Hjerneinfarkt - akutt håndtering

Definisjon

Hjerneslag (apoplexia cerebri, apoplexi, cerebralt insult) er en felles betegnelse for hjerneinfarkt og hjerneblødning. Pasienter med pågående eller forbigående symptomer på hjerneslag skal som hovedregel innlegges i Nevrologisk avdeling/slagenhet uten opphold.

Diagnostikk

Klinisk vurdering

Rask diagnostikk av blødning/infarkt og rask revaskulariserende behandling for infarkt er svært viktig for å oppnå best mulig utkomme. Skaff raskt rede på flg:

  • Tidspunkt for symptomdebut, dvs når pasienten sist var våken og symptomfri/normalt fungerende.
  • Er klinikken forenlig med hjerneslag eller er andre årsaker til symptomene mer sannsynlig ?
  • Hvilken del av hjernen er affisert? Les om ulike cerebrovaskulære syndromer
  • Er pasienten potensiell kandidat for revaskulariserende behandling med intravenøs trombolyse eller mekanisk trombektomi ?

Symptomer og funn

  • Symptomer: Typisk er akutt debuterende pareser og talevansker (afasi), men kan også presentere seg med synstap, synsfeltsutfall, dobbeltsyn, blikkdeviasjon, klossethet, forvirring, ustøhet, svimmelhet, bevissthetsreduksjon, kvalme/brekninger, endret sensibilitet, hodepine, nakkesmerter.
  • Kliniske funn: Sjekk spesielt på afasi/dysartri, facialisparese og om pas kan holde arm og ben opp mot tyngdekraften. Bruk NIHSS

Bildediagnostikk

Gjøres tidligst mulig

  • CT caput: se etter infarktforandringer/-utbredelse, "tett arterie tegn", blod, tumor.
  • CT angio av pre- og intrakraniale arterier mtp å påvise stenose eller okklusjon av store kar (økt sannsynlighet for å påvise okklusjon ved: NIHSS > 6, og/eller hemiparese, afasi, neglekt, synsfeltsutfall, blikkparese, bevissthetspåvirkning)1.
  • Evt MR caput med diffusjon, perfusjon, og angiografi for tidlig påvisning av iskemisk skade, bedømmelse av "penumbra", og differensialdiagnostikk.

Blodprøver i akuttmottak

Hb, Hct, trombocytter, hvite, CRP, Na, K, Kreatinin, Glukose, ASAT, ALAT, evt INR, APTT, troponin, CK-MB.

Differensialdiagnostikk

Slag "imitatorer"2: Epileptisk anfall med postiktal parese (obs! 3% av hjerneslag debuterer med epileptisk anfall), hypoglykemi, sepsis, migrene med aura, funksjonelle forstyrrelser, hjernetumores.
Slagsymptomer som ofte forveksles med annet (kameloner)2: Isolert vertigo (1% av slag), monoplegi (kortikalt slag), delir/forvirring (slag i ikke-dominant temporoparietalregion), paraparese (medulla spinalis slag).

Primære tiltak i akuttmottak

  • Sikre frie luftveier - 30º ryggleie - Oksygen på maske (evt. nesekateter) ved mangelfull oksygenering (O2-meting <95 %)
  • Vurder hjerte- / lungefunksjon - EKG (skop/telemetri hvis mulig) - OBS! samtidig hjerteinfarkt, arytmier, svingende blodtrykk, hjertesvikt, lungestuvning
  • Blodsukker over 10 mmol/l behandles med hurtigvirkende insulin Actrapid®/Novorapid®. Forhøyet blodsukker forekommer hos opp til 60 % av slagpasienter uten kjent diabetes. Repeterte målinger i akuttfasen anbefales.
    Behandlingsdoser i akuttfasen:
    • Blodsukker 10 -12 mmol/l: 6 IE
    • Blodsukker 12-15 mmol/l: 8 IE
    • Blodsukker 15-20 mmol/l: 10 IE
    • Blodsukker > 20 mmol/l: Overvei infusjon
      Tilstreb å holde blodsukker < 10 mmol/l. Skjemaet justeres eventuelt etter pasientens respons.
  • Temperatur > 37,5 C behandles med Paracetamol, evt. kalde omslag
  • Veneflon x 2 - Start iv Ringer eller NaCl (ikke glukoseholdige væsker)
  • Evt. blærekateter

Akuttbehandling

Intravenøs trombolytisk behandling

Indikasjon

Alteplase (Actilyse® (B01A - D02)) (tPa) skal startes så raskt som mulig og senest innen 4.5 timer etter symptomdebut ved nevrologiske utfall som vil medføre funksjonshemming1. Tilstreb alltid "dør-til-nål tid" < 30 minutter. I praksis er der ingen øvre aldersgrense2-3.
Akutt synstap pga central retinal okklusjon og spinalt infarkt: ikke nok evidens til å anbefale trombolyse.

