Basilaris trombose

Se oversiktsartikkel1.

Kort om

Basilaris trombose kan gi alt fra helt lette forbigående symptomer til store invalidiserende slag. Det er viktig å stille diagnosen raskt og igangsette effektiv behandling, dvs rekanalisering av okkludert kar. Basilarisokklusjon utgjør ca 1% av alle slag. Det er ofte mange kollateraler i bakre kretsløp, derfor kan kliniske manifestasjoner ved forstyrrelser i basilaris arterieflow variere. Årsaker til basilarisokklusjon er arteriosklerose (26–36%), emboli (30–35%), andre (inkl disseksjon i a vertebralis) (6–8%), og ukjent (22–35%).

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Prodromer:
2/3 av pasientene har prodromer iform av TIA eller små slag ofte med svimmelhet og hodepine, evt bevissthetspåvirkning, dobbeltsyn, gjesping, synsfeltsutfall, hemiparese, hemisensoriske utfall, dysartri, dysfagi, facialisparese, tinnitus, høretap, hørselshallusinasjoner2, drop attakker, kramper, skjelving, patologisk latter, hallusinasjoner.

Tidlig sykdomsfase:
De fleste, men ikke alle, har stegvis/gradvis utvikling av symptomene

Ulike kliniske bilder3:

  • Okklusjon av proksimale eller midtre basilaris segment: Store pontine slag med hemiplegi/kvadriplegi, redusert bevissthet, bilateral plantarinversjon, hjernenervepareser og horisontal blikkparese. Den mest uttalte formen kalles locked-in syndrom: kvadriplegi, bilateral facialisparese, anartri, afagi og horisontal blikkparese. Pasientene er våkne, og er oftest istand til å kommunsere med vertikale øyebevegelser og blunking.
  • Okklusjon av distale segmenter: Bilaterale slag i mesencefalon og thalamus med redusert bevissthet, kvadriplegi, nukleær el supranukleær okulomotoriusparese og pupilledysfunksjoner. Varierende grad av thalamusaffeksjon (konfusjon og amnesi) og occipitallapp (hemianopsi el kortikal blindhet)
  • Topp av basilaris: Blikkpareser, problemer med konvergens, treg pupillerefleks og adferdsendringer, ofte uten motoriske utfall. Varierende grad av somnolens og hallusinasjoner.
  • Arteria cerebellaris inferior anterior: Hemifacialt sensorisk tap, facialisparese, horner syndrom. ataksi, akutt vestibulært syndrom
  • Arteria cerebellaris superior: Ipsilateral hemifacialt sensorisk tap, troklearisparese, kontralateralt hemisensorisk tap, horner syndrom, ataksi, dysmetri, dysartri, kvalme og oppkast

Utredning

CT og CT angio er indisert som akutt undersøkelse ved mistanke om basilaristrombose

  • CT uten kontrast: Kan vise lavattenuerende områder (lav sensitivitet) og dense artery sign (hos ca 2/3)
  • CT angio: Øker diagnostisk sensitivitet; viser fylningsdefekt i karet.

MR

  • MR-FLAIR: Tap av flow void er et tidlig tegn
  • MR DWI: Tidlig cytotoksisk ødem
  • MR angio: Viser manglende framstilling av okkludert karsegment

Doppler: Ganske lav diagnostisk sensitivitet og spesifitet

Differensialdiagnoser

  • SAB
  • Nonkonvulsiv status epilepticus
  • Hypoglykemi eller andre årsaker til metabolsk koma
  • Intoksikasjon
  • Hypoksisk-iskemisk hjerneskade
  • CNS infeksjon
  • Bilaterale hemisfæreslag
  • Sirkulatorisk sjokk
  • AIDP, Miller Fisher syndrom, Bickerstaff encefalitt, botulisme, MG
  • Basilaris migrene

Behandling

Generelle tiltak i akuttmottak:

