Dystoni

Se oversiktsartikkel fra 20151

Kort om

Dystoni er en bevegelsesforstyrrelse karakterisert ved vedvarende eller intermitterende muskelkontraksjoner som gir unormale, ofte repetitive, bevegelser, stillinger eller begge deler2.
Det er en heterogen sykdomsgruppe med stor variasjon i hvilke muskelgrupper som er affisert. Dystonien kan være fokal (tortikollis, blefarospasme, oro-facio-mandibular dystoni, dysfoni, fotdystoni, skrivekrampe), aksial (camptocormia - Pisasyndrom) eller mer utbredt.
Dystoni kan ha en rekke årsaker. De fleste er primære (idiopatiske), men noen er sekundære til annen sykdom. Det er påvist mange forskjellige gendefekter som åsak til dystoni1

Diagnostikk

Diagnosen er klinisk. Supplerende us for å kartlegge mht underliggende årsak/sekundær dystoni.

Kliniske kjennetegn

Bevegelsesforstyrrelse karakterisert ved vedvarende eller intermitterende muskelkontraksjoner som gir unormale, ofte repetitive, bevegelser, stillinger eller begge deler. Bevegelsene har et typisk mønster, er vridende og kan være dominert av tremor. Dystone bevegelse starter ofte eller forverres av voluntære bevegelser og er assosiert med overflow muskelaktivitet. Bevegelsene involverer vanligvis en kroppsdel men kan bre seg til flere. Dystoni forverres av stress, tretthet og emosjoner, bedres etter hvile og forsvinner under søvn og hypnose. Dystonien er ofte minst fremtredende om morgenen og øker utover dagen. Sensoriske triks (gestes antagonistes) er typisk; taktil eller proprioseptiv manøver minsker kontraksjonene – det kan være å berøre ansiktet eller støtte hodet.

Supplerende undersøkelser

  • MR av caput og evt medulla (ved hemidystoni og tortikollis)
  • Blodprøver: hematologi, SR, CRP, elektrolytter, lever- og nyreprøver, fritt T3 og T4, TSH, vitamin B12, folat. Liste over andre aktuelle prøver hos barn og unge3.
  • Eventuelt
    • S-ceruloplasmin og kobber: hos alle med nyoppdaget dystoni under 50 år mtp Wilsons sykdom (evt spaltelampeundersøkelse for Fleischer ring, 24-timers urinkobberutskilling, og leverbiopsi ved tvil).
    • Gentest Test på DYT 1 mutasjon hvis tidlig debut (< 26 år) eller slektning med tidlig debut (< 26 år). DYT1 gjøres ved Oslo Universitetssykehus (link til remisse). Se evt Norsk genetikkportal og oversiktsartikkel for sammenheng mellom fenotyper og genotyper4.
    • Behandlingsforsøk med l-dopa (opptrapping til 300 mg/døgn eller høyere i minst 3 mnd) for å utelukke doparesponsiv dystoni bør gjøres hos
      • alle med symptomstart i barndommen (hvis DYT 1-negative)
      • alle med symptomstart i underekstr
    • Spinalvæske
    • Autoantistoffer i serum og spinalvæske (les mer i kapittel om autoimmun encefalitt, og i artikkel om autoimmune bevegelsesforstyrrelser5)

Ny diagnostisk algoritme3

  • Steg 1: Er det dystoni eller en annen type ufrivillig bevegelse?
  • Steg 2: Kan dystonien skyldes medikamenter eller toksiner (se under)?
  • Steg 3: Er det kliniske trekk ("røde flagg") som indikerer årsak ? (se tabell)
  • Steg 4: Blodprøver (evt gentest) og behandlingsforsøk med levodopa (se over)

Klassifisering

For å organisere dystoniene brukes forskjellige klassifikasjoner. Det nyeste forslaget er å klassifisere etter to akser2:

  1. Kliniske karakteristika
    • Alder ved debut
    • Utbredelse
    • Forløp
    • Assosiert med andre bevegelsesforstyrrelser
    • Forekomst av andre nevrologiske eller systemiske manifestasjoner
  2. Etiologi
    • Patologi i nervesystemet
    • Arvelig
    • Ervervet
    • Idiopatisk

Akse 1. Kliniske karakteristika

  • Alder ved debut
    • Infantil (< 2 år)
    • Barndom (3-12 år)
    • Ungdom (13-20 år)
    • Tidlig voksen (21-40 år)
    • Sen voksen (> 40 år)
  • Utbredelse
    • Fokale:
      • Blefarospasme: Repetitiv, kraftfull lukking av begge øyne, starter ofte med en følelse av irritasjon i øyet og økt tendens til blunking. Forverres i sterkt lys og ved lesing. Kan gi funksjonell blindhet. Eksponering for sol er en sannsynlig risikofaktor for utvikling av blefarospasme hos genetisk disponerte personer6.

