Restless Legs Syndrome RLS

Se oversiktsartikkler1-4

Kort om

Restless Legs Syndrome (RLS) er en plagsom kronisk tilstand med trang til å bevege beina som ikke kan undertrykkes over tid. RLS er oftest ledsaget av parestesier eller annen form for sensorisk ubehag. Bevegelsestrangen medfører motorisk rastløshet og ofte søvnproblemer.
Tilstanden er vanlig med en prevalens mellom 5 og 10 %. Årsaken er uklar, men det er holdepunkter for nedsatt funksjon i det dopaminerge systemet i ulike deler av sentralnervesystemet. Jernmangel har trolig en sentral betydning i patogenesen.
RLS forekommer i en primær og en sekundær form.
Primær RLS er trolig arvelig med AD arvemønster med høy penetranse. Symptomene begynner ofte tidlig, av og til i barndom.
Sekundær RLS er beskrevet ved nyresvikt eller graviditet. Medikamenter (nevroleptika, metoklopramid, visse antihistaminer og antidepressiva) kan utløse eller forverre tilstanden og symptomer utløst av andre tilstander som polynevropati og venestase kan etterligne RLS. 

Diagnostikk5-8

RLS er en eksklusjonsdiagnose. De 4 obligatoriske kriterier må oppfylles og differensialdiagnoser må utelukkes (f.eks.:nevropati, venestase, radikulopati).

Diagnostiske kriterier

Obligatoriske diagnostiske kriterier

1. Et påtrengende behov for å bevege beina, vanligvis ledsaget av ubehagelige følelser i beina.
2. Symptomene forverres ved hvile og inaktivitet.
3. Symptomene opphører helt eller delvis ved bevegelse av beina.
4. Symptomene forverres om kvelden eller natten.

Kliniske trekk til støtte for diagnosen

1. Andre i familien har rastløse bein.
2. God respons på behandling med dopaminerge preparater.
3. Periodiske beinbevegelser under søvn eller i våken tilstand.

Andre trekk ved rastløse bein

1. Vanligvis kronisk forløp.
2. Søvnproblemer.
3. Normal generell og nevrologisk status ved den primære formen.

Pasienter med RLS har ofte søvnproblemer som kan påvirke funksjonsnivået på dagtid og medføre nedsatt stemningsleie. De har økt forekomst av periodiske beinbevegelser under søvn (PLMS) som kan medføre mikrooppvåkninger og redusert søvnkvalitet. PLMS kan påvises ved polysomnografi og karakteriseres av gjentatte rytmiske og stereotype bevegelser i en underekstremitet. Søvnproblemene kan også skyldes innsovningsvansker og hyppig oppvåkning på grunn av bevegelsestrangen og og det sensoriske ubehaget.

Differensialdiagnoser

Det finnes flere sykdommer som etterligner symptomene ved RLS. De viktigste differensialdiagnosene er listet nedenfor:

  • Akatisi
  • Ben og leggkramper
  • Arteriell og venøs utilstrekkelighet
  • Claudcatio intermittens
  • Fibromyalgi
  • Karpal- og tarsaltunnelsyndrom
  • Nattlige leggkramper
  • Polynevropati
  • Hos barn: Voksesmerter
  • Hos barn: ADHD

Supplerende undersøkelser

Standard utredning:
- Blodprøver: Hb, s-transferrin, s-ferritin (sensitiv markør for jernmangelanemi), vit. B12, folsyre og glukose.
Eventuelt:
- Nevrografi ved mistanke om polynevropati
- Polysomnografi dersom søvnvanskene vedvarer på tross av adekvat medikamentell og ikke- medikamentell behandling, eller ved usikkerhet om diagnosen.

Behandling5-8

Pasientene bør følge generelle råd om god søvnhygiene. Visse legemidler (nevroleptika, metoklopramid, enkelte antihistaminer og antidepressiva, kanskje særlig serotoninreopptakshemmere) og kaffe bør unngås, evt. kan doseringstidspunktet flyttes fra kveld til morgen. Mulige årsaker bør behandles. Pasienter med ferritin <75 mg/l bør ha peroral jernsubstitusjon.

