Cerebral vaskulitt

Se oversiktsartikler1,2.

Kort om

Vaskulitt defineres som inflammasjon i arterier, vener eller begge som resulterer i skade i karveggen ofte ledsaget av tromboser og iskemisk skade i vevet som forsynes av karet. Vaskulitt regnes som primær når den oppstår uten kjent årsak og ikke er assosiert med en underliggende sykdom, og sekundær når den oppstår som en av mange vaskulitt manifestasjoner. Primær/isolerte CNS vaskulitt (PACNS) er en svært sjelden sykdom - 2.4 tilfeller per million pasientår.

Primær/isolert CNS vaskulitt (PACNS)

Diagnostikk

Når bør diagnosen mistenkes?

  • Cerebral iskemi i forskjellige vaskulære territorier, som er disseminert i tid, og assosiert med inflammatoriske forandringer i CSF
  • Subakutt eller kronisk hodepine med kognitiv reduksjon eller kronisk aseptisk meningitt
  • Kronisk meningitt etter at infeksiøs og neoplastisk sykdom er utelukket.

Se oversiktsartikkel3.

Klinisk bilde

Akutt eller subakutt start med hodepine og slagliknende symptomer med affeksjon av flere karområder er vanligst. Hjernenerve utfall (inkl okulære), myelopati, epileptiske anfall, synsforstyrrelser (tåkesyn, synsfeltdefekter og dobbeltsyn) og ataksi forekommer. Fokal nevrologiske utfall uten samtidig hodepine og konfusjon er uvanlig. Symptomer og tegn på vaskulitt utenfor nervesystemet er sjelden og serologiske inflammatoriske markører er typisk normale. Kan presentere seg med et tumorliknende bilde4.

Supplerende undersøkelser

  • Lab prøver: Blodprøver er ofte normale. Lett forhøyet SR forekommer. Us mtp sekundære vaskulitter : Borreliaantistoffer, ANA, RF, ACE
  • EEG: Ofte patologisk med diffust slow-wave mønster
  • MR: Patologisk hos 90%. Høyintense lesjoner på T2 eller FLAIR som representerer infarkter (både store og små kar). Ofte vanskelig å skille fra andre årsaker til T2 lesjoner (feks cerebral småkarsykdom, migrene, vanlig slag, MS etc).
  • CSF: Ofte lett pleocytose, lett forhøyet protein, IgG index, og OCB. Mål borrreliaantistoffer.
    Kombinasjonen normal MR og normal CSF har en sterk negative prediktiv verdi når det gjelder primær CNS vaskulitt.
  • Angiografi: Segmentale forandringer i kaliber og form. Lav sensitivitet (fordi PACNS ofte rammer små kar som ikke er synlig på angio) og spesifisitet. Typisk segmentale forandringer av karene kan også sees ved den mer benigne tilstanden reversibel segmental cerebral vasoconstriksjons syndrom (RVCS), også kalt Call-Fleming syndromet.
  • MR veiledet biopsi: Gullstandard, men har dessverre lav sensitivitet. Man bør ha positiv biopsi før potent immunsuppressiv behandling fordi angiografifunnene er så uspesifikke1. Biopsien bør taes fra områder med MR patologi. Hvis det er for risikabelt eller utilgjengelig bør den taes fra tuppen av ikke-dominant temporallapp med leptomeninger og cortex. Se pasientserie om hjernebiopsi og diagnoser5. Ofte diskrepans mellom angiografi og biopsi, og nye diagnoskriterier etterlyses. En fersk pasientserie konkluderer med at biopsibekreftet PACNS primært affiserer små kar og er vanskelig å påvise på MR, mens MR positiv PACNS primært affiserer medium store kar og kan være biopsi negativ. De foreslår en utredingsalgoritme6
  • Øyeundersøkelse: kan vise papillødem og blødninger, og derved bidra til å bekrefte diagnosen, samt i noen tilfeller bidra til differensialdiagnostikk mht sekundær CNS vaskulitt (Beçhet's m fl)

Differensialdiagnoser

De fleste pasienter som mistenkes å ha PACNS har en annen sykdom. Reversibel cerebral vasokonstriksjon syndrom (RCVS) er en viktig diff diagnose. En artikkel som sammenliknet 47 pas med PACNS og 159 pas med RCVS fant at tilbakevendende thunderclaphodepine, eller en episode med thunderclaphodepine kombinert med enten normal MR, vannskilleinfarkter eller vasogent ødem har 100% positiv prediktiv verdi for diagnosen RCVS7. Se tabell i oversiktsartikkel for andre aktuelle differensial diagnoser1.

