Hypoksisk iskemisk hjerneskade

Se oversiktsartikkel 1

Kort om

Hypoksisk-iskemisk hjerneskade skyldes oftest hjertestans, uttalt hypotensjon (lungeemboli, kirurgi, sjokk, sepsis, metabolsk encefalopati, intoksikasjon), eller hypovolemi ved blodtap. Isolert hypoksisk hjerneskade kan ses ved kvelning, luftveisobstruksjon, drukning, forgiftning (CO). Hjernestammen tåler mer hypoksisk-iskemisk skade enn kortex, derfor tenker man seg at manglende hjernestammereflekser indikerer stor kortex skade, mens bevarte hjernestammereflekser ikke nødvendigvis betyr intakt kortex.

Vurdering av prognose

Faktorer som påvirker prognose etter hjertestans

Se oversiktsartikkel fra 20162

Mens AAN3 mener at prognosen ikke kan baseres på omstendigheter rundt rescusitering (level B) eller feber som isolert fenomen (level C) mener forfatterne av en oversiktsartikkel1 at følgende faktorer påvirker prognose:

Varighet av hjertestans >6 min er forbundet med dårlig prognose
Alder Dårligere prognose ved høy alder
Komorbiditet Dårligere prognose ved hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom, diabetes, overvekt, og nyresykdom
Omstendigheter Dårligere prognose hvis hjertestansen oppstår utenfor sykehus
Rescusitering Rask igangsatt og effektiv rescusistering gir bedre prognose
Hjerterytme Ventrikkeltachycardi/flimmer er forbundet med bedre prognose enn asystoli
Feber de første 48 timer Forbundet med dårligere prognose

Klinisk vurdering av prognose

Vanskelig å vurdere prognosen før det har gått 3 døgn. AAN retningslinjer3 hevder at de beste indikatorene på dårlig prognose etter rescusitering er: Manglende pupillerefleks eller kornearefleks og ekstensor eller manglende smerterespons etter tre dager (level A). En meta-analyse viser at bilateral manglende pupillerefleks og bilateral fravær av SEP er de viktigste negative prediktorene4. En studie viste at ugunstig EEG mønster ved 24 timer, manglende pupillerespons ved 48 timer og fravær av SEP ved 72 timer hadde 100% spesifistitet og 50% senistivitet når det gjaldt å predikere dårlig utkomme (GPC skår 3-5)5

En oversiktsartikkel (2016l6 konkluderer med at tilstedeværelse av to av følgende 48-72 timer etter hjertestans betyr irreversibel hjerneskade: Manglende hjernestammereflekser, myoklonus, ikke-reaktivt EEG, bilateralt fravær av SEP, diffust kortikalt ødem på MR.

Epileptiske anfall

Epileptiske anfall under hypothermibehandling er et dårlig prognostisk tegn. Anfallsaktivitet kan manifestere seg som blunking, øyedeviasjon eller små repetetive bevegelser i ansikt, trunkus, eller ekstremiteter. På den annen side er slike bevegelser i trunkus og ekstremiteter ikke alltid anfallsaktivitet, men kan skyldes "brain stem shivering".

Myoklonus

  • Myoklonus som oppstår umiddelbart etter rescusitering er typisk synkrone lokaliserte el generaliserte myoklone rykk i ansikt, ekstremiteter eller diafragma. Responderer dårlig på behandling og er forbundet med dårlig prognose (level B)3, men en studie av 471 pasienter med myoklonus etter hjertestans viste at 9% hadde godt utkomme (GPC skår 1-2) 7
  • Myoklonus som starter etter 24-48 timer (Lance Adams syndrom) er ofte fokal og aksjons-sensitiv. Responderer ofte godt på behandling (valproat, levetiracetam, clonazepam) og er ofte forbundet med god prognose

