Myoklonus

Se oversiktsartikler1-2

Definisjon

Plutselige, kortvarige, sjokkliknende ufrivillige rykk / bevegelser som skyldes muskelkontraksjoner (positiv myoklonus) eller tap av muskeltonus (negativ myoklonus - asteriksis).

Klassifisering3,4

Klinisk klassifisering

  • Distribusjon
    • Segmental
    • Multifokal
    • Generalisert
  • Døgn/aldersmønster
  • Synkronisitet
  • Relatert til motorisk aktivitet/stilling
  • Stimulusutløst (taktile, visuelle, auditive stimuli)
  • Positiv eller negativ

Etiologisk klassifisering

  • Fysiologisk
  • Symptomatisk (encefalopati eller myelopati)
  • Epileptisk
  • Essensiell
  • Toxisk (medikament indusert)
  • Psykogen

Anatomisk klassifisering

  • Kortikal
  • Subkortikal
  • Spinal
  • Perifer

Også viktig å beskrive om det er ledsagende fenomener som dystoni, epilepsi eller demens.

Ulike typer

Fysiologisk myoklonus

Hikke og søvnmyoklonier.

Symptomatiske myoklonier ved encefalopatier

Utgjør ca 70%. Ofte vil den underliggende tilstanden dominere bildet (posthypoksisk syndrom (Lance-Adams), Alzheimer, Creutzfeldt-Jacob, andre progressive encefalopatier, encefalitt5, myoklonus epilepsi). Andre årsaker er Whippels sykdom (myoklonus, demens, øyemotilitesforstyrrelser og gastrointestinale symptomer), metabolsk forstyrrelse (nyresvikt, leversvikt, endokrinopatier - bl a Hashimoto encefalopati, diabetes), medikamenter, toksiner, mitokondriesykdom, cøliaki mm (Les mer). Asteriksis er ofte forårsaket av metabolske forstyrrelser (lever, nyre, respirasjon, hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, Wilson, ureasyklus), medikamenter (antiepileptika, levodopa, opiater, antikolinergika, benzodiazepiner, lithium, klozapin) eller strukturelle forandringer (hjerneblødning, infarkt, el tumor, Toxoplasmose, el viral encefalitt)6.

Myoklonus med epilepsi

Nest vanligste årsak til myoklonier.
Progressiv myoklonus epilepsi. Les mer
Juvenil myoklonus epilepsi. Les mer
Benign adult familial myoclonic epilepsy: AD arv, jerky tremor og epilepsi.

Psykogen myoklonus

Utgjør opptil 8% av myokloniene. Kjennetegn: Plutselig start, rask progresjon, distraherbar, varierende intensitet. Konsistent "bereitschaftspotential" på EEG kan tyde på psykogen årsak. Les mer

Myoklonus med dystoni - myoklonusdystoni

Subkortikal myoklonus. Myokloniene er oftest segmentale eller multifokale og mest uttalt i armer og aksialt. Til stede i hvile, men forverres av stress eller bevegelser. Dystonien er ofte cervikal eller skrivekrampe. Psykiatriske symptomer (depresjon, avhengighet, ADHD, tvang) forekommer. Symptomdebut i barne- eller ungdomsalder. Alkoholresponsiv. 30-40% har mutasjon i DYT11 genet (AD arv). Fenotypiske variasjoner (noen kan ha bare myokloni eller bare dystoni). Zonisamid (Zonegran® (NO3A X15)) 300 mg/d har vist effekt på myoklonus ved myoklonus dystoni7Les mer om dystoni

Jerky tremor

Repeterte, veldig korte (<50 ms) EMG utslag med varierende rytme. Mange årsaker. Forekommer ved benign adult myoklonus epilepsi, Creutzfeldt–Jakob, Alzheimer, Parkinsons sykdom, demens med Lewy legemer, MSA, og som bivirkning til noen medisiner (vigabatrin, gabapentin (særlig ved nyresvikt) og pregabalin). En form som kalles whole body tremulousness eller isolated generalized polymyoclonus har ofte subakutt start og ledsagende gangvansker. Kan være idiopatisk, paraneoplastisk (ca mamma) eller autoimmun (VGKC antistoffer).

Myoklonus i stående stilling - ortostatisk myoklonus

Subkortikal myoklonus. Ofte ved nevrodegenerative sykdommer (Parkinson’s sykdom, MSA, DLB, Alzheimer, og cerebral amyloid angiopati), men mange er idiopatiske. EMG viser urytmisk aktivitet i oppreist stilling.

