Restless Legs Syndrome (RLS)

Se oversiktsartikkler12, EFNS guidelines3 og AAN guidelines4.

Kort om

Restless Legs Syndrome (RLS) er en plagsom kronisk tilstand med trang til å bevege beina, oftest ledsaget av parestesier eller annen form for sensorisk ubehag. Bevegelsestrangen medfører motorisk rastløshet og ofte søvnproblemer.
Tilstanden er vanlig med en prevalens på mellom 5 og 10%. Årsaken er uavklart, men det er holdepunkter for nedsatt funksjon av det dopaminerge systemet i ulike deler av sentralnervesystemet. Jernmangel har trolig en sentral betydning i patogenesen.
RLS forekommer i en primær og en sekundær form.
Primær RLS er trolig arvelig med AD arvemønster med høy penetranse. Symptomene begynner ofte tidlig, av og til i barndom.
Sekundær RLS er beskrevet ved nyresvikt, graviditet, jernmangelanemi. Medikamenter (nevroleptika, metoklopramid, visse antihistaminer og antidepressiver) kan utløse eller tilstanden. En studie fant akutt restless legs syndrom hos 25% av pasienter med guillain Barre og 10% ved slag5

Diagnostikk

RLS er en eksklusjonsdiagnose. De 4 obligatoriske kriterier må oppfylles og differensialdiagnoser må utelukkes (f.eks.:nevropati, venestase, radikulopati).

Diagnostiske kriterier6

Obligatoriske diagnostiske kriterier

1. Et påtrengende behov for å bevege beina, vanligvis ledsaget av ubehagelige følelser i beina.
2. Symptomene forverres ved hvile og inaktivitet.
3. Symptomene opphører helt eller delvis ved bevegelse av beina.
4. Symptomene forverres om kvelden eller natten.

Kliniske trekk til støtte for diagnosen

1. Andre i familien har rastløse bein.
2. God respons på behandling med dopaminerge preparater.
3. Periodiske beinbevegelser under søvn eller i våken tilstand.

Andre trekk ved rastløse bein

1. Vanligvis kronisk forløp.
2. Søvnproblemer.
3. Normal generell og nevrologisk status ved den primære formen.

Pasienter med RLS har ofte søvnproblemer som kan påvirke funksjonsnivået på dagtid og medføre nedsatt stemningsleie. De har økt forekomst av periodiske beinbevegelser under søvn (PLMS) som kan medføre mikrooppvåkninger og redusert søvnkvalitet. PLMS kan påvises ved polysomografi og karakteriseres av gjentatte rytmiske og stereotype bevegelser i en underekstremitet. Søvnproblemene kan også skyldes innsovningsvansker og hyppig oppvåkning på grunn av bevegelsestrangen og det sensoriske ubehaget7.

Supplerende undersøkelser

Standard utredning:
- Blodprøver: Hb, s-transferrin, s-ferritin (sensitiv markør for jernmangelanemi), vit. B12, folsyre og glukose.
Evt:
- Nevrografi ved mistanke om polynevropati
- Polysomnografi dersom søvnvanskene dominerer eller ved usikkerhet om diagnosen.

Behandling

Pasientene bør følge generelle råd om god søvnhygiene. Visse legemidler (nevroleptika, metoklopramid, visse antihistaminer og antidepressiver, kanskje særlig serotoninreopptakshemmere) og kaffe bør unngås, evt. kan doseringstidspunktet flyttes fra kveld til morgen. Mulige årsaker bør behandles. Pasienter med ferritin <50 mg/l bør ha peroral jernsubstitusjon.

Medikamentell behandling4,8-9

Medikamentell behandling bør kun iverksettes hvis symptomer eller søvnvansker påvirker livskvaliteten. Søvndagbok (link til) og IRLSSGs (link til) kartlegging av alvorlighetsgrad kan være nyttig for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingseffekt over tid. På tross av minsket RLS/PLMS symptomer kan søvnproblematikken bestå og må behandles adskilt10.

Se tabell med behandlingsforslag fra fersk overiktsartikkel1. Dopamin agonister og calcium kanal apha-2-delta antagonister (gabapentin, gabapentin enacarbil og pregabalin) er førstelinje behandlinger, calcium kanal alpha-2-delta angonister foretrekkes fordi de gir mindra augmentasjon enn dopamine agonister.