      • Oro-facio-mandibulær dystoni: Bevegelser i nedre del av ansiktet, kjeven og ofte tungen. Når tilstanden er assosiert med blefarospasme, kalles den Meiges syndrom

      • Spastisk dysfoni: Spastisk eller hviskende lydfrembringelse

      • Cervikal dystoni/torticollis: Ufrivillig rotasjon (tortikollis), sidefleksjon (laterocollis) og evt elevasjon av skulder, fleksjon (antecollis), ekstensjon (retrokollis) av nakken. Ofte tremorliknende repeterte bevegelser i samme retning. Ofte sekundære muskelsmerter. Se oversiktsartikkel fra 20087 og praktiske retningslinjer for håndtering fra 20158.

      • Ekstremiteter:
        • Fleksjon, ekstensjon eller innadrotasjon av hånd, fingre.
        • Fotinversjon, dorsalmosjon av tærne. Sjelden, er oftere første tegn på underliggende sykdom (sekundær dystoni) enn andre. Parkin-gen mutasjon (autosomal recessiv parkinson sykdom hos unge) kan debutere med isolert ekstremitets dystoni9.
        • Aksjonsdystoni: Skrivekrampe/yrkesdystoni.
    • Segmentale: To eller flere nærliggende kroppsdeler involvert
    • Multifokale: Flere, ikke nærliggende kroppsdeler affisert
    • Generaliserte: Minst ett eller begge bein og trunkus, eller begge armer
    • Hemidystoni
  • Forløp
  • Assosierte trekk
    • Isolert dystoni
    • Kombinert med andre bevegelsesforstyrrelser 
      • Parkinsonisme og dystoni (Parkinson eller atypisk parkinsonisme)
      • Myoklonus-dystoni
      • Doparesponsiv dystoni: behandlingsbar sykdom som debuterer i ung alder med gangvansker eller fokal dystoni. Diagnostiseres ved god respons på L-dopa
      • Alkohol responsiv (myoklon) dystoni: lindring ved alkoholinntak,debut i barndom el ungdom, dystoni i armer, trunkus, bulbært, med korte myoklone rykk
    • Forekomst av andre nevrologiske eller systemiske manifestasjoner
      • Wilsons sykdom
        • aut. recessiv tilstand som skyldes defekt i kobbermetabolismen, og gir nevrologiske og psykiske symptomer samt leverdysfunksjon. Dystoni er første sykdomstegn hos ca 15%. Kan gi mange forskjellige ufrivillige bevegelser
    • undersøkeler: serum-ceruloplasmin og kobber, spaltelampeundersøkelse (Fleischer ring), evt 24-timers urinkobberutskilling og leverbiopsi ved tvil
      • Nevrodegenerasjon med jernavleiring (NBIA):
        • En gruppe genetiske degenerative jernlagringssykdommer som gir dystoni og rigiditet, koreoatetose, affeksjon av kortikospinale baner, synsnerveatrofi og kognitiv svekkelse. MR T2 viser hypointensitet i basalganglier. Debuterer oftest før 20-årsalder, men kan også debutere senere. Les mer.
        • Den vanligste er PKAN (Pantotenkinaseassosiert nevrodegenerasjon, tidligere kalt Hallervorden-Spatz) som kjennetegnes av at cerebral MR på T2-sekvens viser «eye of the tiger»-tegn; hyperintensitet i medial globus pallidus, omkranset av hypointenst områdeAndre:
      • Lysosomale lagringssykdommer,
      • Nevroakantocytose
      • Mitokondriesykdommer
      • Deafness-Dystonia-Optic Neuronopathy Syndr2ome (Mohr-Tranebjærg syndrom): Høretap og evt personlighetsendring fra barndom, sakte progredierende dystoni/ataksi i tenårene, synstap fra 20 årene og demens fra 40 årene. Gentest tilgjengelig på UNN. Link til remisse. Link til portal for medisinsk genetiske analyser.