Multifokal myoklonus

Multifokal ofte aksjonsutløst myoklonus ses ved cøliaki, mitokondriesykdom, anoksisk hjerneskade (se under). Et nytt syndrom kalles primær progressiv myoklonus ved aldring; ofte asymmetrisk og gradvis debut og progresjon. Levetiracetam (Keppra® (N03A X14)) kan hjelpe noen. Aksjonsmyoklonus renal failure syndrom (AMRFS) er en sjelden autosomal recessiv arvelig sykdom som ofte debuterer i alderen 15-30 år8

Fokal myoklonus

Fokal myoklonus kan skyldes kontralateral kortikal lesjon (epilepsia partialis continua ved Rasmussen encefalitt eller frontal tumour), evt spinal patologi (se nedenfor om spinal myoklonus).

Posthypoksi myoklonus

Kortikal myoklonus. Fokal eller multifokal, ofte aksjons og/eller stimulussensitiv. Kan opptre som myoklon status. Akutt posthypoksisk myoklonus er forbundet med dårlig prognose. Kronisk posthypoksisk myoklonus (Lance Adams syndrom), kommer ofte etter noen dager.

Opsoklonus-myoklonus

Subkortikal myoklonus. Ufrivillige, arytmiske, kaotiske øyebevegelser (sakkader) med ledsagende myoklonus, ataksi, tremor og encefalopati. Kan være idiopatisk, postinfeksiøst, skyldes toksisk-metabolsk årsak eller være paraneoplastisk (nevroblastom hos barn er vanlig, hos voksne er småcellet lungeca, mammaca, ovariaca og testikkelkreft det vanligste). Nesten alle paraneoplastiske antistoffer (anti-Ri antistoffer vanligst) kan finnes, men de fleste er antistoff negative.

Palatal myoklonus

Regnes av og til som tremor. Pasientene klager ofte over øreklikk. Kan skyldes hjernestammelesjon.

Spinal myoklonus

Se oversiktsartikler (2015)9,10. Deles inn i segmental (lesjon i spinalkanalen gir myokloni i muskler innervert av en eller to røtter, typisk rytmiske myoklonier som vedvarer under søvn) og propriospinal myoklonus som strekker seg over flere segmenter (aksiale muskelkontraksjoner som ofte kommer når man legger seg ned). Sjelden tilstand, kan skyldes underliggende spinal patologi (tumor, traume, demyelinisering, arteriovenøs malformasjon), ca halvparten er funksjonelle11.

Perifer myoklonus

Skyldes forskjellige rot, plexus eller nerve lesjoner. Begynner ofte etter en periode med smerter eller parestesier i affisert område (kan likne kompleks regionalt smerte syndrom). Myoklonus er fokal, involverer denerverte muskler, er ofte rytmisk og lavfrekvent. Hemifacialis spasme er vanligst. Kan også forekomme etter amputasjon (jumping stump).

Myoklonier pga medikamenter

De vanligste er opiater, antidepressiva, antipsykotika og antibiotika. Viktig å tenke på medikamenter som årsksak. Se oversiktsartikkel om klinisk variasjon i medikamentindusert myoklonus12.

Differensialdiagnoser

Tics, tremor, dystoni, chorea, fokal epilepsi, fascikulasjoner, psykogene rykk.

Supplerende undersøkelser

  • Utelukke metabolsk, toksisk og medikamentelt utløst symptomatisk myoklonus; Hematologi, ammoniakk, elektrolytter, leverprøver, nyreprøver, anti TPO, laktat, glutenantistoff, evt antinevronantistoffer og evt CSF undersøkelse med protein 14-3-3 hvis mistanke om CJD.
  • Utelukke underliggende strukturelle forandringer med MR caput/medulla
  • Rtg thoraks
  • EEG
  • Evt EMG

Behandling

Først prøve å behandle underliggende årsak. Polyterapi er ofte nødvendig. De fleste anbefalingene bygger på klinisk praksis og observasjons studier4,13.

Kortikale myoklonier14

Piracetam (Nootropil® (N06B X03)) og levetiracetam (Keppra® (N03A X14)9 kan brukes.
Klinisk erfaring tilsier at også valproat (Orfiril® (N03A G01)) og klonazepam (Rivotril® (N03A E01)) er aktuelle valg. Høye doser av klonazepam kan være nødvendig og bivirkninger er vanlig. Ved hypoksiske hjerneskader og myoklonus kan kombinasjonen av valproat og klonazepam være ekstra nyttig.

