Parkinsons sykdom

Kort om

Se oversiktsartikkel (2015)1.

Parkinsons sykdom er en kronisk nevrodegenerativ sykdom som kjennetegnes primært ved nevrontap i substantia nigra og dertil relatert dopaminmangel i basalganglier. Dette fører klinisk til utvikling av parkinsonisme som responderer på dopaminerg behandling. Sykdomsprosessen rammer i tillegg andre, ikke-dopaminerge deler av nervesystemet, spesielt ved lengre tids sykdom. Dette er årsak til at ikke-motoriske symptomer forekommer hyppig. Årsaken til Parkinsons sykdom er i de aller fleste tilfeller ukjent. Sykdommen debuterer oftest etter 50 år og rammer menn oftere enn kvinner.

Diagnostikk

Diagnostikken baseres i all hovedsak på klinikk (anamnese, klinisk undersøkelse, levodopa-respons), støttet av billeddiagnostiske funn (cerebral MR, evt. dopamintransporter SPECT).

Kliniske kjennetegn

Prodromal fase/tidlig fase

Parkinsonpasienter opplever ofte ikke-motoriske symptomer før de motoriske kjernesymptomene oppstår. Dette gjelder spesielt redusert luktesans, depresjon, forstoppelse, og/eller søvnforstyrrelser med motorisk utagering av drømmer (REM-søvn adferdsforstyrelse, RBD). Fatigue og andre ikke-motorisk symptomer er også vanlig, men som regel milde, i premotorisk og tidlig fase av sykdommen23

Motoriske symptomer

Kjernesymptomene er nedsatt evne til å starte og gjennomføre viljestyrte bevegelser, og at bevegelsene blir langsommere (akinesi/bradykinesi), samt økt muskeltonus (rigiditet), og hviletremor. Noen regner postural instabilitet som et fjerde kjernesymptom, men dette opptrer som regel senere i sykdomsforløpet. Akinesi/bradykinesi kan føre til problemer med finmotorikk, skriving, knepping av knapper, tannbørsting, knytting av skolisser osv. . Dessuten kan akinesi/bradykinesi gi redusert ansiktsmimikk med et maskelignende ansikt, samt svak, monoton stemme. Typisk er det også at armsving ved normal gange avtar, ofte mest på den ene siden. Rigiditet kan medføre smerter fra rygg eller leddnære områder, og skuldersmerter kan være det første symptomet hos noen. Posturale endringer kan medføre ustøhet og en flektert, fremoverlutende kroppsholdning. Camptocormia (>45o fleksjon thorakolumbalt) forekommer hos mellom 3-18%4.

Motoriske komplikasjoner ved behandling

Symptomatisk behandling med levodopa kan være svært effektivt, men etter hvert som sykdommen utvikler seg vil pasienten ofte erfare kortere effekt av hver enkelt medikamentdose, symptomsvingninger (motoriske fluktuasjoner) og/eller ufrivillige bevegelser (dyskinesier). Dette skyldes blant annet at hjernens evne til å lagre dopamin avtar etter hvert som sykdommen utvikler seg, slik at større mengder dopamin skilles ut i hjernen kort etter hvert tablettinntak, og lagrene tømmes raskere enn før. Det ”terapeutiske vinduet” blir således smalere. Når dopaminkonsentrasjonen i hjernen ligger innenfor eller over det terapeutiske vindu er pasienten bevegelig (”on”). Når konsentrasjonen faller under det terapeutiske vinduet, vil parkinsonistiske symptomer forverre seg (pasienten er ”off”). Ufrivillige choreatiske bevegelser i form av dyskinesier (eller hyperkinesier) er særlig vanlig etter tablettinntak, når dopaminkonsentrasjonen er over det terapeutiske vinduet, men ufrivillige bevegelser i form av dyskinesier og dystoni kan også oppstå når dopaminkonsentrasjonen er lav, eller når den endrer seg raskt. Tilfrysning (freezing) er et spesielt fenomen med plutselig innsettende, forbigående immobilitet, vanligvis bare av få sekunders varighet, men det kan være mer langvarig. Motoriske komplikasjoner oppstår gjerne etter noen års sykdom og er hyppige hos unge pasienter.

Ikke-motoriske symptomer

Ikke-motoriske symptomer forekommer ofte og kan deles inn som følgende:

  • autonome symptomer (f eks ortostatisk hypotensjon, vannlatningsproblemer, obstipasjon)
  • søvnvansker (insomni, parasomnier, hypersomni)
  • sensoriske symptomer (hyposmi, smerter, sensibilitetsendringer)
  • nevropsykiatriske og kognitive symptomer (depresjon, angst, apati, hallusinasjoner, vrangforestillinger, demens), og
  • andre (f eks. fatigue, sikling, slimdannelse i luftveiene, vekttap).

For mer detaljert beskrivelse og behandling av ikke-motoriske symptomer, se under.

Diagnostiske kriterier (MDS klinisk diagnostiske kriterier)5

  • Essensielle kriterier for parkinsonisme må være oppfylt
    • Akinesi/bradykinesi (treg oppstart av frivillige bevegelser med progredierende reduksjon i amplitude eller frekvens), og minst en av følgende
    • Muskulær rigiditet
    • Hviletremor (4-6 Hz) 
  • Klinisk sikker Parkinsons sykdom krever:
    - fravær av absolutte eksklusjonskriterier (se under)
    - minst to støttende kriterier (se under), og
    - ingen røde flagg (se under)
  • Klinisk sannsynlig Parkinsons sykdom krever:
    - fravær av absolutte eksklusjonskriterier (se under)
    - røde flagg forekommer (maks 2), men også støttende kriterier (hvis ett rødt flagg må det i tillegg være minst ett støttekriterium, hvis to røde flagg kreves to støttekriterier)
  • Støttende kriterier
    • Klar respons på levodopa
    • Hviletremor i en ekstremitet
    • Levodopainduserte dyskinesier
    • Tap av luktesans, eller MIBG hjertescintigrafi som viser sympatisk denervering
  • Absolutte eksklusjonskriterer
    • Cerebellære symptomer/funn
    • Vertikal supranukleær blikkparese (blikk nedover)
    • Symptomer forenelig med adferdsvariant av frontotemporal demens eller primær progressiv afasi innen de først 5 år av sykdommen
    • Parkinsonisme begrenset til underekstemitetene i mer enn 3 år
    • Nevroleptikabruk i dosering og omfang som kan gi parkinsonisme
    • Fravær av observerbar respons på høydose levodopa til tross for minst moderat uttalte symptomer
    • Sikre kortikale sensoriske utfall (feks nedsatt grafestesi eller stereognostisk sans), apraksi, eller progressiv afasi
    • Normal funksjonell "imaging" av presynaptisk dopaminergt system (feks DaT-scan)
    • Dokumentert annen tilstand som er mer sannsynlig årsak til parkinsonisme
  • Røde flagg
    • Raskt progredierende gangforstyrrelse som krever regelmessig bruk av rullestol innen 5 år etter debut
    • Komplett fravær av progresjon over 5 år (hvis ikke stabil pga medikamentell behandling)
    • Tidlig bulbær dysfunksjon
    • Respiratorisk inspiratorisk dysfunksjon (stridor eller hyppige inspiratoriske sukk)
    • Alvorlig autonom svikt innen 5 år
    • Tilbakevendende fall (postural ustøhet) innen 3 år
    • Antekollis eller kontrakturer
    • Fravær av vanlige ikke-motoriske symptomer til tross for 5 års sykdomsvarighet (søvnforstyrrelse, autonome symptomer, hyposmi, psykiatriske symptomer - angst, depresjon, hallusinasjoner)
    • Pyramidale funn
    • Bilateral symmetrisk parkinsonisme

Supplerende undersøkelser

Blodprøver

Hb, hvite, SR, thyreoidea- og leverprøver, glukose og kreatinin.
Hvis pasienten er < 50 år: S-kobber og ceruloplasmin (mtp Wilsons sykdom). B-vitaminstatus før oppstart og under behandling med levodopa.