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling bør kun iverksettes hvis symptomer eller søvnvansker påvirker livskvaliteten. Søvndagbok (link til) for kartlegging av alvorlighetsgrad kan være nyttig for å vurdere alvorlighetsgrad og behandlingseffekt over tid. IRLSSGs (link til) har også et  verktøy for kartlegging av alvorlighetsgrad, men her må man søke om bruksrettigheter. På tross av minsket RLS/PLMS symptomer kan søvnproblematikken bestå og må behandles adskilt.

Dopaminagonister og kalsiumkanal apha-2-delta antagonister (gabapentin, gabapentin enacarbil og pregabalin) er førstelinjebehandlinger, kalsiumkanal alpha-2-delta antagonister foretrekkes fordi de gir mindre augmentasjon enn dopaminagonister og har større effekt på ledsagende søvnvansker.

Kalsiumkanal alpha-2-delta antagonister

  • Gabapentin (Neurontin®), trappes gradvis opp. Dokumentert effekt ved doser fra 300 - 800 mg. Kun ettermidag- og kveldsdosering og/eller større doser kan være nødvendig.
  • Pregabalin (Lyrica®), trappes gradvis opp. Dokumentert effekt ved doser fra 150 - 400 mg. Kun ettermidag- og kveldsdosering og/eller større doser kan være nødvendig.

Dopaminagonister

Vanlige bivirkninger er kvalme, hodepine og svimmelhet, oftest i forbindelse med opptrappingen, kan også gi søvnighet på dagtid og impulskontrollforstyrrelser. Langtidsbehandling kan gi forverring av RLS-symptomene (augmentasjon - se under), spesielt om anbefalt maksimal dose overskrides. Dette må tydeliggjøres for pasienten. Lavest mulig dose og medikamenter med lang halveringstid kan minske augmentasjon. Hvit resept. Søk individuell refusjon.

  • Rotigotine plaster (Neupro depotplaster® (N04B C09)): opptrapping til maks dose på 3 mg/24 timer. Særlig effektivt hos pasienter der symptomene er tilstede på dagtid. Praktisk problem at det kun finnes i styrke 2 mg/24 timer.
  • Pramipexol (Sifrol® (N04B C05)): tabletter, opptrapping til maks døgndose på 0,54 mg, sjeldent 0,75 mg.
  • Ropinirol (Adartrel® (N04B C04)): tabletter, opptrapping til maks døgndose på 2-4 mg.

Opiater

Forsiktighet bør utvises på grunn av risiko for bivirkninger og tilvenning. Kan forsøkes på pasienter med alvorlig og øvrig behandlingsresistent RLS. Tillegg med naloxone anbefales for å minske bivirkninger. Søk individuell refusjon.

  • Oxycodone (OxyContin®, Nobligan®, Tragametic®), startdose 5 mg x 2 dgl, titrering med 5 mg/5 dager, maksimal dose 40 mg/dag.

Annet

  • Jerntilskudd er aktuelt hvis ferritin er < 75 µg/L eller transferrinmetningen er < 20 %8
  • Levodopa (med decarboxylasehemmer) kan benyttes som intermitterende behandling , men anbefales ikke ved behov for fast dosering pga betydelig risiko for augmentasjon (se under).

Augmentasjon:

Definisjon: Paradoks forverring av plagene under behandling med dopaminerge medikamenter. Symptomene kommer tidligere på dagen, ofte hurtig innsettende og fra flere kroppsdeler enn beina.
Tiltak: Ved augmentasjon må behandlingen legges om og det utløsende agens bør fortrinnsvis seponeres. Dette kan medføre forbigående forverring av RLS-symptomene og det er viktig at pasienten informeres grundig.

Gravide9-10

Se oversiktsartikkel5. Symptomer på RLS er med en prevalens på 15 -25 % 2-3 x hyppigere forekommende hos gravide enn i den generelle befolkningen. Symptomene kan tilta under svangerskapet og er som vanlig mest utpreget i tredje trimester.

  • Ikke-medikamentell tilnærming, ved å informere og berolige pasienten, anbefale moderat trening og å unngå utløsende agens som f.eks. kaffe, bør tilstrebes.
  • Jernstatus må kontrolleres (Hb, serum ferritin, jern, TIBC og prosent jernmetning).
  • Peroralt jerntilskudd kan vurderes ved serum ferritin < 75g/L.
  • Om nødvendig bør lavest mulig dosering med levodopa/med carbidopa eller clonazepam tilstrebes.
  • Sikkerhet når det gjelder pramipexol, rotigotine og ropinirol er uavklart ved gravaiditet, men ved eksponering i første trimester for disse preparatene kan pasientene trygt rådes til å fullføre svangerskapet.
  • Obs: Husk alltid å vurdere jerntilskudd før dopaminerg behandling.