Subkortikale myoklonier

Myoklonusdystoni: Kasuistiske rapporter om effekt av levodopa, zolpidem og DBS.
Hjernestamme myoklonus: Kasuistiske rapporter om effekt av klonazepam (Rivotril® (N03A E01)) ved hyperekpleksi og auditiv refleksmyokloni.
Opsoklonus-myoklonus syndrom: Steroider eller IVIG kan ha effekt ved idiopatisk opsoklonus, men ved paraneoplastisk opsoklonus må tumor kontrolleres før immunterapi hjelper15. Klonazepam kan redusere myoklonus. Egne behandlingsvalg for barn.
Palatal myoklonus: Vanskelig å behandle, men klonazepam, karbamazepin, fenytoin, barbiturater, valproat og botulinum toxin kan ha effekt. Noen har glede av tinnitusmaske
Ortostatisk myoklonus: Noe effekt av klonazepam og kanskje gabapentin.

Spinale myoklonier

Segmental myoklonus: Behandle underliggende årsak.
Propriospinal myoklonus: Endel er psykogene.
Symptomatisk behandling er vanskelig, men klonazepam kan prøves ved begge typer. Segmental myoklonus kan i tillegg ha effekt av karbamazepin, tetrabenazin, zonisamid og botulinum toxin.

Perifere myoklonier

Hemifacialis spasmer: Botulinum toxin eller mikrovaskulær kirurgi.

Psykogene myoklonier

Kognitiv adferdsterapi, stressmestring mm.

Kilder

Referanser

  1. Lozsadi D.Myoclonus: a pragmatic approach.Pract Neurol. 2012 Aug;12(4):215-24.PMID:22869763 PubMed
  2. Caviness JN, Truong DD. Myoclonus. Handb Clin Neurol 2011; 100: 399-420.
  3. Gerschlager W, Brown P. Myoclonus. Current Opinion in Neurology 2009; 22: 414–8.
  4. Dijk JM, Tijssen MA. Management of patients with myoclonus: available therapies and the need for an evidence-based approach. Lancet Neurol 2010; 9: 1028-36.
  5. Balint B, Vincent A, Meinck HM, Irani SR, Bhatia KP. Movement disorders with neuronal antibodies: syndromic approach, genetic parallels and pathophysiology. Brain. 2018 Jan 1;141(1):13-36. PMID: 29053777 PubMed
  6. Ellul MA, Cross TJ, Larner AJ. Asterixis. Pract Neurol. 2017 Jan;17(1):60-62 . pmid:27807107 PubMed
  7. Hainque E, Vidailhet M, Cozic N, Charbonnier-Beaupel F, Thobois S, Tranchant C, Brochard V, Glibert G, Drapier S, Mutez E, Doe De Maindreville A, Lebouvier T, Hubsch C, Degos B, Bonnet C, Grabli D, Legrand AP, Méneret A, Azulay JP, Bissery A, Zahr N, Clot F, Mallet A, Dupont S, Apartis E, Corvol JC, Roze E. A randomized, controlled, double-blind, crossover trial of zonisamide in myoclonus-dystonia. Neurology. 2016 May 3;86(18):1729-35 . pmid:27053715 PubMed
  8. Doherty KM, Shields J, Forbes R, Gray M, Kearney S, Maxwell AP, McKinley J. A Rare Cause of Myoclonus: A Cupric Conundrum. JAMA Neurol. 2016 Sep 1;73(9):1145-8 . pmid:27379896 PubMed
  9. Antelmi E, Provini F. Propriospinal myoclonus: The spectrum of clinical and neurophysiological phenotypes. Sleep Med Rev. 2015 Aug;22:54-63 . pmid:25500332 PubMed
  10. van der Salm SM, Erro R, Cordivari C, Edwards MJ, Koelman JH, van den Ende T, Bhatia KP, van Rootselaar AF, Brown P, Tijssen MA. Propriospinal myoclonus: clinical reappraisal and review of literature. Neurology. 2014 Nov 11;83(20):1862-70 . pmid:25305154 PubMed
  11. van der Salm SM1, Erro R1, Cordivari C1, Edwards MJ1, Koelman JH1, Ende TV1, Bhatia KP1, van Rootselaar AF1, Brown P1, Tijssen MA2.. Propriospinal myoclonus: Clinical reappraisal and review of literature. Neurology. 2014 . pmid:25305154 PubMed
  12. Janssen S, Bloem BR, van de Warrenburg BP. The clinical heterogeneity of drug-induced myoclonus: an illustrated reviewJ Neurol. 2017 Aug;264(8):1559-1566. Review.PMID: 27981352 PubMed
  13. Mills K, Mari Z. An update and review of the treatment of myoclonus. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015 Jan;15(1):512 . pmid:25398378 PubMed
  14. Sutter R, Ristic A, Rüegg S, Fuhr P. Myoclonus in the critically ill: Diagnosis, management, and clinical impact. Clin Neurophysiol. 2015 Aug 29 . pmid:26428447 PubMed
  15. Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol 2008; 7: 327-40.

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.