Genetisk testing

Anbefales på individuell basis6:

  • Alpha-Syn og LRKK2 kan testes i familier med betydelig oppopning av sykdom slik at AD arv er sannsynlig
  • GBA skal bare testes i populasjoner med opphopning av GBA- mutasjon
  • Parkin, PINK1, DJ-1 kan testes ved flere tilfeller i familien med debut av Parkinsons sykdom før 50 år, eller i enkelttilfeller før 40 år
  • Øvrige gener er kun aktuelle ved svært tidlig sykdomsdebut og dersom andre undersøkelser er negative

Autonome tester

Ved mistanke om autonom svikt som feks ortostatisk hypotensjon eller resturin.

Olfaktorisk testing

Hyp-/anosmi er vanlig ved Parkinsons sykdom og kan debutere lenge før de motoriske symptomene. Kan brukes som screening ved diagnosetidspunkt, men ikke som en indikator på sykdomsprogresjon.

Bildediagnostikk

  • Cerebral MR:
    • For å utelukke andre årsaker.
    • Kan vise forandringer i substantia nigra ved avansert Parkinsons sykdom.
    • Ved mistanke om atypisk parkinsonisme kan høy-Tesla MR vise typiske funn. Les mer
  • DaTscan (hjerne-SPECT med dopamintransporter).
    • Kan skille mellom parkinsonisme og essensiell tremor (A-evidens)
    • Kan skille mellom Parkinsons sykdom og nevrodegenerative sykdommen av Alzheimer type
    • Kan ikke skille mellom Parkinsons sykdom og atypisk parkinsonisme
    • Kan også være patologisk ved vaskulær parkinsonisme
    • Er normal ved ren medikamentindusert parkinsonisme
    • SWEDD (scans without evidence of dopaminergic deficit): Omdiskutert begrep, de aller fleste viser seg å ikke ha Parkinsons sykdom7-8. Kan for eksempel være pasienter med dyston tremor som ligner parkinsonistisk hviletremor

Av disse grunner kan DaTscan være indisert i vanskelig differensialdiagnostikk, men undersøkelsen er ikke indisert ved en klinisk sikker nevrodegenerativ parkinsonisme fordi den ikke kan skille Parkinsons sykdom fra MSA eller andre former for atypisk parkinsonisme.

  • Transkraniell ultralyd: Hyperekkogenisitet i substantia nigra (diagnostisk spesifisitet ved parkinsons sykdom er ca 80%). Undersøkelsen krever trening og bør kombineres med andre screening tester. Foreløpig ikke etablert ved noen norske sykehus. Kan brukes A-evidens) for å:
    • Skille mellom Parkinsons sykdom og atypisk parkinsonisme eller sekundær parkinsonisme
    • Diagnostisere tidlig Parkinsons sykdom
    • Påvise risiko for Parkinsons sykdom

Medikamentelle tester og levodoparespons

Parkinsons sykdom kjennetegnes ved god levodoparespons. I kliniske studier defineres dette oftest som minst 20-25 % forbedring av motorisk skår. Manglende levodoparespons (etter minst 6-8 ukers behandling med minst 600-800mg levodopa daglig) indikerer annen sykdom. Ved usikker medikamentrespons kan det være aktuelt å gjøre levodopa-(Dopa test eller apomorfin test). Disse testene anbefales ikke for diagnostikk av de-novo pasienter

Kognitiv testing

Anbefales først og fremst for å utelukke andre årsaker til parkinsonisme (A evidens). Bør innebære komparentopplysninger, vurdering av kognisjon (se under), screening for REM-søvn atferdsforstyrrelse (RBD), psykotiske manifestasjoner og depresjon.

Differensial diagnoser9

Skåringsverktøy

Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) er det mest brukte verktøyet for skåring av motorisk og ADL funksjon ved Parkinsons sykdom. En revidert versjon (MDS-UPDRS) har vært tilgjengelig siden 2008.

UPDRS (motorisk) Link til skåringsskjema 
UPDRS (mental - ADL - motorisk) Link til skåringsskjema
MDS-UPDRS (motorisk) Link til skåringsskjema 10

Hoehn & Yahr er en grovere stadieinndeling. Link til skåringskjema

On-off skjema

Medikamentelle tester: Dopa test eller Apomorfin test

Impulskontrollforstyrrelser: Quip spørreskjema

Behandling av motoriske symptomer

Link til behandlingsalgoritme basert på forskjellige europeiske terapianbefalinger11.
Link til kalkulator for beregning av levodopaekvivalenter av ulike medikamenter

Ikke-farmakologiske tiltak

  • Informasjon: Pasienten må få informasjon om sykdommen. En må prøve å fremme mestringsfølelse. Gi informasjon om parkinsonforeningen (se under). Vurder henvisning til lærings- og mestringskurs.
  • Fysioterapi: 
    • Personer med Parkinsons sykdom bør oppfordres til å kontakte fysioterapeut tidlig i forløpet for råd og veiledning om trening og fysisk aktivitet. Det anbefales generell fysisk aktivitet med intensitet og dosering tilsvarende allmenne retningslinjer12, for å forebygge livsstilssykdommer og bedre fysisk kapasitet.
    • Gangvansker, balanseproblematikk, aktivitetsbegrensninger og nedsatt forflytningsevne i dagliglivets gjøremål er viktige kjerneområder for fysioterapibehandling.
    • Spesifikk fysisk trening og endring av bevegelsesstrategi under veiledning av fysioterapeut bør gjennomføres med fokus på minst to treningsformer hver gang: Gangtrening, balansekrevende øvelser, styrketrening og bevegelighetstrening. Dosering: 3 ganger per uke, 45 minutter per gang over 8 sammenhengende uker. Intensiteten skal økes gradvis og treningen kan med fordel inneholde funksjonelle øvelser.
      Se Europeiske fysioterapiretningslinjer for Parkinsons sykdom13 og kapittel om Parkinsons sykdomi Fysisk aktivitetshåndboka14 for mer detaljerte beskrivelser av indikasjoner, intensitet, dosering, effekter og evaluering av trening og fysioterapibehandling.

 

Medikamentell behandling15

Før oppstart av medikamentell behandling bør det gjøres screening for lever- og nyrefunksjon og B-vitaminer og homocystein, ev EKG.
Symptomatisk behandling: Start behandling når pasienten er så hemmet at han/hun ønsker symptomlindring. Gi først informasjon om sykdommen og om hva man kan oppnå ved medikamentell behandling (partiell effekt, kun lindring av symptomer).

Medikamenter med dokumentert effekt

  Fordeler Ulemper/bivirkninger
Levodopa    
Sinemet®/(Madopar®   Mest potent
Tolereres godt
Høyest risiko for motoriske komplikasjoner etter noen år. Polynevropati. Vitamin B12 mangel.
Stalevo® Kombinasjon av levodopa og COMT hemmer (se under).
Indikasjon: se COMT hemmere.
Se COMT hemmere
Dopaminagonister    
Pramipeksol - (Sifrol®, Oprymea®)
Ropinirole - (Requip®)
Liten risiko for motoriske komplikasjoner. Perifere ødemer, somnolens, hallusinasjoner v/kognitiv svikt, impulskontrollforstyrrelser; spillegalskap etc.
Rotigotine - (Neupro®) plaster Enkel administrasjon. Ofte lokalreaksjon. Bivirkninger som de øvrige dopaminaonistene, men gir kanskje mindre impulskontrollforstyrrelser enn de andre16.
Kabergoline - (Cabaser®) Liten risiko for motoriske komplikasjoner. Hjerteklaffefibrose/ lungefibrose – brukes derfor lite, må kontrolleres med ekkocor og rtg thoraks. Ellers som de øvrige dopaminagonistene.
MAO B hemmere    
Selegilin - (Eldepryl®) Tolereres godt. Muligens sykdomsmodifiserende Liten risiko for motoriske komplikasjoner. Lite potent. Kan gi hallusinasjoner ved kognitiv svikt. Kan gi søvnløshet.
Rasagilin - (Azilect®) Tolereres godt. Muligens sykdomsmodifiserende. Liten risiko for motoriske komplikasjoner. Lite potent. Kan gi hallusinasjoner ved kognitiv svikt. Ikke refusjonsberettiget som monoterapi
Safinamid - (Xadago®)  Øker on-tid. Registrert i 2016 med indikasjon tilleggsbehandling hos pasienter med fluktuasjoner. Må søkes individuell refusjon.
COMT hemmere    
Entakapon - (Comtess®) Øker on-tid. Adjuvans til levodopa hos pasienter med fluktuasjoner Vanlig med gastrointestinale bivirkninger. Misfarging av urin.
Antikolinergika     
 Biperidenhydroklorid (Akineton®) Kan ha god effekt på tremor (som ikke responderer på annen behandling) Mye kognitive og nevropsykiatriske bivirkninger
Amantadin    
Amantadin - (Symmetrel®)
(ikke markedsført preparat)
Kan ha god effekt på dyskinesier (som ikke responderer på annen behandling Krever godkjenningsfritak