Absolutte kontraindikasjoner

  • Etablerte infarktforandinger > 1/3 av mediagebetet
  • Cerebral blødning/hemorrhagisk transformasjon
  • Pågående blødning andre steder i kroppen
  • INR >1.7
  • Nye perorale antikoagulasjonsmidler (NOAK) inntatt for < 12 timer siden.
    • Se side 8 i Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene: Dabigatran: Dersom koagulasjonsprøver (APTT, INR) og nyrefunksjon er normale og tiden siden forrige tablettinntak er minst 12 timer, kan intravenøs trombolyse vurderes. Mekanisk trombektomi kan være et alternativ. Rivaroksaban og apixaban: APTT og INR har liten nytteverdi. Intravenøs trombolytisk behandling kan vurderes dersom tiden siden forrige tablettinntak er minst 12 timer. Mekanisk trombektomi kan være et alternativ.

Relative kontraindikasjoner

Vei risiko opp mot potensiell gevinst ved å gi trombolyse:

  • Trombocytter < 100.000/ml; Glukose <2,8 eller >22,0 umol/l
  • Heparin siste 48 timer
  • Tidligere hjerneblødning/SAB, intrakranielt aneurysme (se under), CNS-nevrokirurgi <2 mnd, hjerneslag <2 mnd, nylig gjennomgått blødning, hemorragisk retinopati, øsofagusvariser, aortaaneurisme (kontraindikasjon ved kjent/mistenkt aortadisseksjon, forsiktighet ved stort aneurysme (>5 cm)), ulcererende GI sykdom <3 mnd, større kirurgi eller traume <2 uker, punksjon av ikke komprimerbart kar <10 døgn, graviditet, fødsel <10 døgn, infeksiøs endokarditt4.
  • Vedr graviditet: Begrenset evidens. Rapporterte tilfeller indikerer at det er trygt5. Se eget kapittel om akuttnevrologi i svangerskap, bla vedr CT us
  • Vedr. ikke-rumpert intrakranielt aneurisme: I en prospektiv undersøkelse av 1398 trombolyserte pasienter var det ikke økt forekomst av blødning blant de 3 % som hadde tilfeldig påvist aneurisme6. Artikkelen konluderte derfor med at tilfeldig påvist aneurisme ikke er kontraindikasjon mot trombolyse
  • "Wake-up stroke"
    • 15-25% av alle hjerneslagpasienter våkner med symptomer. Flere studier viser at de fleste slike slag skjer i tidlige morgentimer7. Dersom CT er normal, og MR diffusjon viser et ferskt infarkt, mens MR FLAIR er normal (DWI-FLAIR mismatch) kan det indikere at man er innenfor tidsvinduet. Kombinert med en klinisk vurdering kan dette gi støtte til å gi trombolyse. Perfusjonsundersøkelser CT/MR mismatch er også aktuell.
  • Pasienter som blir funnet uten kjent debuttidspunkt
    • kan vurderes som "wake-up stroke".

Følgende er ikke kontraindikasjon:
- Kramper/epileptisk anfall ved debut dersom man kan fastslå at utfall skyldes slag og ikke er postiktale fenomener2.
- Alkoholintoksikasjon.
- Alvorlige slag med NIHSS > 25 (har ikke høyere risiko for blødning enn slag med NIHSS 15-25)8

Praktisk gjennomføring av intravenøs trombolyse

Dosering

Dosering er 0,9 mg/kg kroppsvekt (pasientens vekt anslås), maks dose 90 mg. Les dosen ut av tabellen nedenfor.
Overføringskanylen tilsluttes først til hetteglasset med sterilt saltvann og deretter til hetteglasset med tPA. Oppløsningen er 1mg/ml.