Medikamentell behandling

  • IV Trombolyse: Inntil 4,5 timer etter symptomdebut (evt utvidet tidsvindu dersom ikke koma >4 timer eller utbredt infarsering på CT/MR4). Les mer om indikasjoner og kontraindikasjoner for trombolyse. Rekanalisering ved IV trombolyse er avhengig av trombelengde, men sjansen for rekanalisering ved tromber > 30mm (20-30%) er større enn hos pas med a. cerebri media tromber > 8 mm5.
  • Endovaskulær rekanalisering/mekanisk trombektomi kan være aktuelt hvis trombolyse ikke har effekt eller er kontraindisert. En metanalayse fra 20156 viste at trombektomi etter IV trombolyse innen 24 timer etter symptomdebut ga rekanalisering hos 81%, og klinisk godt utkomme hos 42%6. Effekten er ikke vist i RCT.  BASICs studien (planlagt 750 pasienter) pågår og undersøker effekt og trygghet ved intraarteriell behandling etter IVT ved basilarisokklusjon7. Det er god dokumentasjon for at det er trygt med trombektomi etter full dose IV Actilyse6,8-9. Det ser ikke ut som rekanaliseringsrate er avhengig av trombelengde ved endovaskulær behandling10. Tidsvindu over 6 timer er assosiert med dårlig utkomme11, men det er rapportert gunstig effekt av trombektomi opptil 48 timer etter symptomdebut6. Alvorlige nevrologiske utfall med redusert bevissthet og etablert vevsskade på CT/MR er assosiert med dårlig utkomme. En rapport foreslår å bruke Clinical-Diffusion MR Mismatch (CDM) (definert som GCS <8 og DWI lesjoner på MR som ikke er lokalisert i dorsale pons, midbrain eller thalamus) til å selektere pasienter med basilaristrombose og lang symptomvarighet for endovaskulær behandling 12. Også ved basilaristromboser gjelder "time is brain"
  • Intraarteriell trombolyse: Trolig bedre effekt enn platehemmere/antikoagulasjon og dårligere enn mekanisk trombektomi13. Uvisst om bedre enn IV trombolyse.

Annen behandling
Vanlig slagbehandling er viktig. Les mer
Hos pasienter med locked-in syndrom må man diskutere livsforlengende behandling med pasient og familie. I akuttfasen kan man ikke gjøre god prognostisk vurdering og denne diskusjonen må utsettes til situasjonen har stabilisert seg. Pasienter som overlever med alvorlig handikap (inkl locked-in) rapporterer ofte like god livskvalitet som sine jevnaldrende14. Det er også viktig å tilby dem spesialisert rehabilitering15 og best mulig tilrettelegging og symptomlindring.

Prognose

Før trombolysebehandling var aktuelt døde ca 85%, nå dør ca 40%. Endel av de som overlever kan klare seg ganske bra (20-60%), bedring skjer også etter 3 mnd. Kasuistiske rapporter om pasienter med locked-in syndrom som har oppnådd ganske bra funksjonsnivå etter langvarig rehabilitering16. Se under for tilbud på Sunnaas. Gode prognostiske tegn er bla: Lette utfall, ung alder, akutt start, kort tid til behandling, god kollateralsirkulasjon.

Pasientinformasjon

Om hjerneinfarkt
Om TIA
Om trombolysebehandling
Om høyt blodtrykk
Om atrieflimmer
Om marevan
Om rehabiltering etter slag
Om røykeslutt

Kilder

Kompetansemiljø

  • Nasjonal tjeneste for rehabiltering ved Locked-in syndrom. Sunnaas Sykehus. Les mer