Akse 2. Etiologi

  • Patologi i nervesystemet
    • Degenerasjon
    • Strukturell lesjon
    • Ingen tegn til degenerasjon eller strukturell skade
  • Arvelig (flere dystonigener er identifisert (les mer i oversiktsartikkel2, - se evt genetikk portalen)
    • Autosomal dominant (varierende penetrans)
    • Autosomal recessiv
    • X-bundet recessiv
    • Mitokondriell
  • Ervervet
    • Perinatal skade
    • Infeksjon (viral encefalitt, HIV, tbc, syfilis mm)
    • Medikamenter (nevroleptika, L-dopa, dopaminagonister, SSRI, antikonvulsiva, antiemetika, litium, kokain mfl)
    • Toksiner (carbon monoksyd, cyanid, mangan, metanol mm)
    • Vaskulær
    • Neoplastisk
    • Hjerneskade
    • Psykogen
    • Autoimmun5
  • Idiopatisk (vanlig)
    • Sporadisk
    • Familiær

Behandling

Behandlingen er symptomatisk. Se oversiktsartikkel10

  • Ved oppgavespesifikk dystoni11 bør utmattelse unngås og god ergonomisk arbeidsstilling tilstrebes12
  • Botulinumtoksin13. Link til generell info om botulinumtoksin med bla dosering og pasientinfo.
    Injeksjoner med botulinumtoksin A (Botox®, Dysport® eller Xeomin®, ingen refusjonsberettiget) har revolusjonert behandlingen av dystoni. Det er et potent nevrotoksin (produsert av Clostridium botulium) som gitt intramuskulært hindrer den presynaptiske frigjøringen av acetylkolin ved den motoriske endeplate og forårsaker en kjemisk denervasjon. Virkningen kommer først flere dager etter injeksjonen, maksimal effekt inntreffer etter 2–4 uker, og virkningstiden er i 3–4 måneder. Grunnet nervenydanning skjer det en reinnervering slik at effekten reverseres i løpet av noen måneder. Nøye utvelgelse av affiserte muskler ved undersøkelsen, tilpasset dose og injeksjonssted hos hver enkelt pasient er avgjørende for behandlingssuksess. En rekke studier viser at det er en signifikant og vedvarende effekt på livskvalitet14 og deltakelse i yrkeslivet15. Ved mistanke om botulinumresistans (sjelden) gjør frontalistest (unilateral injeksjon i m frontalis). Se praktisk framgangsmåte og andre tips ved dårlig behandlingsrepons i oversiktsartikkel16.
  • Orale medikamenter: kan være aktuelt ved generaliserte dystonier eller når botulinumtoksin ikke har nok effekt
    • L-dopa: Alle med dystoni som debuterer i barndommen (samt i noen tilfeller hos voksne og når symptomene starter ved underekstremitetene) bør forsøksvis behandles med levodopa (se over). Noen pasienter med ikke-doparesponsiv dystoni kan også ha gunstig effekt av l-dopa, som regel i høye daglig doser
    • Trihexyphenidyl (Artane® (N04A A01)) - et uregistrert antikolinergt medikament - er effektivt hos barn, men mindre virksomt og dårligere tolerert hos voksne. Det er viktig å starte med lave doser (1/2 - 1 mg daglig), og trappe langsomt opp - feks med 2 mg økning hver uke til 6 til 10 mg. Skriv hvit resept og resept/rekvisisjon på uregistrert preparat. Søk evt om individuell refusjon med aktuell ICD10 kode som refusjonspunkt
    • Baklofen (Lioresal® (M03B X01)) - en GABA-agonist - viser noe effekt ved generalisert dystoni, best hos barn. Blå resept. Refusjonskode R25.2 (kramper og spasmer)
    • Klonazepam (Rivotril® (N03A E01)). Benzodiazepiner, spesielt klonazepan, er blitt brukt i dystonibehandling i over 30 år, men klar effekt er dokumentert hos kun en brøkdel. Klinisk erfaring er dog at mange opplever lindring. God effekt ved myoklonusdystoni.
      Hvit resept
    • Zonisamid (Zonegran® (NO3A X15)) 300 mg/d har vist effekt på myoklonus ved myoklonus dystoni17.
  • Operativ behandling :
    • Intratekal baklofen kan brukes ved noen utvalgte former for sekundær dystoni
    • Perifer denervasjon, som ramisektomi, og kombinerte intra- og ekstradurale inngrep viser meget varierende resultater
    • Dyp hjernestimulering (DBS): Stereotaktisk implantasjon av elektroder i den postero-ventro-laterale delen av globus pallidus internus (GPi) (evt Thalamus eller subthalamisk) og etterfølgende høyfrekvent (> 100 Hz) stimulering kan ha effekt ved generalisert dystoni1819og alvorlig segmental og fokal dystoni (inkl blefarospasme20) der annen behandling ikke er tilstrekkelig, samt i noen tilfeller av sekundær dystoni. Talevansker, infeksjoner og blødninger kan være bivirkninger.
      Link til info om søknad
    • Selektiv perifer denervering kan være et alternativ til noen få med cervikal dystoni, men det er høy risiko for reinnervering og/eller endring i dystonimønster21.
  • Fysikalsk behandling: Små randomiserte studier har vist effekt av å kombinere botulimuntoksin behandling med et standardisert fyisoterapiprogram som går ut på motorisk læringsøvelser (postural kontroll, balanse, styrking av axial muskulatur og facilitering av voluntære bevegelser), samt mobiliseringsteknikker for cervikalkolumna og dystone muskler22.
  • Acetyl hexapeptide-8 krem (0.005% AH8) har en botulinum toxin liknende effekt og makedsføres som "anti-rynke" kremen Argireline av det Barcelona-baserte laboratoriet Lipotec. Argireline krem er i en pilotundersøkelse vist som et lovende alternativ til botulinumtoksin ved blefarospasme23.
  • Transkraniell hjernestimulering: kasuistiske rapporter om effekt24, men anbefales ikke pga svært mangelfull dokumentasjon på effekt25.