EEG

  • Viktig å vite om pasienten er sedert før vurdering av EEG
  • Initialt etter rescusitering kan det være forbigående nesten helt flatt EEG
  • Reaktivitet ved stimulering kan være et godt prognostisk tegn og betyr ofte mer enn bakgrunnsrytme. Forandring i EEG over tid er også viktigere enn resultater fra en måling. Se oversiktsartikkel om ulike EEG mønstre ved hypoksisk hjerneskade8.
  • Følgende EEG mønstre er dårlige prognostiske tegn9
    • Burst suppression
    • Ikke-reaktiv bakgrunn
    • Status epileptikus
    • Myoklonus med EEG korrelat
    • Alfa coma
  • Diffus slow-wave aktivitet uten ovenforbeskrevne ominøse tegn kan være assosiert med god prognose
  • En studie med kontinuerlig EEG overvåkning av 277 komatøse pasienter etter hjertestans konkluderer med at tidlig EEG er en meget viktig prognostisk markør, men at EEG tatt senere enn 24 timer etter hjertestans ikke hadde tilleggsverdi når det gjelder å predikere utkomme5

SEP

Somatosensorisk evoked potential (SEP) måler intergriteten av afferente baner i hjernestamme og thalamokortikale baner, og er en god biomarkør på dårlig prognose10. Bilateralt fraværende kortikal respons 3 dager etter rescusitering predikerer dårlig prognose - omtrent ingen våkner til (level B)3. Ca 50% med normal SEP våkner til (høy spesifisitet, men lav sensitivitet).
Praktisk: SEP er teknisk krevende og tolkning i en slik setting forutsetter trening11. Bør bare gjøres hos pas over 18 år, tidligst 48 timer etter debut av koma10, med så lite sedasjon som mulig, uten feber, evt bruke nevromuskulær blokkade for å redusere artefakter10.

CT/MR

Radiologiske forandringer begynner ofte tidlig. DWI MR kan ofte si noe om utbredelse og alvorlighet av skade allerede innen 24 timer. Mangelfull evidens vedrørende prognostisk betydning av MR. En kvalitativ skåring av predefinerte cortikale områder på DWI/FLAIR sekvenser viste brukbar prognostisk nytteverdi12.

Biomarkører

Neuron spesifikk enolase (NSE) > 331 - 803 ng/ml 1-4 dager etter rescusitering har vært brukt som et dårlig prognostisk tegn, men det er usikkehet ang testens sensitivitet og spesifisitet (level B)

Praktisk håndtering

  1. Få gode komparentopplysninger om tidligere tilstand, medikamentbruk og omstendighetene rundt den akutte episoden
  2. Vurder bevissthetsgrad: Bruk Glascow coma scale (best egnet ved traumatisk hjerneskade) eller Full outline of unresponsiveness (FOUR score) (best egnet ved medisinsk årsak til hjerneskade). Evaluer nøye respons på smerte (kan være nyttig å la en annen holde ekstremiteten og kjenne etter fleksjon/ekstensjon)
  3. Husk alltid på at pasienten kan være locked-in (se etter øyerespons)
  4. Bestill relevante supplerende us
  5. Bruk gjerne algoritme for prognostisk vurdering ved koma etter hjertestans foreslått av AAN3. Med dårlig prognose menes i denne algoritmen alvorlig handicap, bare fragmentarisk oppfattelsesevne og behov for omfattende pleie. Ved vurdering mtp hjernedød og evt organdonasjon - bruk norske kriterier. Diagnosen permanent vegetativ status kan ikke stilles før 3 mnd etter rescusitering for hypoksisk-iskemisk hjerneskade les mer. Husk at det ofte er vanskelig å si noe om prognosen for varig/stor hjerneskade før det har gått minst tre dager
  6. Vurdering av evt tracheostomi kan ofte vente noen dager
  7. Husk å informere pårørende

Behandling/overvåking på intensiv avd.