Referanser

  1. Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ, Schonewille WJ, Schroth G. Basilar artery occlusion. Lancet Neurol 2011; 10: 1002-14. pmid:22014435 PubMed
  2. Yap SM1, Wyse G2, Higgins JN3, O'Brien E4, Cronin S5.. Auditory hallucination in basilar occlusion: I: heard it was the basilar.. Pract Neurol. 2015. pmid:26657782 PubMed
  3. Schulz UG, Fischer U. Posterior circulation cerebrovascular syndromes: diagnosis and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Apr 12 . pmid:27071644 PubMed
  4. Strbian D, Sairanen T, Silvennoinen H, Salonen O, Kaste M, Lindsberg PJ.. Thrombolysis of basilar artery occlusion: impact of baseline ischemia and time. Ann Neurol 2013; 73: 688-94. pmid:23536323 PubMed
  5. Strbian D, Sairanen T, Silvennoinen H, Salonen O, Lindsberg PJ. Intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion: thrombus length versus recanalization success. Stroke 2014. pmid:24781081 PubMed
  6. Gory B, Eldesouky I, Sivan-Hoffmann R, Rabilloud M, Ong E, Riva R, Gherasim DN, Turjman A, Nighoghossian N, Turjman F.. Outcomes of stent retriever thrombectomy in basilar artery occlusion: an observational study and systematic review.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pmid:25986363 PubMed
  7. van der Hoeven EJ, Schonewille WJ, Vos JA, Algra A, Audebert HJ, Berge E, Ciccone A, Mazighi M, Michel P, Muir KW, Obach V, Puetz V, Wijman CA, Zini A, Kappelle JL; BASICS Study Group. The Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2013 Jul 8;14:200 . pmid:23835026 PubMed
  8. Fjetland L, Kurz KD, Roy S, Kurz MW. Evaluation of the recombinant tissue plasminogen activator pretreatment in acute stroke patients with large vessel occlusions treated with the direct bridging approach. Is it worth the effort?. Eur J Neurol 2014. pmid:25258016 PubMed
  9. Rubiera M, Ribo M, Pagola J, Coscojuela P, Rodriguez-Luna D, Maisterra O, Ibarra B, Piñeiro S, Meler P, Romero FJ, Alvarez-Sabin J, Molina CA. Bridging intravenous-intra-arterial rescue strategy increases recanalization and the likelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients: a case-control study. Stroke. 2011; 42: 993-7.
  10. Shu L, Riedel C, Meyne J, Jansen O, Jensen-Kondering U. Successful recanalization in acute basilar artery occlusion treated with endovascular therapy is independent of thrombus length. J Neurointerv Surg. 2016 Oct 27 . pmid:27789788 PubMed
  11. Vergouwen MD, Algra A, Pfefferkorn T, Weimar C, Rueckert CM, Thijs V, Kappelle LJ, Schonewille WJ; on behalf of the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS) Study Group. Time Is Brain(stem) in Basilar Artery Occlusion. Stroke 2012. PMID:22989501 PubMed
  12. Lian X, Xu D, Wu J, Lin M, Yin Q, Xu G, Liu X, Zhang R. Endovascular recanalisation therapy for prolonged basilar artery occlusion based on clinical-diffusion MRI mismatch. Clin Neurol Neurosurg 2012. PMID:23021202 PubMed
  13. Jung S, Jung C, Bae YJ, Choi BS, Kim JH, Lee SH, Chang JY, Kim BJ, Han MK, Bae HJ, Kwon BJ, Cha SH. A Comparison between Mechanical Thrombectomy and Intra-arterial Fibrinolysis in Acute Basilar Artery Occlusion: Single Center Experiences. J Stroke. 2016 May;18(2):211-9 . pmid:27283281 PubMed
  14. Bruno MA, Bernheim JL, Ledoux D, Pellas F, Demertzi A, Laureys S. A survey on self-assessed well-being in a cohort of chronic locked-in syndrome patients: happy majority, miserable minority. BMJ Open 2011. PMID:22021735. PubMed
  15. Schjolberg A, Sunnerhagen KS. Unlocking the locked in; a need for team approach in rehabilitation of survivors with locked-in syndrome. Acta Neurol Scand 2012; 125: 192-8. pmid:21707549 PubMed
  16. Hocker S, Wijdicks EF. Recovery From Locked-in Syndrome. JAMA Neurol. 2015 Jul;72(7):832-3 . pmid:26167898 PubMed
  17. van Houwelingen RC, Luijckx GJ, Mazuri A, Bokkers RP, Eshghi OS, Uyttenboogaart M. Safety and Outcome of Intra-Arterial Treatment for Basilar Artery Occlusion. JAMA Neurol. 2016 Oct 1;73(10):1225-1230 . pmid: 27532477 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.