  • Gabapentin (Neurontin®), 300 mg om kvelden har effekt (høy evidens) på RLS sympomer11 og søvnkvalitet12, og har lavere risiko for augmentasjon enn pramipexol13 (class II anbefaling).
  • Pregabalin (Lyrica®)9
  • Dopaminagonister har effekt10 (høy evidens). Vanlige bivirkninger er kvalme, hodepine og svimmelhet, oftest i tilslutning til opptrappingen, kan også gi søvnighet på dagtid. Langtidbehandling kan gi forverring av RLS symptomene (augmentasjon - se under). Lavest mulig dose og medikamenter med lang halveringstid kan forhindre dette. Hvit resept. Søk evt individuell refusjon (Link til søknadsskjema)
    - Rotigotine plaster (Neupro depotplaster® (N04B C09)): opptrapping til maks dose på 3 mg/24 timer. Særlig effektivt hos pasienter der symptomene utvikler seg på dagtid. Praktisk problem at det kun finnes i styrke 2 mg/24 timer.
    - Pramipexol (Sifrol® (N04B C05)): tabletter, opptrapping til maks døgndose på 0,54 mg.
    - Ropinirol (Adartrel® (N04B C04)): tabletter, opptrapping til maks døgn dose på 2-4 mg.
  • Andre:
    • Jerntilskudd er aktuelt hvis ferritin er < 75 µg/L  eller transferrin metningen er < 20%1.
    • Opiater (fortrinnsvis slow release, evt kombinert med naloxone po for å redusere bivirkninger) har dokumentert effekt og er et alternativ i terapiresistente tilfeller14 (Oksykodon (OxyContin®, Nobligan®, Tragametic®). Hvit resept. Søk evt individuell refusjon. Link til søknadsskjema Forsiktighet bør utvises på grunn av risiko for bivirkninger og tilvenning
    • Levodopa (med decarboxylasehemmer) kan benyttes som intermitterende behandling , men anbefales ikke ved behov for fast dosering pga betydelig risiko for augmentasjon (se under).
    • Cabergolin Cabaser®(dopaminagonist) (class II anbefaling) kan gi lunge/klaffefibrose over tid, men er aktuelt hos gravide (se under) (class II anbefaling).
    • Lav evidens for effekt: Clonazepam (Rivotril®) (brukes en del i Norge, men man bør være tilbakeholdende med dette preparatet på grunn av sedative bivirkninger på dagtid), karbamazepin, pregabalin og klonidin.

Augmentasjon:

Definisjon: Paradoks forverring av plagene under behandling med dopaminerge medikamenter. Symptomene kommer tidligere på dagen, ofte hurtig innsettende og fra flere kroppsdeler enn beina.
Tiltak: Ved augmentasjon må behandlingen legges om og det utløsende agens bør fortrinnsvis seponeres. Dette kan medføre forbigående forverring av RLS symptomene og det er viktig at pasienten informeres grundig.

Gravide

Se oversiktsartikkel (2015)15. Symptomer på RLS kan tilta under svangerskap. En liten studie av 59 gravide som med RLS viste ingen økt risiko for store misdannelser eller andre uheldige bivirkninger ved bruk av levodopa eller pramipexol16. Karbegolin er godt uttestet i svangerskap (brukes ved infertlitet pga hyperprolaktinemi). Forfatterne anbefaler karbegolin som førstevalg ved rastløse ben i svangerskap (ikke ellers pga fare for klaffefibrose), og levodopa som alternativ. Sikkerhet når det gjelder pramipexol, rotigotine og ropinirol er uavklart, men ved eksponering i første trimester for disse preparatene kan pasientene trygt rådes til å fullføre svangerskapet. Obs: Husk alltid å vurdere jerntilskudd før dopaminerg behandling.

