Cerebral venetrombose

Se oversiktartikkel1

Kort om

Sinusvenetrombose/cerebral venetrombose (CVT) er trombose i cerebrale vener eller venesinuser. Sjelden tilstand, men sannsynligvis underdiagnostisert2,3. Insidens < 1/100 000 per år. Forekommer i alle aldre, men hyppigst hos personer under 40 år. Utgjør < 1 % av alle slagtilfeller. Kvinner rammes oftere enn menn, sannsynligvis på grunn av p-pillebruk og svangerskap.

 

Årsaker

Protrombotisk predisposisjon/årsak påvises hos opptil 85 %4,5. Kan være genetisk (medfødte trombofilier) eller ervervet (infeksjoner, parameningeale tilstander (sinusitt), medikamenter, traumer/kirurgi/intravenøse kateter/lumbalpunksjon, dehydrering, cancersykdom, graviditet/puerperium, antifosfolipidantistoffer, homocysteinemi, hematologisk sykdom (anemi med mer), nefrotisk syndrom. En rekke inflammatoriske sykdommer som sarkoidose, inflammatorisk tarmsykdom, Wegeners granulomatose, SLE, og Bechets sykdom er også assosiert med cerebrale venetromboser.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Cerebral venetrombose bør mistenkes hos alle med nyoppstått uforklarlig hodepine, spesielt dersom den er progredierende og/eller assosiert med kramper, bevissthetsaffeksjon, eller fokale nevrologiske symptomer/utfall. Som oftest utvikles symptomer subakutt, men både akutt og mer kronisk debut kan forekomme. Trombose i sinus sagittalis superior er den vanligste form for venesinustrombose, og om lag halvparten av disse har hodepine, papilleødem, og andre tegn på forhøyet intrakranialt trykk. Trombose i sinus cavernosus skyldes som oftest infeksjoner i nærliggende ansikt/hode, og er gjerne assosiert med smertefull ophthalmoplegi, exophthalmus. Kortikale venetromboser kan presentere seg som subaraknoidalblødning67.

Aktuelle symptomer:

  • Hodepine (9/10)3
  • Papilleødem
  • Kramper
  • Motoriske eller sensoriske utfall
  • Redusert bevissthet, mentale forandringer, forvirring eller koma
  • Afasi
  • Multiple hjernenerveutfall

Utredning

Spør etter arv (obs homocysteinuri8), infeksjonstegn, mekaniske triggere (hodetraume, spinalpunksjon, nevrokirurgi), medikamenter, graviditet/fødsel, hematologiske sykdommer eller kreft, inflammatoriske systemiske sykdommer.

Venøs MR-angiografi (MRV): Gullstandard. 
CT venografi: Kan være aktuelt hvis MRV ikke kan gjennomføres. 
CT caput: Lav sensitivitet. Venøse- og hemoragiske infarkter, spesielt dersom de er multiple og ikke begrenset til et arterielt territorium, og/eller diffust ødem, samt hyperdensitet av kortikale vener eller sinuser bør gi mistanke om diagnosen. CT med kontrast kan hos noen vise "Empty delta sign" (et triangulært område med høyt signal, med lavt signal i midten i sin sag superior). 
Spinalpunksjon: Uspesifikke funn (forhøyet åpningstrykk, lett pleocytose og tilstedeværelse av røde blodlegemer er ikke uvanlig). Aktuelt ved infeksjonstegn og ukjent infeksjonsfokus. 
Blodkultur: Tas ved mistanke om bakteriell infeksjon. 
Blodprøver: Undersøke for infeksjon og thyrotoksicose. D-dimer forhøyet hos de fleste, men ikke alle. I en metanalyse av 14 studier (1134 pas) hadde D-dimer diagnostisk sensitivitet på 94% og spesifisitet på 90%9 hos pasienter med mistenkt cerebral venetrombose.