Skåringsverktøy

Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) er et nyttig verktøy for å skåre symptombyrde ved tortikollis (cervikal dystoni). Link til skjema

Norsk dystoninettverk

Nettverk for dystoniinteresserte nevrologer i Norge.
Kontaktpersoner: Inger Marie Skogseid (iskogsei@ous-hf.no), Charalampos Tzoulis (tzou@helse-bergen.no), Jeanette Koht (uxjeko@vestreviken.no)

Nyttige linker

Link til veiledende retningslinjer for diagnostikk og behandling av for dystoni

Se oversiktsartikler26,27,28, og EFNS guidelines for diagnostikk og behandling av primære dystonier29.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

Kilder

Referanser

  1. Jinnah HA, Teller JK, Galpern WR.. Recent developments in dystonia.. Curr Opin Neurol. 2015; Aug;28(4):: 400-5. pmid:26110799 PubMed
  2. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, Delong MR, Fahn S, Fung VS, Hallett M, Jankovic J, Jinnah HA, Klein C, Lang AE, Mink JW, Teller JK. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord 2013; 28: 863-73. pmid:23649720 PubMed
  3. van Egmond ME1, Kuiper A1, Eggink H1, Sinke RJ2, Brouwer OF1, Verschuuren-Bemelmans CC2, Sival DA3, Tijssen MA1, de Koning TJ4. Dystonia in children and adolescents: a systematic review and a new diagnostic algorithm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. pmid:25395479 PubMed
  4. Balint B, Bhatia KP. Isolated and combined dystonia syndromes - an update on new genes and their phenotypes. Eur J Neurol 2015; 22: 610-7. pmid:25643588 PubMed
  5. Balint B, Vincent A, Meinck HM, Irani SR, Bhatia KP. Movement disorders with neuronal antibodies: syndromic approach, genetic parallels and pathophysiology. Brain. 2018 Jan 1;141(1):13-36. PMID: 29053777 PubMed
  6. Molloy A, Williams L, Kimmich O, Butler JS, Beiser I, McGovern E, O'Riordan S, Reilly RB, Walsh C, Hutchinson M. Sun exposure is an environmental factor for the development of blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. pmid:25904812 PubMed
  7. Skogseid IM. Cervikal dystoni: diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128: 2202–5. Tidsskrift for Den norske legeforening
  8. Albanese A, Abbruzzese G, Dressler D, Duzynski W, Khatkova S, Marti MJ, Mir P, Montecucco C, Moro E, Pinter M, Relja M, Roze E, Skogseid IM, Timerbaeva S, Tzoulis C. Practical guidance for CD management involving treatment of botulinum toxin: a consensus statement.. J Neurol. 2015. pmid:25877834 PubMed
  9. Elia AE, Del Sorbo F, Romito LM, Barzaghi C, Garavaglia B, Albanese A. Isolated limb dystonia as presenting feature of Parkin disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014 ; 85: 827-8. pmid:24659796 PubMed
  10. Jankovic J. Medical treatment of dystonia. Mov Disord 2013; 28(7): 1001-12. pmid: 23893456 PubMed
  11. Sadnicka A, Kassavetis P, Pareés I, Meppelink AM, Butler K, Edwards M. Task-specific dystonia: pathophysiology and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Sep;87(9):968-74 . pmid:26818730 PubMed
  12. Sadnicka A, Kassavetis P, Pareés I, Meppelink AM, Butler K, Edwards M. Task-specific dystonia: pathophysiology and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jan 27. pii: jnnp-2015-311298 . pmid:26818730 PubMed
  13. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, Comella CL, Green MW, Gronseth GS, Armstrong MJ, Gloss D, Potrebic S, Jankovic J, Karp BP, Naumann M, So YT, Yablon SA. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2016 May 10;86(19):1818-26 . pmid:27164716 PubMed