Tips om levodopa

  • Ved tvilsom effekt av levodopa i lave/moderate doser kan man gjøre Dopatest eller Apomorfintest for å se om pasienten kan forventes å få respons ved høyere doser.
  • Døgndosen av levodopa (som initial monoterapi) bør ikke økes til over 600 mg (800 mg for depotformulering)
  • For optimal absorbsjon av levodopa anbefales at det taes på tom mage (dvs 1/2 time før eller 1 time etter måltid). Dette spesielt ved motoriske komplikasjoner.

Nevroproteksjon; kan medikamenter hindre sykdomsprogresjon?

Det er mulig at MAO-B-hemmerne selegilin (Eldepryl, Selegilin) og rasagilin (Azilect) har sykdomsmodifiserende effekt, i tilegg til symptomlindrende effekt.
Mange gir derfor selegilin 10 mg eller rasagilin 1 mg (ikke refusjonsberettiget som monoterapi) daglig fra diagnosetidspunkt. Dette er mindre aktuelt hos eldre pasienter (for eksempel over 75 år) pga. kortere forventet levetid og fare for bivirkninger.

Valg av medikament ved oppstart15

Det er ingen konsensus om medikamentvalg17-18.
Levodopa gir mest effektiv symptomlindring (level A evidens) og gir minst bivirkninger på kort sikt, men gir større risiko for motoriske komplikasjoner (dyskinesier og raske svingninger), spesielt ved døgndoser over 600 mg. Motoriske komplikasjoner er mer vanlige hos unge pasienter. Det er derfor vanlig å starte med dopaminagonist hos unge (feks < 60år). Et alternativ er å starte behandlingen med en lav dose levodopa (som ved behov kan trappes opp inntil for eksempel 400 mg daglig), og deretter legge til dopaminagonist når ytterligere symptomatisk behandling er nødvendig. Dopaminagonister gir mer søvnproblemer nevropsykiatriske komplikasjoner, og ofte impulskontrollforstyrrelser (seksuell hyperaktivitet, tvangsshopping, gambling, spiseforstyrrelser, tvangshandlinger mm). Pasientene bagatelliserer ofte selv slike bivirkninger, så det er viktig å spørre grundig og ev innhente informasjon fra komparent19.
Det er vanlig å starte med levodopa hos eldre og hos pasienter med uttalte motoriske symptomer.
En randomisert oppfølgingsstudie over 3 år viste at pasienter som fikk levodopa skårte litt bedre på motilitet (usikker klinisk betydning) enn de som fikk levodopasparende behandling (dopaminagonist eller bare MAO-B hemmer), og MAO-B hemmer var like effektiv som dopaminagonist18.

Pasienter med PD har økt forekomst av B12 mangel og homocysteinemi antakelig pga behandling med levodopa. Noen kan få kliniske komplikasjoner som perifer nevropati. Det anbefales derfor kontroll av B12 og homocystein før oppstart og under behandling med levodopa20.

Praktiske anbefalinger for tilpassing av initial behandling ved utilstrekkelig effekt15

  • Hvis pasienten bruker dopaminagonist som monoterapi
    • Øk dosen til høyeste anbefalte, hvis utilstrekkelig effekt (bruk gjerne depotformuleringer) (GPP)
    • Bytt evt til en annen dopamin agonist (C-evidens)
    • Legg til levodopa i lav dose, bygges gradvis opp til optimal dose (GPP)
  • Hvis pasienten bruker levodopa som monoterapi
    • Øke dosen (GPP)
    • Legg til COMT hemmer (GPP)
    • Legg til dopaminagonist (GPP)
  • Ved invalidiserende tremor
    • Medikamentelt
      • Anticholinergica (GPP)
      • Betablokker
      • Klozapin (B-evidens) Obs bivirkninger
    • Operativt
      • DBS

Når pasienten forbigående ikke kan svelge tablettene21

Fire hovedalternativer

  • Oppløselig medisin. Madopar Solubile løses i væske. Immediate release formulering av pramipexol og ropinolol kan knuses og løses opp i vann, modified release formuleringene av pramipexol og ropinolol må ikke knuses eller løses i vann. Stalevo (Karbidopa/levodopa/entacapone) kan knuses og løses i vann21
  • Nasogastrisk tube evt PEG og oppløste/knuste tabletter (se over)
  • Rotigotin plaster (se artikkel for omregning av doser)21
  • Subkutan administrasjon av apomorfin

Behandling av motoriske komplikasjoner

Mønster Tiltak
Forutsigbare motoriske fluktuasjoner
- "wearing-off” (økende parkinsonistiske symptomer på slutten av doseringsintervallet)
- "delayed on/no on" (forsinket eller ingen effekt av levodopa)
  1. Gi evt levodopa i flere doser per dag, gi store nok doser til at pas kommer i sikker "on"
  2. Legg til COMT hemmer - (Comtess® (N04B X02)) evt ved å gi kombinasjonspreparat av levodopa og COMT hemmer - (Stalevo® (N04B A03)) (obs bivirkn misfarging av urin), eller Tasmar® (obs potensielt hepatotoksisk)
    eller
    MAO-B hemmer (Rasagilin®, Xadago®)
  3. Legg evt til dopaminagonist (Sifrol®/ Requip®/Neopro®)
  4. Bytt til CR levodopa
  5. Vurder STN stimulator, enteral levo-dopainfusjon (Duodopa®), eller apomorfininjeksjoner/apomorfinpumpe (se nedenfor)
Uforutsigbare motoriske komplikasjoner
- Endring i motorikk som kommer uventet og gjerne plutselig i forhold til medikament inntak. Vanligst er ”plutselig off” (sudden off) eller ”jo-jo fenomen” med raske svingninger mellom off- og on-faser, og "freezing" (plutselig total tilstivning)
- STN stimulator har effekt (level A)
- vurder samme tiltak som ved forutsigbare motoriske fluktuasjoner
- proteinrike måltider kan føre til redusert medikamenteffekt, men noen sier at de lettere får medikamentene til ”å slå inn” dersom de tar tabletter til måltider.
- forsøke oppløselig levodopa. Effekt kan forventes i løpet av 15-20 min
- enteral levo-dopainfusjon (Duodopa®),
- apomorfininjeksjoner/apomorfinpumpe
Dyskinesier - ved konsentrasjonstopp- ca 1 time etter medisin inntak (”peak-dose dyskinesia”), evt når effekten begynner å gå ut (”bifasiske”)
  1. Lavere og hyppigere levodopa doser (feks levodopa 100 mg x 6), eller Stalevo 75 mg x 6)
  2. Legg til dopaminagonist og reduser levodopa
  3. Seponer MAO-B eller COMT hemmer
  4. Amantadin (200-400 mg dgl)
  5. Vurder STN stimulator, enteral levo-dopainfusjon, eller apomorfininjeksjoner/apomorfinpumpe(se nedenfor)
  6. Atypiske antipsykotika (Clozapin eller Quetapin)
Dystonier - ved lav medikament konsentrasjon - om morgenen, eller på slutten av doseringsintervallet - ofte smertefulle - Nattlige: - Depotpreparat av Sinemet/Madopar om kvelden - Dopaminagonist (retard prep) om kvelden
- Tidlig morgen: - oppløselig levodopa (Madopar solubile)
- Gjentatte daglige: - Madopar Solubile/apomorfin injeksjoner - Botulinum toksin (fokale terapiresistente)
Freezing – som regel mest uttalt i underekstremiteter og under «wearing off» - Strategier/triks «Cueing»): feks verbale stimuli, visuelle stimuli (gå over noe) (level C), laser sko22. Se oversiktsartikler23,24
- ellers tiltak som ved "wearing off"
Pisa syndrom25 - reversibel sidebøying av trunkus  - seponere evt utløsende medikamenter
- botulinumtoxin i paraspinal muskulatur evt quadratus lumborum er forsøkt i små studier (level B). 
- DBS (level C)
Mat - medisin interaksjon:

L-dopa konkurrerer med aminosyrer fra kosten om opptaket til hjernen. I noen tilfeller vil derfor et endret proteininntak ha positiv innvirkning på effekten av L- dopa.