Tidligere anbefalt å undersøke alle for trombofili, men siste EAN guidelines fraråder screening rutinemessig (veldig lav evidens - svak anbefaling). Kan vurders ved høy pretest sannsynlighet som egen eller familiehistorie med venetrombose, ung alder, eller ingen andre risikiofaktorer for cerebral venetrombose (GPP). Uenighet her8.
Teste på trombofilier: Antithrombin III, protein C og protein S mangel, homozygot faktor V leiden eller prothrombin G20210A mutasjoner, lupus antikoagulans, antikardiolipin, og anti-beta2 glykoprotein-I antistoffer. NB! Antithrombin III, protein C og S testing i akuttfasen har begrenset verdi, bør utsettes til 2 -4 uker etter avsluttet antikoagulasjonsbehandling1. Heterozygositet for factor V leiden eller prothrombin G20210A mutasjon vurderes som relativ mild thrombofili, men gir en viss risiko for trombose. Det er nylig rapportert en assosiasjon mellom JAK 2 V617F genet og CVT. 

Malignitetsutredning:  Anbefales ikke rutinemessig (veldig lav evidens - svak anbefaling)6. Screening med CT abdomen viste ikke klinisk nytte i en studie10. Noen anbefaler malignitetsscreening hos pasienter med sinusvenetrombose uten klar årsak og alder over 40 år8.

Differensialdiagnoser

  • Hjerneinfarkt/-blødning
  • Idiopatisk intrakranial hypertensjon
  • Tumor cerebri
  • Abscess/encefalitt
  • Temporalisarteritt
  • Tolosa Hunt (smertefull oftalmoplegi)

Behandling

Startes så snart som mulig og består av (1) identifisere og behandle underliggende årsak (2) symptomatisk behandling, og (3) antitrombotisk behandling (antikoagulasjon)

Anbefalingene bygger hovedsaklig på EAN guidelines (2017)s6.

Antikoagulasjonsbehandling:
Lavmolekylært heparin, (Fragmin® (B01A B04)) 100 IE/kg x 2 eller (Klexane® (B01A B05)) 1 mg/kg x 2), også ved venøse hemorrhagiske infarkt (moderat evidens - sterk anbefaling), og også til gravide (lav evidens- svak anbefaling). Ufraksjonert heparin kan være aktuelt hos pasienter med kontraindikasjoner mot lavmolekylært heparin som nyresvikt eller ved behov for rask reversering av antikoagulasjon.

Marevan® startes innen de første par døgn. INR-mål 2,5. Behandlingsvarighet er omdiskutert, men ca 3-12 mnd (veldig lav evidens - svak anbefaling).  Livslang behandling kan vurderes ved recidiverende venetromboser eller ved assosiert protrombortisk risiko (følg retningslinjer for forebygging av venetrombose) (GPP)

NOAKs: Case serier med rivaroxaban og dabigatranbehandling har vist noe effekt ved cerebral venetrombose, men foreløpig er det for lite evidens til å anbefale NOAKs 11,12. Frarådes av EAN (veldig lav evidens-svak anbefaling)

Antibiotikabehandling av bakterielle sinusvenetromboser i samarbeid med infeksjonsmedisinsk avdeling. Ikke omtalt i EAN guidelines.

Trombolyse og trombektomi: EAN kan ikke gi råd om trombolyse (veldig lav evidens-inkonklusiv anbefaling). Trombektomi og annen endovaskulær behandling er ikke omtalt. Kan være aktuelt i alvorlige tilfeller med forverring på tross av optimal konvensjonell behandling13-15. En studie pågår for å evaluere effekten av endovaskulær trombolyse med eller uten mekanisk klotfjerning hos pasienter med cerebral venetrombose og minst en av følgende: mental endring, koma, intrakranial blødning, trombose i dype cerebrale vener16. Stenting har blitt gjort i noen få tilfeller17

Annet
Hormonell antikonsepsjon bør frarådes ved gjennomgått cerebral venetrombose (veldig lav evidens - svak anbefaling)
Svangerskap ikke kontraindisert (lav evidens-svak anbefaling), profylakse med sc lavmolekylært heparin anbefales hvis ikke kontraindisert (veldig lav evidens-svak anbefaling)