  • Sikre adekvat hemodynamikk, vevsoksygenering, blodtrykk, ventilering
  • Sedasjon for å redusere stress og bedre ventilasjon (feks midazolam el fentanyl)
  • Hypotermi13
  • Kontinuerlig EEG monitorering under hypotermi mtp tidlig behandling av epileptisk aktivitet ser ikke ut til å ha effekt på utkomme9
  • Nevromuskulær blokkade er av og til nødvendig særlig hvis terapeutisk hypotermi
  • Hjerneødem er sjelden, men ved mistanke om høyt trykk kan man forsøke
    • hevet hodeende
    • kontrollert hyperventilering
    • metabolsk kontroll (behandle feber, skjelving, anfall, hypoglycemi, hypokalemi)
    • mannitol el hypertont saltvann
  • Normoglykemi (omdiskutert)
  • Behandle feber og epileptiske anfall aggressivt

Kilder

Referanser

  1. Howard RS, Holmes PA, Koutroumanidis MA. Hypoxic-ischaemic brain injury. Pract Neurol 2011; 11: 4-18. PMID: 21239649 PubMed
  2. Rossetti AO, Rabinstein AA, Oddo M. Neurological prognostication of outcome in patients in coma after cardiac arrest. Lancet Neurol. 2016 May;15(6):597-60 . pmid:27017468 PubMed
  3. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 203-10. Neurology
  4. Golan E, Barrett K, Alali AS, Duggal A, Jichici D, Pinto R, Morrison L, Scales DC. Predicting neurologic outcome after targeted temperature management for cardiac arrest: systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014; 42: 1919-30. pmid:24717465 PubMed
  5. Hofmeijer J, Beernink TM, Bosch FH, Beishuizen A, Tjepkema-Cloostermans MC, van Putten MJ. Early EEG contributes to multimodal outcome prediction of postanoxic coma. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):137-43 . pmid:26070341 PubMed
  6. Rossetti AO, Rabinstein AA, Oddo M. Neurological prognostication of outcome in patients in coma after cardiac arrest. Lancet Neurol. 2016 Mar 23. pii: S1474-4422(16)00015-6 . pmid:27017468 PubMed
  7. Seder DB, Sunde K, Rubertsson S, Mooney M, Stammet P, Riker RR, Kern KB, Unger B, Cronberg T, Dziodzio J, Nielsen N; International Cardiac Arrest Registry. Neurologic outcomes and postresuscitation care of patients with myoclonus following cardiac arrest. Resuscitation. 2015 Jul;92:154-9 . pmid:25680823 PubMed
  8. Bauer G, Trinka E, Kaplan PW. EEG patterns in hypoxic encephalopathies (post-cardiac arrest syndrome): fluctuations, transitions, and reactions. J Clin Neurophysiol 2013; 30: 477-89. pmid:24084181 PubMed
  9. Crepeau AZ, Rabinstein AA, Fugate JE, Mandrekar J, Wijdicks EF, White RD, Britton JW. Continuous EEG in therapeutic hypothermia after cardiac arrest: prognostic and clinical value.. Neurology 2013; 80: 339-44. pmid:23284064 PubMed
  10. Kane N, Oware A.. Somatosensory evoked potentials aid prediction after hypoxic-ischaemic brain injury.. Pract Neurol. 2015; Oct;15(5):352-60: 352-60. pmid:22614870 PubMed
  11. Jaeger B, Bouwes A, Binnekade JM, Hilgevoord AA, Horn J, van Rootselaar AF. Knowledge about post-anoxic somatosensory evoked potentials--present or not?. Eur J Neurol 2014; 21: 890-3. pmid:24628981 PubMed
  12. Hirsch KG1, Mlynash M, Jansen S, Persoon S, Eyngorn I, Krasnokutsky MV, Wijman CA, Fischbein NJ.. Prognostic value of a qualitative brain MRI scoring system after cardiac arrest.. J Neuroimaging. 2015; May-Jun;25(3):: 430-7. pmid:25040353 PubMed
  13. Holzer M, Behringer W. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest and myocardial infarction. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: 711-28. PMID: 19137812 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.