Pasienter som medisineres med L-dopa og opplever on-off fenomener kan prøve følgende strategi:
1. Ta medisinen 30 minutter før måltidet.
2. Innta nok protein til å dekke det daglige proteinbehovet, men legg proteinholdige måltider til senere på dagen.
3. Vekt og ernæringsstatus bør overvåkes nøye.
4. Tilskudd av kalsium om pasienten ikke får tilstrekkelig gjennom kosten

Avansert behandling ved Parkinsons sykdom (Dyp hjernestimulering, Apomorfin, Duodopa)

Se oversiktsartikkel26 og konsensus fra 201527 om valg av avansert behandling. Det finnes ingen sammenliknende studier av apomorfin, Duodopa og dyp hjernestimulering i Nucleus subthalamicus (STN) eller andre målområder:

  • Ingen tvil om at pasienten har idiopatisk Parkinsons sykdom
  • Pasienten har ikke demens, kroniske hallusinasjoner eller psykose
  • Pasienten har klar levodoparespons
  • Pasienten forstår at han/hun ikke blir bedre enn på sitt beste med medikamenter
  • Pasient/henvisende lege forstår at det neppe vil bedre dysartri, dysfagi, falltendens, og freezing i off-fase
  • Pasient/henvisende lege forstår at det ikke hjelper på mange former for ikke-motoriske plager
  • Pasient/henvisende lege forstår at det ikke bremser sykdomsutviklingen eller forebygger demens

En tommelfinger regel for når man skal vurdere avansert behandling er 5-1(-2) regelen.
Det vil si hvis pasienten trenger levodopa > 5 ganger daglig og har plagsomme offperider 1(-2) ganger daglig27

Dyp hjerne stimulering (DBS) i Nukleus subthalamicus (STN)

Hvis medikamentell behandling ikke har tilstrekkelig effekt kan STN stimulator være aktuelt. Dyp hjernestimulering er en delt nasjonal funksjon og utføres på Oslo universitetssykehus-Rikshospitalet og på St. Olavs Hospital.
Effekt: Behandlingsmetoden har god effekt på motoriske komplikasjoner og gir bedre livskvalitet. Fatigue kan imidlertid forverres28, og ca 27% har vedvarende apati et år etter behandlingen29.
Praktisk: Det legges stimuleringselektroder i nucleus subthalamicus (STN) (bilateralt) som kobles til en pacemaker subcutant på brystet30. Høyfrekvent stimulering gir funksjonell lesjon. Individuell lokalisering av stimulering anbefales31
Link til søknadsskjema til Nevrologisk avd Rikshospitalet

Les mer

Apomorfin behandling

Apomorfin er en dopaminagonist som må settes subcutant med injektor (Britaject® penn) eller kontinuerlig infunderes subcutant med pumpe (Apomorfin, Britaject®, Daception®). Effekten av apomorfin injeksjoner kommer ila 5-10 min, og varer i ca 60 min.

Les mer

Duodopa

Duodopa® (N04B A02) (intestinalgel med levodopa/karbidopa) kan gis som kontinuerlig infusjon i tynntarmen via PEG sonde og ekstern pumpe. En RCT har vist at behandlingen gir ca 4 timers reduksjon i off-tid per døgn32.

Les mer

Hvilken type avansert behandling skal man velge?26-27

Se link til egen beslutningsalgoritme som kan hjelpe ved valg av avansert behandling11

+ Taler for behandlingen
- Taler mot behandlingen
+/- usikkert

  Apomorfin DuoDopa STN
>70år + + -
Dyskinesier + + ++
Lette pågående hallusinasjoner +/- +/- +/-
Medkamentrelaterte hallusinasjoner og/eller vrangforestillnger tidligere +/- + +
Alvorlige pågående hallusinasjoner/psykose - +/- -
Impulskontrollforstyrrelse - + +
Medikamentrelatert søvnighet på dagtid - +/- +/-
Insomni + + +
Mild kognitiv svikt +/- + +/-
Demens - +/- -
Uttalt behandlingsrefraktær depresjon + + -
Ikke-motoriske fluktuasjoner + + +
Dysfagi +/- +/- -
Dysatri + + -
Levodopa inresponsiv posturale eller gangvansker, fall +/- +/- -
Rastløse ben + + +/-
Ortostatisk hypotensjon - +/- +/-

Behandling av ikke-motoriske symptomer

Informasjon til pasient og pårørende er svært viktig i behandlingen av ikke-motoriske symptomer. 
Et problem ved medikamentell behandling er det hyppig forekommende ”Bermudatriangelet” - demens, nevropsykiatriske problemer og autonom svikt. Hvis man behandler et av disse symptomene kan andre forverres. Se oversikt over evidensbasert behandling33.

Demens

Risikoen for demensutvikling er 4-6 ganger høyere enn i normalbefolkningen. Risikoen er størst hos menn, de som har høy alder, allerede mild kognitiv svekkelse, psykotiske symptomer, og alvorlige motoriske symptomer, spesielt postural instabilitet34. Prevalens er ca 30%. Ca 50% utvikler demens i løpet av 10 år, og 80% i løpet av sykdommen
Typiske trekk ved demens hos parkinson pasienter er visuospatiell og eksekutiv svikt (vansker med å planlegge og gjennomføre komplekse aktiviteter, løse nye oppgaver, lære nye aktiviteter og orientere seg i nye omgivelser) og fluktuerende oppmerksomhet (vigilans). Hukommelsessvekkelse forekommer hos ca 30% med parkinson demens. Demensen er ofte assosiert med depresjon, visuelle hallusinasjoner og vrangforestillinger.
Aktuelle screeningtester er MoCA (MMS kan være nesten normal) +/- klokketest35
Diff diagnose: Viktig å utelukke andre årsaker til demens. Dersom demens opptrer innen ett år etter motorisk debut skal diagnosen i hht dagens kriterier være demens med Lewy legemer og ikke Parkinsons sykdom.
Behandling: 36

  • Ikke medikamentelle tiltak er viktige
  • Kognitiv trening har vist effekt på kognisjon ved mild og moderat PD37. Effekt som sekundær prevensjon er uklar.
  • Seponer medikamenter som kan forverre demens (ikke holdepunkter for at levodopa har negativ effekt på kognisjon)
  • Behandle tilleggsplager
  • Kolinesterasehemmere har dokumentert effekt på kognitive funksjoner, adferd og global funksjon15,38. Best dokumentert for rivastigmin (Exelon®) og donepezil (Aricept®, Donepezil®) (level A), noe mindre for galantamin (Reminyl®, Galantamin®) (level C). Det er også en viss dokumentasjon for effekt av memantin (Ebixa®)39.Nasjonale faglige retningslinjer om demens (les her) anbefaler å tilby behandling med kolinesterasehemmer (rivastigmin), men ikke memantin, ved mild/moderat grad av demens ved Parkinsons sykdom. Kun rivastigmin har godkjent indikasjon til behandling av parkinsondemens. Ingen av kolinesterasehemmerne har forhåndsgodkjent refusjon for denne diagnosegruppen, men refusjon kan søkes individuelt.

