CP; Carotid Occlusion Surgery Study Investigators. The safety of aeroplane travel in patients with symptomatic carotid occlusion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 435-7. pmid:24249780 PubMed
  19. Beckman JA.. Management of asymptomatic internal carotid artery stenosis. JAMA. 2013; 310: 1612-8. pmid:24129465 PubMed
  20. Yang C1, Bogiatzi C2, Spence JD2.. Risk of Stroke at the Time of Carotid Occlusion. JAMA Neurol. 2015; Sep 21:: 1-7.. pmid:26389542 PubMed
  21. Madani A, Beletsky V, Tamayo A, Munoz C, Spence JD. High-risk asymptomatic carotid stenosis: ulceration on 3D ultrasound vs TCD microemboli. Neurology 2011; 77: 744-50. Neurology
  22. Brett AS, Levine JD. The Case Against Identifying Carotid Stenosis in Asymptomatic Patients. JAMA Intern Med 2014. pmid:25265407 PubMed
  23. Cull DL, Cole T, Miller B, Johnson B, Rawlinson D, Walker E, Taylor SM. The value of a carotid duplex surveillance program for stroke prevention. Ann Vasc Surg 2011; 25: 887-94.
  24. Michael L. LeFevre, MD, MSPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force* . Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation StatementScreening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. Ann Intern Med 2014; 161: 356-362. doi:10.7326/M14-1333 DOI
  25. de Weerd M, Greving JP, Hedblad B, Lorenz MW, Mathiesen EB, O'Leary DH, Rosvall M, Sitzer M, de Borst GJ, Buskens E, Bots ML. Prediction of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: identification of high-risk groups. Stroke 2014; 45: 2366-71. pmid:24994719 PubMed
  26. Arning C.. Carotid artery screening for stroke prevention. Radiologe. 2013; 53(9): 783-90. pmid:23760619 PubMed
  27. Wu TY, Anderson NE, Barber PA. Neurological complications of carotid revascularisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 543-50.

Fagmedarbeidere

  • Annette Fromm, spesialist i nevrologi
  • Lars Thomassen, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.