  • Bolus: 10% av dosen gis ufortynnet over 1-2 minutter
  • Infusjon: 90% av dosen settes inn i en pose 100 ml NaCl 0,9% og gis over en time (Posen har plass til max. dosen, men man må slippe ut luft)
  • Etterskylling: Når 100 ml-posen er tom, henges det opp ny pose 100 ml NaCl på samme hastighet for å sikre at hele tPA dosen går inn. Slangesettet rommer ca 20 ml. Når etterskyllingen har gått i 10 minutter lar man resten gå raskt inn.
Kroppsvekt Total dose tPA 10% Bolus 90% Infusjon over 1 time
Beste anslag i kg. Total tPA dose 1mg/ml Ufortynnet i.v. over 1-2 min. Sprøytes inn i en pose 100 ml NaCl 0,9% Pumpen stilles på
40 kg 36 ml 4 ml 32 ml 132 ml/t
42 kg 38 ml 4 ml 34 ml 134 ml/t
44 kg 40 ml 4 ml 36 ml 136 ml/t
46 kg 41 ml 4 ml 37 ml 137 ml/t
48 kg 43 ml 4 ml 39 ml 139 ml/t
50 kg 45 ml 5 ml 40 ml 140 ml/t
52 kg 47 ml 5 ml 42 ml 142 ml/t
54 kg 49 ml 5 ml 44 ml 144 ml/t
56 kg 50 ml 5 ml 45 ml 145 ml/t
58 kg 52 ml 5 ml 47 ml 147 ml/t
60 kg 54 ml 5 ml 49 ml 149 ml/t
62 kg 56 ml 6 ml 50 ml 150 ml/t
64 kg 58 ml 6 ml 52 ml 152 ml/t
66 kg 59 ml 6 ml 53 ml 153 ml/t
68 kg 61 ml 6 ml 55 ml 155 ml/t
70 kg 63 ml 6 ml 57 ml 157 ml/t
72 kg 65 ml 6 ml 59 ml 159 ml/t
74 kg 67 ml 7 ml 60 ml 160 ml/t
76 kg 68 ml 7 ml 61 ml 161 ml/t
78 kg 70 ml 7 ml 63 ml 163 ml/t
80 kg 72 ml 7 ml 65 ml 165 ml/t
82 kg 74 ml 7 ml 67 ml 167 ml/t
84 kg 76 ml 8 ml 68 ml 168 ml/t
86 kg 77 ml 8 ml 69 ml 169 ml/t
88 kg 79 ml 8 ml 71 ml 171 ml/t
90 kg 81 ml 8 ml 73 ml 173 ml/t
92 kg 83 ml 8 ml 75 ml 175 ml/t
94 kg 85 ml 8 ml 77 ml 177 ml/t
96 kg 86 ml 9 ml 77 ml 177 ml/t
98 kg 88 ml 9 ml 79 ml 179 ml/t
≥100 kg 90 ml 9 ml 81 ml 181 ml/t

Redusert dose (0,6 mg/kg) er i en studie vist å ikke være like effektivt som full dose (0,9 mg/kg) for å redusere risiko for død og funksjonshemming etter 90 dager9. Redusert dose kan imidlertid gi færre blødningskomplikasjoner910 , og kan unntaksvis vurderes hos pasienter med antatt økt risiko for blødning/flere relative kontraindikasjoner.
Link til doseringsskjema for redusert dose:  Skjema Actilyse 0,6 mg.pdf

Blodtrykksgrenser

BT skal være < 185/110 før, under og etter trombolyse. Rask behandling av BT hvis høyere. Husk å kupere smerter, uro, urinretensjon - som kan bidra til høyt BT.

  • 1. valg Trandate® støtdoser i.v.
    • Utelukk høygradig AV-blokk på skop eller EKG
    • 10-20 mg repeterte boluser
    • Før tPA for rask effekt: 20 mg (vurder startdose 10 mg på svært gamle/labile/hjertesvikt)
    • Kan gjentas hvert 5. min
    • Max. dose 200 mg
    • BT og rytme følges på skop
  • 2. valg Nitroprussid / nitro-infusjon
    • Intensivavd
    • Styres av anestesilege