Depresjon

Ca 40 % av Parkinson pasientene blir deprimerte. Depresjon kan være første symptom på sykdommen, og depressive plager øker ofte på de første årene40. Depresjonsdiagnosen stilles etter vanlige kriterier, men symptomer som tap av energi, insomni, psykomotorisk retardasjon kan være vanskelig å skille fra parkinson symptomer. Dårlig appetitt og tidlig oppvåkning har i en studie vist seg å være gode parametre til å skille ut depresjon ved Parkinsons sykdom.
Aktuelle tester: HAD, MADRS, BDI (selvutfylt).
Behandling: Dopaminagonister har muligens en viss antidepressiv effekt. SSRI preparater er sannsynligvis effektive, men randomiserte kontrollerte studier mangler.
Anbefaling: Citalopram (Cipramil® (N06A B04)) 10 mg daglig (starte med 5mg i noen dager) som evt. etter 4 uker kan økes opp til 20 mg daglig. Dersom dette ikke har tilfredsstillende effekt etter 1 måned bør citalopram kombineres med mianserin (Tolvon® (N06A X03)) 10 mg om kvelden, kan evt. gradvis økes til 60 mg. Alternativt nortriptylin (Noritren® (N06A A10)) 25-30 mg initialt, opp til 150 mg. DBS har til nå ikke vist effekt på kognitive problemer41.

Psykotiske symptomer

Hallusinasjoner ved Parkinsons sykdom er oftest visuelle, men noen få har auditive hallusinasjoner. Synshallusinasjoner (ofte med innsikt) forekommer hos 15-20% og minst 60% utvikler hallusinasjoner eller mer alvorlige psykotiske symptomer (vrangforestillinger) ila sykdommen. Synshallusinasjoner rapporteres ofte ikke spontant. Postoperativ hallusinose er vanlig hos parkinsonpasienter.

Behandling15:

  • Behandle evt utløsende faktorer; infeksjon, metabolske forstyrrelse, væske-elektrolyttforstyrrelse, søvnforstyrrelse
  • Reduser polyfarmasi
  • Reduser antiparkinsonmedisin:
    • reduser/seponer dopaminagonist først, reduser/seponer MAO-B hemmer/ COMT hemmer deretter, og tilslutt: reduser levodopa
  • Gi et antipsykotisk middel. Tradisjonelle nevroleptika med dopaminantagonistisk effekt er kontraindisert. Klozapin (Leponex®(N05A H02)) har best dokumentert effekt. Ulempen er fare for benmagsdepresjon og behov for hyppige blodprøver. Quetiapin (Seroquel® N05A H04)) tolereres bra. Effekten er ikke like godt dokumentert42, men det er et bra teoretisk valg pga fravær av anticholinerg aktivitet. Olanzapin, risperidon og aripiprazol kan forverre parkinsonsymptomer.
    • Praktiske doseråd: Leponex® eller Seroquel®: begge 12.5mg eller 25mg om kvelden som evt. kan økes til 50 mg eller høyere ved behov. Vedlikeholdsdose vil ofte ligge på rundt 100 mg/d, sjelden høyere.
  • Gi cholinesterase hemmer (rivastigmin (Exelon®) eller donepezil (Aricept®) ved kognitiv svikt

Ortostatisk hypotensjon

Autonom dysfunksjon er en vanlig komplikasjon til Parkinsons sykdom, men kan også være bivirkning til medikamenter. Se oversiktsartikkel43.  Ortotostatisk hypotensjon opptrer ofte sammen med supin hypertensjon og det kan være vanskelig å avveie behandlingen av de to44
Behandling av ortostatisk hypotensjon:

  • Livsstil
    • unngå aggraverende faktorer som store måltider, varme, væskemangel, 
    • drikke rikelig (1,5-2 l vann daglig)
    • øke saltinntak (6-10g NaCl daglig) obs kardiovaskulære komplikasjoner
    • heve hodeenden av sengen om natten
    • høye elastiske strømper
    • trening til toleransegrense
    • bruk motmanøvre: krysse bena, tåekstensjon, stramme lårmuskler
  • Tilpasse farmakoterapi
    • Fludrocortison (Florinef® (H02A A02)) 0.1 -0.2mg daglig (ikke ved hjertesvikt eller nyresvikt)
    • Skift om mulig fra Florinef til kortidsvirkende pressorer, i lavest mulig dose:
      • Midodrin 10 mg x 3
      • Droxidopa 100-300 mg x 3
    • milde symptomer kan forsøkes behandlet med pyrisostigmin
    • unngå hvis mulig: diuretika, antihypertensiva, TCA, nitrater, alpha-blokkere.
    • dopaminerge medikamenter kan øke ortostatisk hypotensjon

Behandling av supin hypertensjon44

  • Livsstil
    • Unngå å ligge mye ila dagen
    • Spis før sengetid for å indusere postprandial hypotensjon
    • Sov med hevet hodeende
  • Tilpasse farmakoterapi
    • Hvis antihypertensiva er nødvendig unngå alfablokkere og diuretika
    • vurder medikamentell kveldsbehandling: feks nitroplaster, losartan, sildenafil, nebivolol mm

Blæreproblemer

Mer enn halvparten har blæreproblemer. Mulige årsaker er hyperrefleks blære, dystoni i bekkenbunnsmuskulatur og detrusorsfinkter dyssynergi. Ved akutte symptomer: utelukk UVI
Nokturi: redusert inntak av væske etter kl 18, hevet hodeende gir redusert urinproduksjon.
Ved detrusor hyperaktivitet:  spasmolytikum (de fleste er antikolinerge, OBS kognitive bivirkninger; unntak: mirabegron (Betmiga®) som har annen virkningsmekanisme (β3-adrenoseptor agonist). Botulinumtoxin i detrusormuskelen.
Inkontinens i tidlig fase er uvanlig og bør lede oppmerksomheten mot annen etiologi. Prostataproblemer forekommer og må ikke forveksles med ovenstående.

Gastrointestinal dysfunksjon

Se oversiktsartikkel45.
Sikling: Botulinumtoksin i parotiskjertlene kan være effektivt46,47 begrenset dokumentasjon.
Dysfagi: Vurdering ved logoped. Ev videofluoroskopi for å kartlegge aspirasjon. Fortykningsmidler. Evt PEG når nutrisjonen svikter.
Obstipasjon: Rikelig væske, mosjon, fiber, økt fysisk aktivitet, seponere anticholinergika, periodevis laxantia. Domperidon (Motilium®) (ureg.) kan øke intestinal motilitet.

Søvnvansker

Insomni

  • Prevalens: 50 – 80%
  • Definisjon: Forbigående eller vedvarende vansker med innsovningen eller evnen til å opprettholde søvnen, slik at en ikke føler seg uthvilt etter nattens søvn, eller kjenner seg trett om dagen.
  • Behandling: Tolvon® (N06A X03), Zopiklon® (N05C F01), Melatonin (ureg) 3 mg 2 timer før sengetid.

Hypersomni

  • Definisjon: Unormalt stort søvnbehov og/eller søvnanfall på dagtid
  • Insidens: Øker med 6% for hvert år ved Parkinsons sykdom
  • Behandling: Redusere dopaminagonister. Modiodal® (N06B A07)) 200-400 mg fordelt på 1-2 doser (ingen refusjon). Natriumoksybat (Xyrem), som brukes ved narkolepsi har vist bedring i dagtids søvnighet og nattlig søvnforstyrrelse hos Parkinson pasienter i en liten placebokontrollert studie48.
  • Anbefal kjørestopp

Parasomni

  • Definisjon: Uvanlig aktivitet under søvn. Dette inkluderer forstyrrelser knyttet til overgang mellom søvn og våkenhet (søvngjengeri, forvirret oppvåkning og nattlige skrekkanfall), og forstyrrelser knyttet til REM-søvn (Rapid eye movement sleep Behavior Disorder (RBD) og Periodic Limb Movement during Sleep (PLM))
  • Anamnese: Viktig å spørre direkte. Meget urolig under søvn? Har pasienten påført seg selv eller andre skade under søvn? Aktivitet knyttet til livaktige drømmer eller mareritt? To eller flere episoder per uke?
  • Undersøkelser: RLS- spørreskjema, PSG, MSLT, Video
  • Behandling: se eget kapittel om RBD. PML blir ofte bedre av levodopa/dopaminagonister. Vurder seponering av tricycliske antidepressiva.

