Atypisk parkinsonisme

Se oversiktsartikkel (2017)1

Kort om

Atypisk parkinsonisme, også kalt Parkinson-pluss, omfatter forskjellige nevrodegenerative sykdommer med parkinsonisme som en del av symptombildet. Det er betydelig overlapping mellom syndromene, men de skiller seg fra Parkinsons sykdom ved mer utbredt patologi i andre områder enn substantia nigra, dårlig respons på levodopa, andre behandlingsbehov og generelt dårligere prognose.

 Diagnostikk

Klinikk

Atypisk parkinsonisme kan være vanskelig å skille fra Parkinsons sykdom, spesielt tidlig i forløpet, men kjennetegnes klinisk ved at de ofte har dårlig levodoparespons, mer symmetriske symptomer (unntaket er kortikobasal degenerasjon) med dominerende akinesi og rigiditet, sjelden hviletremor og forskjellige tilleggssymptomer i tidlig fase (f.eks. betydelig kognitiv svikt, falltendens, ataksi, autonome symptomer, dystoni m.m.).

Differensialdiagnoser

Utredning

  • Familieanamnese
  • Full nevrologisk undersøkelse med fokus på øyemotilitet, kortikal sensorisk testing (grafestesi, stereognose), primitive reflekser og applause tegn
  • Kognitiv testing, feks med MoCA eller MMSE og klokketest
  • Spinalpunksjon ved mistanke om demens (demensmarkører) eller infeksjon
  • MR caput kan til en viss grad skille mellom de forskjellige syndromene2-4, les mer om særtrekk ved hver enkelt sykdomstilstand nedenfor
  • CT caput ved MR-kontraindikasjoner
  • DaTscan (hjerne-SPECT med dopamintransporter) viser redusert opptak ved multisystematrofi (MSA), progressiv supranukleær parese (PSP) og majoriteten med kortikobasal degenerasjon (CBD), og kan således ikke skille disse tilstandene fra Parkinsons sykdom. Ved Parkinsons sykdom ses imidlertid ofte asymmetrisk opptak, mens det er mer symmetrisk ved atypisk parkinsonisme (unntatt CBD).

Alle med atypisk parkinsonisme bør følges opp av nevrolog med erfaring innen bevegelsesforstyrrelser.

Multisystem atrofi (MSA)

Kliniske kjennetegn

Se oversiktsartikkel5.
MSA er en alvorlig nevrodegenerativ tilstand kjennetegnet av progredierende autonom svikt, parkinsonisme, cerebellær dysfunksjon og pyramidebaneutfall i varierende grad. Mange har en premotorisk prodromal fase med seksuell dysfunksjon, urininkontinens/-retensjon, ortostatisk hypotensjon, inspiratorisk stridor og REM-søvn atferdsforstyrrelse (RBD). Tilstedeværelse av demens og visuelle hallusinasjoner i tidlig fase er ikke forenelig med diagnosen, og bør i stedet reise mistanke om demens med Lewy-legemer (se under). Depresjon og angst forekommer hos 40 %. Kognitiv svikt, særlig eksekutive vansker, kan forekomme i sen fase. Forløpet er preget av jevn progresjon, og halvparten blir pleietrengende i løpet av 6-8 år.

MSA klassifiseres etter nyeste kriterier6 i 2 kliniske typer (syndromer) som senere ofte går over i hverandre:

  • Parkinisonisme dominerer (MSA-p): Tidligere kalt striatonigral degenerasjon. Kan være svært vanskelig å skille fra Parkinsons sykdom de første årene, men kjennetegnes ved tidlig falltendens, rask progresjon og variabel respons på levodopa. Oftest akinetisk-rigid syndrom uten tremor, ev. med postural eller aksjonstremor. Noen debuterer også med dystoni. Vanligste MSA-subtype blant kaukasiere.
  • Cerebellære symptomer dominerer (MSA-c): Tidligere kalt olivopontocerebellær degenerasjon. Kan være vanskelig å skille fra cerebellære ataksier. Vanligste MSA-subtype blant asiatere.