  14. Comella CL, Thompson PD. Treatment of cervical dystonia with botulinumtoxins. Eur J Neurol 2006; 13 (suppl 1): 16-20. PMID:16417593 PubMed
  15. Skogseid IM, Røislien J, Claussen B, Kerty E. Long-term botulinum toxin treatment increases employment rate in patients with cervical dystonia. Mov Disord 2005; 20: 1604-9. PMID: 16114026 PubMed
  16. Marion MH, Humberstone M, Grunewald R, Wimalaratna S. British Neurotoxin Network recommendations for managing cervical dystonia in patients with a poor response to botulinum toxin. Pract Neurol. 2016 Aug;16(4):288-95 . pmid:26976927 PubMed
  17. Hainque E, Vidailhet M, Cozic N, Charbonnier-Beaupel F, Thobois S, Tranchant C, Brochard V, Glibert G, Drapier S, Mutez E, Doe De Maindreville A, Lebouvier T, Hubsch C, Degos B, Bonnet C, Grabli D, Legrand AP, Méneret A, Azulay JP, Bissery A, Zahr N, Clot F, Mallet A, Dupont S, Apartis E, Corvol JC, Roze E. A randomized, controlled, double-blind, crossover trial of zonisamide in myoclonus-dystonia. Neurology. 2016 May 3;86(18):1729-35 . pmid:27053715 PubMed
  18. FitzGerald JJ1, Rosendal F2, de Pennington N3, Joint C3, Forrow B3, Fletcher C3, Green AL1, Aziz TZ1. Long-term outcome of deep brain stimulation in generalised dystonia: a series of 60 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 ; Dec;85(12): 1371-6. pmid:24691580 PubMed
  19. Meoni S1,2, Fraix V1, Castrioto A1, Benabid AL1, Seigneuret E1, Vercueil L1, Pollak P1,3, Krack P1,3, Chevrier E1, Chabardes S1, Moro E1.. Pallidal deep brain stimulation for dystonia: a long term study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017. pmid:28972096 PubMed
  20. Horisawa S, Kawamata T, Taira T.. 3. Unilateral pallidotomy for blepharospasm refractory to botulinum toxin injections.. Eur J Neurol. 2017. pmid:28643956 PubMed
  21. Bergenheim AT, Nordh E, Larsson E, Hariz MI. Selective peripheral denervation for cervical dystonia: long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Dec;86(12):1307-13 . pmid: 25362089 PubMed
  22. BMC Neurol 2013; 13: 85. doi:10.1186/1471-2377-13-85 DOI
  23. Lungu C, Considine E, Zahir S, Ponsati B, Arrastia S, Hallett M.. Pilot study of topical acetyl hexapeptide-8 in the treatment for blepharospasm in patients receiving botulinum toxin therapy.. Eur J Neurol 2013; 20(3): 515-8. pmid:23146065 PubMed
  24. Ryuji K. Dystonia. Handb Clin Neurol 2013; 116: 485-9. pmid:24112917 PubMed
  25. Erro R, Tinazzi M, Morgante F, Bhatia KP.. Non-invasive brain stimulation for dystonia: therapeutic implications.. Eur J Neurol. 2017. pmid:28782903 PubMed
  26. Kerty E. Dystonier. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128: 2206-9. Tidsskrift for Den norske legeforening
  27. Phukan J, Albanese A, Gasser T, Warner T. Primary dystonia and dystonia-plus syndromes: clinical characteristics, diagnosis, and pathogenesis. Lancet Neurol. 2011; 10: 1074-85
  28. Skogseid IM. Dystonia--new advances in classification, genetics, pathophysiology and treatment. Acta Neurol Scand Suppl 2014; 198: 13-9. pmid:24588501 PubMed
  29. Albanese A, Asmus F, Bhatia KP, Elia AE, Elibol B, Filippini G, Gasser T, Krauss JK, Nardocci N, Newton A, Valls-Solé J. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol 2011; 18(1):5-18. PMID: 20482602 PubMed
  30. Asmus F, Gasser T.. Dystonia-plus syndromes. Eur J Neurol 2010 ; Suppl 1: 37-45. pmid:20590807 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Emilia Kerty, spesialist i nevrologi og øyesykdommer, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.