Behandling

Ved sikker PACNS og alvorlige symptomer:
- Methylprednisolon (1 g IV daglig i 3 d), så oral prednison (1 mg/kg/d) i en mnd, og så nedtrapping over 12 mnd. Gi syresekresjonshemmende behandling og ta forholdsregler i forhold til prednisolon - se detaljert info. Evt starte rett på peroral behandling hvis ikke livstruende sykdom
- Cyclofosfamid - se detaljert info og prednisolon. Evt avvente uten cyclofosfamid hvis responsen på steroider er god.

Ved remisjon kan cyclofosfamidbehandlingen avsluttes og man kan gi prednisolon i lav dose og azatioprin eller methotrexat i 2-3 år.
Kasuistiske rapporter om effekt av Ritximab ved manglende effekt av prednisolon og cyclofosfamid8.

Link til praktiske råd ved cyclofosfamidbehandling
Link til praktiske råd ved prednisolonbehandling
Link til praktiske råd ved azatioprinbehandling
Link til praktiske råd ved methotrexatbehandling
Link til praktiske råd ved rituximabbehandling

Prognose

I en amerikansk oppfølgingsstudie av 151 pasienter responderte de fleste på prednisolon og cyclophosphamid eller prednisolon alene. 25% fikk tilbakefall9. I en fransk studie av 52 pasienter var kramper ved diagnose eller meningeal oppladning på MR forbundet med større relapsrate. Mortaliteten var lav10.

CNS vaskulitt assosiert med andre sykdommer

Følgende tilstander kan være assosiert med CNS vaskulitt:

  • Herpes zoster oftalmica
  • IV medikament misbruk
  • Hodgkins lymfom
  • Amyloid
  • Graft vs host sykdom (for eksempel hos overlevende benmargstransplanterte leukemipasienter)

Sekundær CNS vaskulitt

Affeksjon av PNS i form av vaskulitt nevropati er ikke uvanlig ved systemisk vaskulitt. Affeksjon av CNS er sjeldnere men kan ses av og til (isolert CNS vaskulitt ved disse tilstandene er meget sjelden)

Systemiske vaskulitter som kan ramme CNS11:

SMÅ-MELLOMSTORE KAR

  • Wegeners granulomatose: CNS affeksjon i form av basal meningitt, temporallappsdysfunksjon, hjernenerveutfall, infarkter og venøs obstruksjon.
  • Mikroskopisk polyangiitis
  • Churg-Strauss
  • Cryoglobulinemi
  • Beçhet's
  • Polyarteritis nodosa: CNS affeksjon ses oftest ganske sent i forløpet i form av hodepine, personlighetsendring og psykotiske gjennombrudd. EEG kan vise diffuse forandringer, men bildediagnostikken av CNS er som regel normal. Andre manifestasjoner av sykdommen er vanligvis tilstede. Rask behandling med steroider og cyclofosfamid kan være livreddende.
  • SLE: Vanligste nevrologiske manifestasjon er episodisk affektiv eller psykotisk sykdom som kan være vanskelig å skille fra steroidinduserte mentale forandringer. MR funnene kan likne MS. Behandlingen er empirisk. Andre CNS manifestasjoner er bevissthetsforstyrrelser, slag, dyskinesier, kramper. Usikkert om CNS affeksjonen skyldes vaskulopati eller vaskulitt.
  • Sjøgren: Psykiatriske episoder, sent debuterende migrene, meningoencefalitt og svært sjelden myelopati.
  • Borreliose12 og andre infeksjoner.

STORE KAR

  • Giant-cell arteritt/temporalis arteritt. Rammer ofte vertebrobasilaris kretsløpet , ofte eldre menn med andre cerebrovaskulære risikofaktorer13.
  • Takayasu's arteritt (rammer oftest ekstrakraniale kar).