Apati

Se oversiktsartikkel49. Manglende respons på stimuli. Klinisk gjenkjennes det som manglende initiativ, interesse og emosjonell respons. Kan være vanskelig å skille fra depresjon og demens. Nyttige spørsmål til omsorgspersoner: "Er han mer passiv eller tilbaketrukket enn før?", Trenger du å oppmuntre ham til å komme i gang med ting?", "Er han mindre emosjonell enn før?".

Behandling: Lag daglige rutiner med variert innhold men få valg. Minn pasienten på å komme i gang (feks alarm på mobilen). Ta en daglig tur ut av huset. Oppmuntre omsorgspersoner til å ta regelmessige pusterom uten skyldfølelse. Cholinesterasehemmeren rivastigmin (Exelon®) hadde effekt på apati hos pasienter uten depresjon eller demens i en RCT50. Pramipexol, amantadine, buproprion, selegelin, methylphenidate, modafinil har vist effekt hos enkeltpasienter eller fallstudier49.

Fatigue

Defineres som en overveldende følelse av tretthet, mangel på energi eller følelse av utslitthet. Fatigue Severity Scale (FSS). Økning av symptomatisk behandling kan muligens redusere fatigue. En Cochranerapport fra 2015 oppsummerer: Ingen klar anbefaling for behandling av subjektiv fatigue ved PD kan anbefales. Doxepin kan muligens redusere impakt av fatigue på ADL. Rasagilin kan muligens redusere fysisk fatigue. Ingen effekt er funnet av levodopa, memantin, kaffein, mehylphenidat, modafinil eller trening51.

Smerter

Opptil 75% har smerter. Fem hovedtyper: Revmatisk smerte, nevropatisk smerte, dystoni, akatisi, primær sentral smerte. UPDRS spørsmål 17 er relatert til smerte. Oxycodon prolonged release kombinert med naloxone (5/2,5mg) viste effekt i en pasientserie52.

Annet

Det er vist at parkinsonpasienter har økt risiko for å få malignt melanom53. Årsaken til dette er ikke fullstendig klarlagt. Man har tidligere diskutert at dette ev. skyldes bivirkning av behandling med levodopa, men det er ikke etablert en sikker sammenheng. Nyere studier viser at pasienter med melanom har økt risiko for Parkinsons sykdom, noe som kan tyde på en felles genetisk eller annen årsak for begge tilstandene.

Prognose

Ofte tre faser; bedring (2-3 år), stabilitet (5-7år), progresjon

Mannlig kjønn, høy alder ved debut, akinetisk rigid subtype, kognitiv svikt, høyere motorisk skår ved diagnose er forbundet med raskere progresjon av motoriske symptomer54. En fersk studie delte inn pasientene i tre prognostiske grupper: Hovedsaklig motoriske symptomer/slow progression, intermediate og diffus/malign, basert på tilstedeværelse av kognitiv svikt, ortostatisk hypotensjon og/eller RBD ved diagnosetidspunkt55.

Oppfølging

Pasienter med Parkinsons sykdom bør følges opp av nevrolog i samarbeid med fastlege.
I tidlig fase når diagnosen etableres og det eventuelt startes behandling, kan det i en avgrenset periode være ønskelig med relativt hyppige polikliniske kontroller, for eksempel hver 3. mnd. Det kan være nyttig å invitere pårørende og evt fastlege når det skal informeres om diagnosen.
I ”mellomfasen”, når pasienten er stabilisert på et medikamentelt opplegg eller avstår fra behandling, kan polikliniske kontroller begrenses til 1 gang per år.
I ”sen fase” med terapisvikt kan det være aktuelt å legge pasienten inn til vurderingsopphold for å kartlegge symptomer, svingninger og planlegge videre behandling og omsorgsnivå.

Nyttige linker

Se veiledende retningslinjer for diagnostikk og behandling av Parkinsons sykdom og revidert terapianbefaling ved Parkinsons sykdom fra Nasjonalt kompetansesenter for bevegelsesforstyrrelser. Se også EFNS guidelines om diagnostikk6 og behandling15 av parkinsons sykdom.

http://www.dopadoc.com
http://www.parkinsonnet.info/
Parkinsontelefonen (likemann): 22008280

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon?

Pasientorganisasjoner

  • Norges Parkinsonforbund Landsdekkende interesseorganisasjon for mennesker med Parkinsons sykdom, parkinsonisme og deres pårørende. Forbundet driver et omfattende opplysnings- og informasjonsarbeid om diagnosen, og om hvordan man kan leve best mulig med en alvorlig kronisk nevrologisk lidelse.
    Parkinsontelefonen: er en hjelpetelefon som besvares av skolerte likemenn med parkinsons sykdom eller pårørende. De kan ta imot spørsmål om sykdommen alle hverdager mellom 10-16. Tlf: 22 00 82 80
    Forbundets hjemmeside: www.parkinson.no
    Adresse: Norges Parkinsonforbund Karl Johansgate 7 0154 Oslo
    Tlf: 22 00 83 00 Fax: 22 00 83 01
    E-post: post@parkinson.no