Pasientinformasjon

Link til pasientinformasjon om rastløse bein

Pasientorganisasjon

Foreningen rastløse bein
Rådhusgaten 4,
0151 Oslo

Postboks 8, Sentrum
0101 Oslo

Tlf. nr: 22 20 03 90
E-post: post@rastlos.org

https://www.rastlos.org/

Nyttige adresser

Europeisk RLS gruppe: EURLSSG.org
Internasjonal RLS gruppe: IRLSSG.org

Kilder

Referanser

  1. Winkelmann J, Allen RP, Högl B, Inoue Y, Oertel W, Salminen AV, Winkelman JW, Trenkwalder C, Sampaio C. Treatment of restless legs syndrome: Evidence-based review and implications for clinical practice (Revised 2017)§. Mov Disord. 2018 May 14. PMID: 29756335 PubMed
  2. Picchietti DL, Bruni O, de Weerd A, Durmer JS, Kotagal S, Owens JA, Simakajornboon N; International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG). Pediatric restless legs syndrome diagnostic criteria: an update by the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med. 2013 Dec;14(12):1253-9. PMID: 24184054 PubMed
  3. Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, Ondo WG, Walters AS, Winkelman JW, Zucconi M, Ferri R, Trenkwalder C, Lee HB; International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria--history, rationale, description, and significance. Sleep Med. 2014 Aug;15(8):860-73. PMID: 25023924 PubMed
  4. Garcia-Borreguero D, Silber MH, Winkelman JW, Högl B, Bainbridge J, Buchfuhrer M, Hadjigeorgiou G, Inoue Y, Manconi M, Oertel W, Ondo W, Winkelmann J, Allen RP. Guidelines for the first-line treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease, prevention and treatment of dopaminergic augmentation: a combined task force of the IRLSSG, EURLSSG, and the RLS-foundation. Sleep Med. 2016 May;21:1-11. PMID: 27448465 PubMed
  5. Picchietti DL, Hensley JG, Bainbridge JL, Lee KA, Manconi M, McGregor JA, Silver RM, Trenkwalder C, Walters AS; International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG). Consensus clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease during pregnancy and lactation. Sleep Med Rev. 2015 Aug;22:64-77. PMID: 25553600 PubMed
  6. García-Borreguero D1, Allen RP, Kohnen R, Högl B, Trenkwalder C, Oertel W, Hening WA, Paulus W, Rye D, Walters A, Winkelmann J, Earley CJ; International Restless Legs Syndrome Study Group. Diagnostic standards for dopaminergic augmentation of restless legs syndrome: report from a World Association of Sleep Medicine-International Restless Legs Syndrome Study Group consensus conference at the Max Planck Institute. Sleep Med. 2007 Aug;8(5):520-30. PMID: 17544323 PubMed
  7. Garcia-Borreguero D, Cano-Pumarega I, Marulanda R. Management of treatment failure in restless legs syndrome (Willis-Ekbom disease). Sleep Med Rev. 2018 Jan 9. pii: S1087-0792(17)30114-4. PMID: 29602660 PubMed
  8. Allen RP, Picchietti DL, Auerbach M, Cho YW, Connor JR, Earley CJ, Garcia-Borreguero D, Kotagal S, Manconi M, Ondo W, Ulfberg J, Winkelman JW; International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG). Evidence-based and consensus clinical practice guidelines for the iron treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease in adults and children: an IRLSSG task force report. Sleep Med. 2018 Jan;41:27-44. PMID: 29425576 PubMed
  9. Manconi M, Govoni V, De Vito A, Economou NT, Cesnik E, Casetta I et al. Restless legs syndrome and pregnancy. Neurology 2004;63:1065-9 Neurology
  10. Hubner A, Krafft A, Gadient S, Werth E, Zimmermann R, Basetti CL. Characteristics and determinants of restless legs syndrome in pregnancy: a prospective study. Neurology 2013; 80:738-42 Neurology

Fagmedarbeidere

  • Michaela-Alexandra Dreetz Gjerstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Einar Kinge, spesialist i nevrologi

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.