Pasientinformasjon

Link til pasientinformasjon om rastløse bein

Pasientorganisasjon

Foreningen rastløse bein
Rådhusgaten 4,
0151 Oslo

Postboks 8, Sentrum
0101 Oslo

Tlf. nr: 22 20 03 90
E-post: post@rastlos.org

Kilder

Referanser

  1. Wijemanne S, Ondo W. Restless Legs Syndrome: clinical features, diagnosis and a practical approach to management.Pract Neurol. 2017 Nov 2. pii: practneurol-2017-001762. PMID: 29097554 PubMed
  2. Kinge E, Lossius MI. Restless legs. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; Jan 8;124: 25-7. Tidsskrift for Den norske legeforening
  3. Garcia-Borreguero D, Ferini-Strambi L, Kohnen R, O'Keeffe S, Trenkwalder C, Högl B, Benes H, Jennum P, Partinen M, Fer D, Montagna P, Bassetti CL, Iranzo A, Sonka K, Williams AM. European guidelines on management of restless legs syndrome: report of a joint task force by the European Federation of Neurological Societies, the European Neurological Society and the European Sleep Research Society. Eur J Neurol 2012; 19: 1385-96.
  4. Aurora RN, Kristo DA, Bista SR, Rowley JA, Zak RS, Casey KR, Lamm CI, Tracy SL, Rosenberg RS. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults-an update for 2012: practice parameters with an evidence-based systematic review and meta-analyses: an American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Sleep 2012; 8: 1039-62.
  5. Chandan S, Shukla G, Gupta A, Srivastava A, Vibha D, Prasad K. Acute-onset Restless legs syndrome in acute neurological conditions-a prospective study on patients with the Guillain-Barre syndrome and acute stroke. Acta Neurol Scand. 2018 Jan 22. PMID: 29359321 PubMed
  6. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Montplaisi J Restless Legs Syndrome Diagnosis and Epidemiology workshop at the National Institutes of Health; International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003; 4:101-19.
  7. Kinge E, Ulfberg J. Sleep-related movement disorders. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 1888-91. Tidsskrift for Den norske legeforening
  8. Trenkwalder C, Winkelmann J, Inoue Y, Paulus W. Restless legs syndrome-current therapies and management of augmentation. Nat Rev Neurol. 2015 Aug;11(8):434-45 . pmid:26215616 PubMed
  9. Iftikhar IH, Alghothani L, Trotti LM. Gabapentin enacarbil, pregabalin and rotigotine are equally effective in restless legs syndrome: a comparative meta-analysis.Eur J Neurol. 2017 Sep 9. PMID: 28888061 PubMed
  10. Manconi M, Ferri R, Zucconi M, Bassetti CL, Fulda S, Aricò D, Ferini-Strambi L. Dissociation of periodic leg movements from arousals in restless legs syndrome. Ann Neurol. 2012 Jun;71(6):834-44 . pmid:22718547 PubMed
  11. Allen R1, Chen C, Soaita A, Wohlberg C, Knapp L, Peterson BT, García-Borreguero D, Miceli J.. A randomized, double-blind, 6-week, dose-ranging study of pregabalin in patients with restless legs syndrome. Sleep Med. 2010; Jun;11(6):: 512-9. pmid:20466589 PubMed
  12. Garcia-Borreguero D1, Patrick J2, DuBrava S2, Becker PM3, Lankford A4, Chen C2, Miceli J2, Knapp L2, Allen RP5.. Pregabalin versus pramipexole: effects on sleep disturbance in restless legs syndrome. Sleep. 2014; Apr 1;37(4):: 635-43. pmid:24899755 PubMed
  13. Allen RP1, Chen C, Garcia-Borreguero D, Polo O, DuBrava S, Miceli J, Knapp L, Winkelman JW.. Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. N Engl J Med. 2014; 13;370(7):: 621-31. pmid:24521108 PubMed
  14. Trenkwalder C1, Beneš H, Grote L, García-Borreguero D, Högl B, Hopp M, Bosse B, Oksche A, Reimer K, Winkelmann J, Allen RP, Kohnen R; RELOXYN Study Group.. Prolonged release oxycodone-naloxone for treatment of severe restless legs syndrome after failure of previous treatment: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial with an open-label extension. Lancet Neurol 2013; Dec;12(12):: 1141-50. pmid:24140442 PubMed
  15. Gupta R, Dhyani M, Kendzerska , Pandi-Perumal SR, BaHammam AS, Srivanitchapoom P, Pandey S, Hallett M. Restless legs syndrome and pregnancy: prevalence, possible pathophysiological mechanisms and treatment.. Acta Neurol Scand. 2015 Oct 19 . pmid:26482928 PubMed
  16. Dostal M, Weber-Schoendorfer C, Sobesky J, Schaefer C. Pregnancy outcome following use of levodopa, pramipexole, ropinirole, and rotigotine for restless legs syndrome during pregnancy: a case series. Eur J Neurol 2013; 20: 1241-6. PMID: 23083216 PubMed
  17. Scholz H, Trenkwalder C, Kohnen R, Riemann D, Kriston L, Hornyak M. Dopamine agonists for restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; 3: CD006009.. The Cochrane Library

Fagmedarbeidere

  • Michaela-Alexandra Dreetz Gjerstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Einar Kinge, spesialist i nevrologi

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.