Kilder

Nasjonalt kompetansesenter for bevegelsesforstyrrelser

Kompetansemiljø

Referanser

  1. Kalia LV, Lang AE. Parkinson's disease. Lancet. 2015 Aug 29;386(9996):896-912. pmid:25904081 PubMed
  2. Ongre SO, Larsen JP, Tysnes OB, Herlofson K.. Fatigue in early Parkinson's disease: the Norwegian ParkWest study. PubMed Commons Reader comments Trending articles Publication dates 5 years 10 years Custom range. Species Humans Other Animals Clear all Show additional filters Format: Summary Sort by: Most Recent Send to Search results Items: 2 Select item 27670392 1. Fatigue in early Parkinson's disease: the Norwegian ParkWest study. Ongre SO, Larsen JP, Tysnes OB, Herlofson K. Eur J Neurol. 2016 Sep 26. pmid:27670392 PubMed
  3. Erro R, Picillo M, Vitale C, Amboni M, Moccia M, Santangelo G, Pellecchia MT, Barone P.. The non-motor side of the honeymoon period of Parkinson's disease and its relationship with quality of life: a 4-year longitudinal study. Eur J Neurol. 2016 Nov;23(11):1673-1679 . pmid:27435448 PubMed
  4. Srivanitchapoom P, Hallett M. Camptocormia in Parkinson's disease: definition, epidemiology, pathogenesis and treatment modalities. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jan;87(1):75-85. pmid:25896683 PubMed
  5. Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, Obeso J, Marek K, Litvan I, Lang AE, Halliday G, Goetz CG, Gasser T, Dubois B, Chan P, Bloem BR, Adler CH, Deuschl G. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease.. Mov Disord. 2015; Oct;30(12): 1591-601. pmid:26474316 PubMed
  6. Berardelli A, Wenning GK, Antonini A, Berg D, Bloem BR, Bonifati V, Brooks D, Burn DJ, Colosimo C, Fanciulli A, Ferreira J, Gasser T, Grandas F, Kanovsky P, Kostic V, Kulisevsky J, Oertel W, Poewe W, Reese JP, Relja M, Ruzicka E, Schrag A, Seppi K, Taba P, Vidailhet M. EFNS/MDS-ES/ENS corrected recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease. Eur J Neurol 2013; 20: 16-34. PMID: 23279440 PubMed
  7. Marek K, Seibyl J, Eberly S, Oakes D, Shoulson I, Lang AE, Hyson C, Jennings D; Parkinson Study Group PRECEPT Investigators. Longitudinal follow-up of SWEDD subjects in the PRECEPT Study. Neurology. 2014 May 20;82(20):1791-7. pmid:24759846 PubMed
  8. Erro R, Schneider SA, Stamelou M, Quinn NP, Bhatia KP.. What do patients with scans without evidence of dopaminergic deficit (SWEDD) have? New evidence and continuing controversies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; Mar;87(3):319-23. pmid: 25991401 PubMed
  9. Ali K, Morris HR. Parkinson's disease: chameleons and mimics. Pract Neurol 2015; 15: 14-25. pmid:25253895 PubMed
  10. Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR, Stebbins GT, Fahn S, Martinez-Martin P, Poewe W, Sampaio C, Stern MB, Dodel R, Dubois B, Holloway R, Jankovic J, Kulisevsky J, Lang AE, Lees A, Leurgans S, LeWitt PA, Nyenhuis D, Olanow CW, Rascol O, Schrag A, Teresi JA, van Hilten JJ, LaPelle N; Movement Disorder Society UPDRS Revision Task Force. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord. 2008 Nov 15;23(15):2129-70. PMID: 19025984 PubMed
  11. Dietrichs E, Odin P. Algorithms for the treatment of motor problems in Parkinson's disease. Acta Neurol Scand. 2017 Nov;136(5):378-385. PMID: 28133726 PubMed
  12. Ståhle A, Yrkesföreningar för Fysisk A. FYSS 2017: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Läkartidningen förlag, 2016.
  13. Keus, S., Munnecke, M., Graziano, M., & et.al. European Physiotherapy Guideline for Parkinson's disease. 2014; KNGF/ParkinsonNet, the Nederlands. Retrieved from http://parkinsonnet.info/guidelines
  14. Hiorth, Y. H., Borg, K., & Nilsson, M. H. (2016). Fysisk aktivitet vid Parkinsons sjukdom. In Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) (Ed.), FYSS 2017 : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (pp. 521-531).
  15. Ferreira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR, Bonuccelli U, Burn D, Deuschl G, Dietrichs E, Fabbrini G, Friedman A, Kanovsky P, Kostic V, Nieuwboer A, Odin P, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Schüpbach M, Tolosa E, Trenkwalder C, Schapira A, Berardelli A, Oertel WH. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson's disease. Eur J Neurol 2013; 20: 5-15. PMID: 23279439 PubMed
  16. Garcia-Ruiz PJ, Martinez Castrillo JC, Alonso-Canovas A, et al. Impulse control disorder in patients with Parkinson's disease under dopamine agonist therapy: a multicentre study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014; Aug;85. pmid:24434037 PubMed
  17. Lang AE, Marras C. Initiating dopaminergic treatment in Parkinson's disease. Lancet. 2014; 384(9949: 1164-6. pmid:24928806 PubMed
  18. PD Med Collaborative Group, Gray R, Ives N, Rick C, Patel S, Gray A, Jenkinson C, McIntosh E, Wheatley K, Williams A, Clarke CE. Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson's disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic randomised trial.. Lancet 2014; Sep 27;384(9949):: 1196-205. pmid:24928805 PubMed
  19. Baumann-Vogel H, Valko PO, Eisele G, Baumann CR. Impulse control disorders in Parkinson's disease: don't set your mind at rest by self-assessments. Eur J Neurol 2015; 22: 603-9. pmid:25598147 PubMed
  20. Hu XW, Qin SM, Li D, Hu LF, Liu CF. Elevated homocysteine levels in levodopa-treated idiopathic Parkinson's disease: a meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2013 Aug;128(2):73-82. pmid: 23432663 PubMed
  21. Alty J, Robson J, Duggan-Carter P, Jamieson S. What to do when people with Parkinson's disease cannot take their usual oral medications. Pract Neurol. 2015 Dec 30. pii: practneurol-2015-001267. pmid:26719485 PubMed
  22. Barthel C, Nonnekes J, van Helvert M, Haan R, Janssen A, Delval A, Weerdesteyn V, Debû B, van Wezel R, Bloem BR, Ferraye MU. The laser shoes: A new ambulatory device to alleviate freezing of gait in Parkinson disease. Neurology. 2018 Jan 9;90(2):e164-e171. doi: 10.1212/WNL.0000000000004795. Epub 2017 Dec 20. PMID: 29263221 PubMed
  23. Okuma Y. Practical approach to freezing of gait in Parkinson's disease. Pract Neurol 2014; Aug;14(4): 222-30. pmid:24532673 PubMed
  24. Nonnekes J, Snijders AH, Nutt JG, Deuschl G, Giladi N, Bloem BR. Freezing of gait: a practical approach to management. Lancet Neurol. 2015 Jul;14(7):768-78. pmid:26018593 PubMed
  25. Barone P1, Santangelo G2, Amboni M3, Pellecchia MT1, Vitale C4.. Pisa syndrome in Parkinson's disease and parkinsonism: clinical features, pathophysiology, and treatment.. Lancet Neurol. 2016 Sep;15(10):1063-74. pmid:27571158 PubMed
  26. Worth PF. When the going gets tough: how to select patients with Parkinson's disease for advanced therapies. Pract Neurol. 2013; 13: 140-52. PMID: 23487815 PubMed
  27. Odin P, Ray Chaudhuri K, Slevin JT, Volkmann J, Dietrichs E, Martinez-Martin P, Krauss JK, Henriksen T, Katzenschlager R, Antonini A, Rascol O, Poewe W; National Steering Committees. Collective physician perspectives on non-oral medication approaches for the management of clinically relevant unresolved issues in Parkinson's disease: Consensus from an international survey and discussion program. Parkinsonism Relat Disord. 2015 Oct;21(10):1133-44. pmid:26233582 PubMed
  28. Lilleeng B, Gjerstad M, Baardsen R, Dalen I, Larsen JP. The long-term development of non-motor problems after STN-DBS. Acta Neurol Scand. 2015 Oct;132(4):251-8. pmid:25752590 PubMed
  29. Martinez-Fernandez R, Pelissier P, Quesada JL, Klinger H, Lhommée E, Schmitt E, Fraix V, Chabardes S, Mertens P, Castrioto A, Kistner A, Broussolle E, Pollak P, Thobois S, Krack P. Postoperative apathy can neutralise benefits in quality of life after subthalamic stimulation for Parkinson's disease.. Martinez-Fernandez R, Pelissier P, Quesada JL, Klinger H, Lhommée E, Schmitt E, Fraix V, Chabardes S, Mertens P, Castrioto A, Kistner A, Broussolle E, Pollak P, Thobois S, Krack P. 2016; Mar;87(3): 311-8. pmid:25934016 PubMed
  30. Toft M, Lilleeng B, Ramm-Pettersen J, Røste GK, Pedersen L, Skogseid IM, Dietrichs E. Behandling av bevegelsesforstyrrelser med dyp hjernestimulering. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128: 1972-6. Tidsskrift for Den norske legeforening