Blødningskomplikasjoner
  • Ved klinisk mistanke om intrakraniell blødning (redusert bevissthetsnivå, hodepine, kvalme, økende utfall): Stopp infusjonen og ta CT caput
  • Oftest ikke nødvendig å erstatte koagulasjonsfaktorer
  • Lokal blødning ved injeksjonsstedet krever vanligvis ikke behandling, eventuelt manuell kompresjon
  • Ved større blødninger ellers stoppes infusjonen
  • Ved pågående klinisk forverrelse og betydelig intrakraniell blødning som vurderes å være årsak til forverrelse kan hemostatisk behandling vurderes. Behandlingsforslag er da:
    • Cyklokapron (antifibrinolytisk) 1 gram=10 ml (100 mg/ml)= 2 ampuller a 5 ml, iv over 10 min
      og
    • Octaplas (erstatter koagulasjonsfaktorer) 2 poser a 200 ml

Platehemmende behandling etter innkomst

  • Hvis intravenøs trombolyse ikke er aktuelt
  • ASA metningsdose ca 300 mg oppløselig po eller supp
  • Cerebral blødning må være utelukket på CT/MR
  • Gis også til pasienter som står på Albyl-E
  • Platehemmer kan vurderes gitt til pasienter som står på Marevan med INR i terapeutisk område, eller som bruker et NOAK, hvis det aktuelle hjerneinfarkt / TIA har antatt storarterie arteriosklerose etiologi (eks en ipsilateral høygradig carotis stenose)

Endovaskulær behandling

Endovaskulær mekanisk trombektomi med stenretriever er meget effektiv behandling for selekterte pasienter med proksimale okklusjoner. Fra og med høsten 2014 er dette vist i en rekke uavhengige randomiserte kontrollerte studier11-12. Effekten er sterkt tidsavhengig. Behandlingen bør starte så tidlig som mulig og senest innen 6 (-8) timer.

Som hovedregel (dersom ikke kontraindikasjon) startes det først i.v. trombolyse etter vanlig rutine, men man avventer ikke effekten av dette før man går videre med trombektomi. Se råd om praksis13.

  • Indikasjoner:
    • Ved proksimale cerebrale arterieokklusjoner (dvs. arteria karotis interna, karotis-T, M1-, M2-, A1- eller P1-segment) hos pasienter med akutt hjerneinfarkt hvor oppstart av endovaskulær behandling er mulig innen 6 timer. Pasienter med basilarisokklusjon vurderes individuelt mht tidsgrense.
    • Vanligvis NIHSS≥6 eller afasi
    • Ved kontraindikasjoner mot intravenøs trombolyse, feks ved:
      • antikoagulasjonsbehandling med INR mellom 1,8 og 2.7
      • nylig større kirurgi eller traume
      • fødsel <10 døgn
      • graviditet
    • Hos pasienter som våkner med hjerneinfarkt (”wake up-stroke”) eller har ukjent debuttidspunkt, kan intraarteriell behandling være aktuelt i tilfeller der perfusjonsundersøkelser (CT/MR) viser fortsatt ”penumbra”.
  • Kontraindikasjoner:
    • Manglende teknisk tilgang til basale hjernearterier
    • NIHSS > 25
    • Stort, allerede etablert infarkt synlig på CT / MR14. For bakre kretsløp vil omfattende infarktforandringer i hjernestammen være kontraindikasjon
    • Alvorlig demens eller betydelig redusert funksjonsnivå i dagliglivet
    • Annen alvorlig sykdom med forventet kort levetid
    • INR > 2,8