Kilder

Referanser

  1. Hajj-Ali RA, Singhal AB, Benseler S, Molloy E, Calabrese LH. Primary angiitis of the CNS. Lancet Neurol 2011; 10(6): 561-72. pmid:21601163 PubMed
  2. Salvarani C, Brown RD Jr, Hunder GG. Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet 2012; 380: 767-77. pmid:22575778 PubMed
  3. Bhattacharyya S, Berkowitz AL. Primary angiitis of the central nervous system: avoiding misdiagnosis and missed diagnosis of a rare disease. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):195-200 . pmid:26837371 PubMed
  4. de Boysson H, Boulouis G, Dequatre N, Godard S, Néel A, Arquizan C, Detante O, Bloch-Queyrat C, Zuber M, Touzé E, Bienvenu B, Aouba A, Guillevin L, Naggara O, Pagnoux C; French Vasculitis Study Group. Tumor-Like Presentation of Primary Angiitis of the Central Nervous System. Stroke. 2016 Sep;47(9):2401-4 . pmid:27470990 PubMed
  5. Magaki S, Gardner T, Khanlou N, Yong WH, Salamon N, Vinters HV. Brain biopsy in neurologic decline of unknown etiology. Hum Pathol. 2015 Apr;46(4):499-506 . pmid:25661242 PubMed
  6. Schuster S, Bachmann H, Thom V, Kaufmann-Buehler AK, Matschke J, Siemonsen S, Glatzel M, Fiehler J, Gerloff C, Magnus T, Thomalla G. Subtypes of primary angiitis of the CNS identified by MRI patterns reflect the size of affected vessels.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Sep;88(9):749-755. PMID: 28705900 PubMed
  7. Singhal AB, Topcuoglu MA, Fok JW, Kursun O, Nogueira RG, Frosch MP, Caviness VS Jr. Reversible cerebral vasoconstriction syndromes and primary angiitis of the central nervous system: clinical, imaging, and angiographic comparison. Ann Neurol. 2016 Jun;79(6):882-94 . pmid:27043703 PubMed
  8. Salvarani C, Brown RD Jr, Huston J 3rd, Morris JM, Hunder GG. Treatment of primary CNS vasculitis with rituximab: case report. Neurology 2014; 82: 1287-8. pmid:24598711 PubMed
  9. Salvarani, Carlo MD; Brown, Robert D. Jr MD; Christianson, Teresa BS; Miller, Dylan V. MD; Giannini, Caterina MD; Huston, John III; Hunder, Gene G. MD. An Update of the Mayo Clinic Cohort of Patients With Adult Primary Central Nervous System Vasculitis: Description of 163 Patients.. Medicine 2015. pmid: 26020379 PubMed
  10. de Boysson H, Zuber M, Naggara O, Neau JP, Gray F, Bousser MG, Crassard I, Touzé E, Couraud PO, Kerschen P, Oppenheim C, Detante O, Faivre A, Gaillard N, Arquizan C, Bienvenu B, Néel A, Guillevin L, Pagnoux C; French Vasculitis Study Group and the French NeuroVascular Society.. Primary angiitis of the central nervous system: description of the first fifty-two adults enrolled in the French cohort of patients with primary vasculitis of the central nervous system. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 1315-26. pmid:24782189 PubMed
  11. Alba MA, Espígol-Frigolé G, Prieto-González S, Tavera-Bahillo I, García-Martínez A, Butjosa M, Hernández-Rodríguez J, Cid MC. Central nervous system vasculitis: still more questions than answers. Curr Neuropharmacol 2011; 9: 437-48. pmid:22379458 PubMed
  12. Zajkowska J1, Garkowski A, Moniuszko A, Czupryna P, Ptaszyńska-Sarosiek I, Tarasów E, Ustymowicz A, Łebkowski W, Pancewicz S.. Vasculitis and stroke due to Lyme neuroborreliosis - a review. Infect Dis (Lond) 2015; 2015 Jan;47(1): 1-6. pmid:25342573 PubMed
  13. Stroke associated with giant cell arteritis: a population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 ; Feb;86(2):: 216-21. pmid:24780954 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.