Komplikasjoner

  • Intracerebral blødning: Som hovedregel kontinueres antikoagulasjon selv om det påvises venøse hemoragiske infarkter. Individualiseres ved større blødninger.
  • Kramper/epilepsi: Behandles med antiepileptika  i akuttfasen (lav evidens-svak anbefaling), varighet usikker
  • Forhøyet intrakranialt trykk:
    • Dekompressiv kirurgi anbefales hos pasienter med akutt cerebral venetrombose og parenchymale lesjoner og truende herniering (lav evidens-sterk anbefaling)6,18
    • Terapeutisk LP har usikker effekt og anbefaling, men kan evt vurderes ved tegn til intrakraniell hypertensjon hvis det ellers anses som trygt (GPP)
    • Acetazolamid er ikke anbefalt (lav evidens- svak anbefaling), men kan vurderes ved isolert intrakraniell hypertensjon sekundært til cerebral venetrombose som gir alvorlig hodepine eller truende synstap, hvis det ellers anses som trygt (GPP)
    • Steroider er ikke anbefalt (lav evidens- svak anbefaling), men kan vurderes ved akutt cerebral venetrombose ved Bechet eller SLE (veldig lav evidens-svak anbefaling)
    • Shunting rutinemessig frarådes (veldig lav evidens - svak anbefaling), og ingen anbefaling kan gis om shunting ved cerebral venetrombose og hydrocefalus (veldig svak evidens-inkonklusiv anbefaling)

Oppfølging

Pasienten bør kontrolleres klinisk mtp vedvarende stasepapiller/høyt intrakranialt trykk, residiv/forverring, og komplikasjoner. Det er rimelig å gjøre en ny MRV etter for eksempel 3 - 6 måneders behandling for å se om rekanalisering har funnet sted. De fleste har oppnådd en viss grad av rekanalisering etter 4 mnd, men rekanaliseringen skjer over opptil 11 mnd19. Ca 7% oppnår ikke rekanalisering. Rekanalisering er assosiert med bedre prognose. Recidivfare ved svangerskap er lav, men det anbefales at pasienter informeres om risiko og mulige fordeler ved profylaktisk lavmolekylært heparin20-21

Prognose

Vanligvis god. En studie viste at etter median oppfølging i 39 mnd hadde 84% mRS 0-1, 42% hadde restsymptomer og 57% var i jobb22. Mortaliteten er lavere enn ved arterielle tromboser/slag, ca 4%23. Dårligere prognose med høy alder, tilstedeværelse av blødning, infeksjon, hematologisk og malign sykdom.