  31. de Chazeron I, Pereira B, Chereau-Boudet I, Durif F, Lemaire JJ, Brousse G, Ulla M, Derost P, Debilly B, Llorca PM. Impact of localisation of deep brain stimulation electrodes on motor and neurobehavioural outcomes in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Aug 21. pmid:26296870 PubMed
  32. Olanow CW, Kieburtz K, Odin P, et al; LCIG Horizon Study Group. Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson's disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol. 2014; Feb;13(2):: 141-9. pmid:24361112 PubMed
  33. Seppi K, Weintraub D, Coelho M, Perez-Lloret S, Fox SH, Katzenschlager R, Hametner EM, Poewe W, Rascol O, Goetz CG, Sampaio C. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the non-motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord 2011; 26 Suppl 3: 42-80. PMID: 22021174 PubMed
  34. Pigott K, Rick J, Xie SX, Hurtig H, Chen-Plotkin A, Duda JE, Morley JF, Chahine LM, Dahodwala N, Akhtar RS, Siderowf A, Trojanowski JQ, Weintraub D. Longitudinal study of normal cognition in Parkinson disease. Neurology. 2015 Oct 13;85(15):1276-82. pmid: 26362285 PubMed
  35. Litvan I, Goldman JG, Tröster AI, Schmand BA, Weintraub D, Petersen RC, Mollenhauer B, Adler CH, Marder K, Williams-Gray CH, Aarsland D, Kulisevsky J, Rodriguez-Oroz MC, Burn DJ, Barker RA, Emre M. Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson's disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord. 2012 Mar;27(3):349-56. PMID: 22275317 PubMed
  36. Pagano G, Rengo G, Pasqualetti G, et al. Cholinesterase inhibitors for Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. pmid:25224676 PubMed
  37. Leung IH, Walton CC, Hallock H, Lewis SJ, Valenzuela M, Lampit A. Cognitive training in Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis. Neurology. 2015 Nov 24;85(21):1843-51. pmid:26519540 PubMed
  38. Pagano G, Rengo G, Pasqualetti G, Femminella GD, Monzani F, Ferrara N, Tagliati M. Cholinesterase inhibitors for Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jul;86(7):767-73. pmid:25224676 PubMed
  39. Wang HF, Yu JT, Tang SW, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. pmid:24828899 PubMed
  40. Larsen JP, Dalen I, Pedersen KF, Tysnes OB. The natural history of depressive symptoms in patients with incident Parkinson's disease: a prospective cohort study. J Neurol. 2017 Dec;264(12):2401-2408. PMID: 29032408 PubMed
  41. Gratwicke J, Zrinzo L, Kahan J, Peters A, Beigi M, Akram H, Hyam J, Oswal A, Day B, Mancini L, Thornton J, Yousry T, Limousin P, Hariz M, Jahanshahi M, Foltynie T. Bilateral Deep Brain Stimulation of the Nucleus Basalis of Meynert for Parkinson Disease Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2017 Dec 18. PMID: 29255885 PubMed
  42. Vardy ER, Teodorczuk A, Yarnall AJ. Review of delirium in patients with Parkinson's disease. J Neurol. 2015 Nov;262(11):2401-10 . pmid:25957635 PubMed
  43. Asahina M, Vichayanrat E, Low DA, Iodice V, Mathias CJ. Autonomic dysfunction in parkinsonian disorders: assessment and pathophysiology. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 674-80. PMID: 22942216 PubMed
  44. Espay AJ, LeWitt PA, Hauser RA, et al. Neurogenic orthostatic hypotension and supine hypertension in Parkinson's disease and related synucleinopathies: prioritisation of treatment targets.. Lancet Neurol. 2016 Aug;15(9):954-66. pmid:27478953 PubMed
  45. Fasano A, Visanji NP, Liu LW, Lang AE, Pfeiffer RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease. Lancet Neurol. 2015 Jun;14(6):625-39. pmid:25987282 PubMed
  46. Gómez-Caravaca MT1, Cáceres-Redondo MT, Huertas-Fernández I, Vargas-González L, Carrillo F, Carballo M, Mir P.. The use of botulinum toxin in the treatment of sialorrhea in parkinsonian disorders. Neurol Sci. 2014. pmid:25238916 PubMed
  47. Møller E, Daugaard D, Holm O, Winge K, Bardow A, Lykkeaa J, Belhage B, Bakke M. Repeated treatments of drooling with botulinum toxin B in neurology. Acta Neurol Scand 2015; 131: 51-7. pmid:25270197 PubMed
  48. Büchele F, Hackius M, Schreglmann SR, Omlor W, Werth E, Maric A, Imbach LL, Hägele-Link S, Waldvogel D, Baumann CR. Sodium Oxybate for Excessive Daytime Sleepiness and Sleep Disturbance in Parkinson Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018 Jan 1;75(1):114-118. PMID: 29114733 PubMed
  49. Stanton BR, Carson A. Apathy: a practical guide for neurologists. Pract Neurol. 2016 Feb;16(1):42-7. pmid:26502729 PubMed
  50. Devos D, Moreau C, Maltête D, Lefaucheur R, Kreisler A, Eusebio A, Defer G, Ouk T, Azulay JP, Krystkowiak P, Witjas T, Delliaux M, Destée A, Duhamel A, Bordet R, Defebvre L, Dujardin K. Rivastigmine in apathetic but dementia and depression-free patients with Parkinson's disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised clinical trial.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Jun;85(6):668-74. 2014; Jun;85(6): 668-74. pmid:24218528 PubMed
  51. Elbers RG, Verhoef J, van Wegen EE, Berendse HW, Kwakkel G. Interventions for fatigue in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 8;10:CD010925. pmid:26447539 PubMed
  52. Madeo G, Schirinzi T, Natoli S, Pierantozzi M, Stefani A, Dauri M, Pisani A. Efficacy and safety profile of prolonged release oxycodone in combination with naloxone (OXN PR) in Parkinson's disease patients with chronic pain. J Neurol. 2015 Sep;262(9):2164-70 . pmid:26134157 PubMed
  53. Bertoni JM, Arlette JP, Fernandez HH, Fitzer-Attas C, Frei K, Hassan MN, Isaacson SH, Lew MF, Molho E, Ondo WG, Phillips TJ, Singer C, Sutton JP, Wolf JE Jr; North American Parkinson's and Melanoma Survey Investigators. Increased melanoma risk in Parkinson disease: a prospective clinicopathological study. Arch Neurol. 2010 Mar;67(3):347-52. pmid:20212233 PubMed
  54. Reinoso G, Allen JC Jr, Au WL, Seah SH, Tay KY, Tan LC. Clinical evolution of Parkinson's disease and prognostic factors affecting motor progression: 9-year follow-up study. Eur J Neurol 2015; 22: 457-63. pmid:24888502 PubMed
  55. Fereshtehnejad SM, Romenets SR, Anang JB, Latreille V, Gagnon JF, Postuma RB. New Clinical Subtypes of Parkinson Disease and Their Longitudinal Progression: A Prospective Cohort Comparison With Other Phenotypes. JAMA Neurol. 2015 Aug;72(8):863-73 . pmid:26076039 PubMed
  56. Uc EY, Doerschug KC, Magnotta V, et al. Phase I/II randomized trial of aerobic exercise in Parkinson disease in a community setting. Neurology. 2014; Jul 29;83(5):: 413-25. pmid:24991037 PubMed
  57. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Herd CP, Clarke CE, Stowe R, Shah L, Sackley CM, Deane KH, Wheatley K, Ives N. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD002817. Cochrane (DOI)
  58. Chung CL, Thilarajah S, Tan D. Effectiveness of resistance training on muscle strength and physical function in people with Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2015 Feb 17. PMID:25691582.
  59. Mehrholz J, Kugler J, Storch A, Pohl M, Hirsch K, Elsner B. Treadmill training for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 13;9:CD007830 . pmid:26363646 PubMed
  60. McDonnell MN, Rischbieth B, Schammer TT, Seaforth C, Shaw AJ, Phillips AC. Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)-BIG to improve motor function in people with Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2017 Oct 1:269215517734385. PMID: 28980476 PubMed
  61. Ferrazzoli D, Ortelli P, Zivi I, Cian V, Urso E, Ghilardi MF, Maestri R, Frazzitta G. Efficacy of intensive multidisciplinary rehabilitation in Parkinson's disease: a randomised controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Jan 10. PMID: 29321141 PubMed
  62. Wu CK, Hohler AD. Management of orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease. Pract Neurol 2015; 15: 100-104. pmid:25489118 PubMed
  63. Jang W, Park J, Kim JS, Youn J, Oh E, Kwon KY, Jo KD, Lee MK, Kim HT. Vitamin D deficiency in Parkinson's disease patients with orthostatic hypotension. Acta Neurol Scand. 2015 Oct;132(4):242-50. pmid:25708272 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Espen Dietrichs, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Guido Alves, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.