Les mer om videre overvåking etter de første minuttene her

Kilder

Sentrale kilder og kvalitetsvurdering

Referanser

  1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.. Stroke 2013; 44: 870-947. pmid:23370205 PubMed
  2. Fernandes PM, Whiteley WN, Hart SR, Al-Shahi Salman R. Strokes: mimics and chameleons.. Pract Neurol. 2013; 13: 21-8. pmid:23315456 PubMed
  3. Lees KR, Emberson J, Blackwell L, Bluhmki E, Davis SM, Donnan GA, Grotta JC, Kaste M, von Kummer R, Lansberg MG, Lindley RI, Lyden P, Murray GD, Sandercock PA, Toni D, Toyoda K, Wardlaw JM, Whiteley WN, Baigent C, Hacke W, Howard G; Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborators Group. Effects of Alteplase for Acute Stroke on the Distribution of Functional Outcomes: A Pooled Analysis of 9 Trials. Stroke. 2016 Sep;47(9):2373-9 . pmid:27507856 PubMed
  4. Ong E, Mechtouff L, Bernard E, Cho TH, Diallo LL, Nighoghossian N, Derex L.. Thrombolysis for stroke caused by infective endocarditis: an illustrative case and review of the literature. J Neurol. 2013; 260: 1339-42. pmid:23292203 PubMed
  5. O'Neal MA, Feske SK.. Stroke in pregnancy: a case-oriented review.. Pract Neurol. 2016; 16(1): 23-34. pmid:26352989 PubMed
  6. Goyal N1, Tsivgoulis G1, Zand R1, Sharma VK1, Barlinn K1, Male S1, Katsanos AH1, Bodechtel U1, Iftikhar S1, Arthur A1, Elijovich L1, Alexandrov AW1, Alexandrov AV2.. Systemic thrombolysis in acute ischemic stroke patients with unruptured intracranial aneurysms.. Neurology. 2015; 2015 Oct 27;85(17):: 1452-8. pmid: 26408492 PubMed
  7. Kurz MW, Advani R, Behzadi GN, Eldøen G, Farbu E, Kurz KD. Wake-up stroke-Amendable for thrombolysis-like stroke with known onset time?. Acta Neurol Scand. 2016 Sep 18 . pmid:27641907 PubMed
  8. Mazya MV1, Lees KR2, Collas D2, Rand VM2, Mikulik R2, Toni D2, Wahlgren N2, Ahmed N2.. IV thrombolysis in very severe and severe ischemic stroke: Results from the SITS-ISTR Registry. Neurology. 2015; Dec 15;85(24):: 2098-106. pmid:26546630 PubMed
  9. Anderson CS, Robinson T, Lindley RI, Arima H, Lavados PM, Lee TH, Broderick JP, Chen X, Chen G, Sharma VK, Kim JS, Thang NH, Cao Y, Parsons MW, Levi C, Huang Y, Olavarría VV, Demchuk AM, Bath PM, Donnan GA, Martins S, Pontes-Neto OM, Silva F, Ricci S, Roffe C, Pandian J, Billot L, Woodward M, Li Q, Wang X, Wang J, Chalmers J; ENCHANTED Investigators and Coordinators. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2016 Jun 16;374(24):2313-23 . pmid:27161018 PubMed
  10. Robinson TG, Wang X, Arima H, Bath PM, Billot L, Broderick JP,et al. Low- versus standard-dose alteplase in patients on prior antiplatelettherapy: the ENCHANTED trial (enhanced control of hypertension andthrombolysis stroke study). Stroke. 2017;48:1877–1883. PMID28619989
  11. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, Soudant M, Oppenheim C, Moulin T, Guillemin F; THRACE investigators. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2016 Oct;15(11):1138-47 . pmid:27567239 PubMed
  12. Muir KW, Ford GA, Messow CM, Ford I, Murray A, Clifton A, Brown MM, Madigan J, Lenthall R, Robertson F, Dixit A, Cloud GC, Wardlaw J, Freeman J, White P; PISTE Investigators. Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: the Pragmatic Ischaemic Stroke Thrombectomy Evaluation (PISTE) randomised, controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Oct 18 . pmid:27756804 PubMed
  13. Evans MRB, White P, Cowley P, Werring DJ. Revolution in acute ischaemic stroke care: a practical guide to mechanical thrombectomy.Pract Neurol. 2017 Aug;17(4):252-265. PMID: 28647705 PubMed
  14. Wasser K, Papanagiotou P, Brunner F, Hildebrandt H, Winterhalter M, Roth C, Kastrup A. Impact of ASPECTS on computed tomography angiography source images on outcome after thrombolysis or endovascular therapy in large vessel occlusions. Eur J Neurol. 2016 Nov;23(11):1599-1605 . pmid: 27414987 PubMed
  15. Frontera JA. Blood pressure in intracerebral hemorrhage--how low should we go?. N Engl J Med 2013; 368: 2426-7. pmid:23713579 PubMed
  16. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology.. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.. Stroke 2015; Jul;46(7):: 2032-60. pmid:26022637 PubMed
  17. Naff N, Williams MA, Keyl PM, Tuhrim S, Bullock MR, Mayer SA, Coplin W, Narayan R, Haines S, Cruz-Flores S, Zuccarello M, Brock D, Awad I, Ziai WC, Marmarou A, Rhoney D, McBee N, Lane K, Hanley DF Jr. Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial. Stroke 2011; 42: 3009-16. pmid:21868730 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Christian Lund, spesialist i nevrologi, dr med
  • Arnstein Tveiten, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.