Pasientinformasjon

Om cerebral venetrombose
Om marevan
Om røykeslutt

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Karl Bjørnar Alstadhaug, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Gulati D1, Strbian D, Sundararajan S.. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. Stroke 2014; Feb;45(2):. : e16-8. pmid:24357654 PubMed
  2. Noseworthy JH . Neurological Therapeutics Principles and Practice, 2. utg. Venous Disorders. London: Informa Healthcare, 2006.
  3. Johnsen HJ, Vorhaug A, Kvistad KA. Cerebral venetrombose: diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 1069-73. Tidsskrift for Den norske legeforening
  4. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005; 352: 1791-8. New England Journal of Medicine
  5. Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004 Mar;35(3):664-70 . pmid:14976332 PubMed
  6. Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, Coutinho JM, Crassard I, Dentali F, di Minno M, Maino A, Martinelli I, Masuhr F, Aguiar de Sousa D, Stam J; European Stroke Organization. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology.Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1203-1213. PMID: 28833980 PubMed
  7. Boukobza M, Crassard I, Bousser MG, Chabriat H. Radiological findings in cerebral venous thrombosis presenting as subarachnoid hemorrhage: a series of 22 cases. Neuroradiology. 2015 Sep 16 . pmid:26376804 PubMed
  8. Quintas S, Dotor-García Soto J, Alonso-Cerezo MC, Carreras MT. Late diagnosis of homocystinuria in an adult after extensive cerebral venous thrombosis. Pract Neurol. 2018 Feb;18(1):49-51. doi: 10.1136/practneurol-2017-001795. Epub 2017 Nov 24. PMID: 29175875 PubMed
  9. Dentali F, Squizzato A, Marchesi C, Bonzini M, Ferro JM, Ageno W. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost 2012; 10: 582-9.
  10. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, Tagalakis V, Zarychanski R, Solymoss S, Routhier N, Douketis J, Danovitch K, Lee AY, Le Gal G, Wells PS, Corsi DJ, Ramsay T, Coyle D, Chagnon I, Kassam Z, Tao H, Rodger MA; SOME Investigators. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):697-704 . pmid:26095467 PubMed
  11. Feher G, Illes Z, Komoly S, Hargroves D.. Novel oral anticoagulants in the treatment of cerebral venous thrombosis. Int Angiol. 2015 May 21 . pmid:25994451 PubMed
  12. Marshall AL, Connors JM.. Anticoagulation for noncardiac indications in neurologic patients: comparative use of non-vitamin k oral anticoagulants, low-molecular-weight heparins, and warfarin. Curr Treat Options Neurol. 2014 Sep;16(9):309 . pmid:25038005 PubMed
  13. Nimjee SM, Powers CJ, Kolls BJ, Smith T, Britz GW, Zomorodi AR. Endovascular treatment of venous sinus thrombosis: a case report and review of the literature. J Neurointerv Surg 2011;3(1): 30-3.
  14. Siddiqui FM, Dandapat S, Banerjee C, Zuurbier SM, Johnson M, Stam J, Coutinho JM. Mechanical thrombectomy in cerebral venous thrombosis: systematic review of 185 cases. Stroke. 2015 May;46(5):1263-8 . pmid: 25899238 PubMed
  15. Ilyas A, Chen CJ, Raper DM, Ding D, Buell T, Mastorakos P, Liu KC. Endovascular mechanical thrombectomy for cerebral venous sinus thrombosis: a systematic review.J Neurointerv Surg. 2017 Nov;9(11):1086-1092. PMID: 28213478 PubMed
  16. Coutinho JM, Ferro JM, Zuurbier SM, Mink MS, Canhão P, Crassard I, Majoie CB, Reekers JA, Houdart E, de Haan RJ, Bousser MG, Stam J. Thrombolysis or anticoagulation for cerebral venous thrombosis: rationale and design of the TO-ACT trial. Int J Stroke 2012.
  17. Adachi H, Mineharu Y, Ishikawa T, Imamura H, Yamamoto S, Todo K, Yamagami H, Sakai N. Stenting for acute cerebral venous sinus thrombosis in the superior sagittal sinus. Interv Neuroradiol. 2015 Oct 22 . pmid:26494402 PubMed
  18. Rajan Vivakaran TT, Srinivas D, Kulkarni GB, Somanna S. The role of decompressive craniectomy in cerebral venous sinus thrombosis. J Neurosurg 2012; 117: 738-44.
  19. Arauz A, Vargas-González JC, Arguelles-Morales N, Barboza MA, Calleja J, Martínez-Jurado E, Ruiz-Franco A, Quiroz-Compean A, Merino JG. Time to recanalisation in patients with cerebral venous thrombosis under anticoagulation therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Mar 23 . pmid:25802120 PubMed
  20. Aguiar de Sousa D, Canhão P, Crassard I, Coutinho J, Arauz A, Conforto A, Béjot Y, Giroud M, Ferro JM; ISCVT-2-PREGNANCY Investigators. Safety of Pregnancy After Cerebral Venous Thrombosis: Results of the ISCVT (International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis)-2 PREGNANCY Study. Stroke. 2017 Nov;48(11):3130-3133. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018829. Epub 2017 Oct 3.PMID: 28974635 PubMed
  21. Aguiar de Sousa D, Canhão P, Ferro JM. Safety of pregnancy after cerebral venous thrombosis: systematic review update.J Neurol. 2018 Jan;265(1):211-212. doi: 10.1007/s00415-017-8666-x. Epub 2017 Nov 13. No abstract available. PMID: 29134271 PubMed
  22. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T.. Long-term outcome after cerebral venous thrombosis: analysis of functional and vocational outcome, residual symptoms, and adverse events in 161 patients.. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T. 2016; 2016 Mar;263(3):.: 477-84. pmid:26725090 PubMed
  23. Borhani Haghighi A, Edgell RC, Cruz-Flores S, Feen E, Piriyawat P, Vora N, Callison RC, Alshekhlee A. Mortality of Cerebral Venous-Sinus Thrombosis in a Large National Sample. Stroke. 2012; 43: 262-4.
  24. Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, De Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F; European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol 2010 ; 17: 1229-35.
  25. Grewal PK, Villamar MF, Raslau FD, Dobbs MR. Pearls & Oy-sters: An uncommon initial presentation of thyrotoxicosis.Neurology. 2017 Aug 8;89(6):e61-e63.PMID: 28784643 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.