Diagnostiske kriterier

Sikker (nevropatologisk bekreftet), sannsynlig, mulig6:
Sporadisk, progressiv tilstand som starter etter 30-årsalder

A. Sannsynlig MSA
Autonom svikt (urininkontinens og erektil dysfunksjon hos menn ELLER ortostatisk blodtrykksfall innenfor 3 minutter fra stående på minst 30 mm Hg systolisk eller 15 mm Hg diastolisk)
+
Motorisk svikt (parkinsonisme med dårlig levodoparespons [MSA-P] ELLER cerebellært syndrom med gangataksi og cerebellær dysartri, ekstremitets-ataksi eller cerebellær okulær dysfunksjon [MSA-C])

B. Mulig MSA
Motorisk svikt (parkinsonisme [MSA-P] ELLER cerebellært syndrom [MSA-C])
+
≥ 1 tegn på autonom svikt (urgeinkontinens, pollakisuri, urinretensjon, erektil dysfunksjon hos menn, signifikant ortostatisk hypotensjon som ikke oppfyller kravene for sannsynlig MSA)
+
≥ 1 ekstra symptom som indikerer mulig MSA (se6 for detaljer)

Supplerende undersøkelser

  • MR kan være normal i tidlig fase. Følgende funn har høy spesifisitet men lav sensitivitet:
    • Atrofi av pons (høy midthjerne-til pons-ratio7), ev cerebellum og midtre cerebellære pedunkel
    • Høyt signal (T2 eller FLAIR) lateralt i putamen ("putaminal rim sign")
    • Korsformet hyperintensitet i pons ("hot cross bun sign"), mest synlig på gradient echo T2*- sekvenser8
  • DaTscan viser presynaptisk nigrostriatal dopaminerg denervering, og kan skille MSA fra feks cerebellære ataksier.
  • Autonom testing, bl.a ortostatisk BT. Ortostatisk hypotensjon (OH) defineres som fall i systolisk BT > 20 mm Hg og/eller diastolisk BT > 10 mm Hg innen 3 min. i oppreist stilling. Høyere sensitivitet for OH hvis man også tester etter 10min9.

Behandling

  • Prøv levodopa (Sinemet® (N04B A02)) eller Madopar® (N04B A02)), start med 100 mg x 3 og øk gradvis opp til 1000 mg daglig hvis nødvendig og ingen bivirkninger. Ca 40 % har en forbigående respons. Amantadin (krever godkjenningsfritak) 100 mg x 3 kan forsøkes mot levodopainduserte dyskinesier. Dopaminagonister har neppe effekt. Rasagilin har dokumentert ingen effekt10.
  • Botulinumtoksin kan forsøkes ved orofacial eller ekstremitetsdystoni, eller hypersalivasjon.
  • Behandle autonome symptomer (se ikke-motoriske symptomer under Parkinsons sykdom) og EFNS guidelines for behandling av ortostatisk hypotensjon11.
    • CPAP kan forsøkes hos pasienter med nattlig inspiratorisk stridor.
  • Annen palliativ behandling: fysioterapi, ergoterapi, logopedi, ev. PEG-sonde

Progressiv supranukleær parese (PSP)

Kliniske kjennetegn

Kjernetrekkene er vertikal blikkparese (særlig nedover), tidlig postural instabilitet med fall og aksial rigiditet. Fenotypen kan variere betydelig12. De fleste debuterer med motoriske symptomer (muskelstivhet/rigiditet i ekstremiteter og nakke, langsomme bevegelser, ustøhet/fall), fulgt av kognitive symptomer/apatisk atferdsendring og etterhvert autonome/systemiske symptomer, samt bulbære symptomer13. Typiske øyemotilitets forstyrrelser (langsomme sakkader og vertikal blikkparese) kan komme sent i forløpet.   

Diagnostiske kriterier14

Sikker (nevropatologisk bekreftet), sannsynlig, mulig PSP basert på

  1. Fire sett kjernesymptomer:
    • a) okulomotorisk dysfunksjon (vertikal blikkparese, langsomme vertikale sakkader, øyelokksapraksi)
    • b) postural instabilitet (tidlig falltendens, postural instabilitet ved klinisk testing)
    • c) akinesi (progressiv tilfrysningstendens («gait freezing»), parkinsonisme)
    • d) kognitiv dysfunksjon (progressiv afasi eller taleapraksi, frontale kognitive/atferdsendringer, kortikobasalt syndrom)

2. To sett støttekriterier

    • a) kliniske (fravær av levodoparespons, dysartri, dysfagi, fotofobi)
    • b) billeddiagnostiske (predominant atrofi eller hypometabolisme av mesencefalon, postsynaptisk striatal dopaminerg degenerasjon)

Basert på predominante symptomer kan PSP deles inn i ulike kliniske subtyper. Se14 for detaljert beskrivelse av diagnostiske kriterier.

Supplerende undersøkelser

Billeddiagnostikk: Cerebral MR (mesencefal atrofi med «kolibri-tegn»), ev. DaTscan (presynaptisk nigrostriatal dopaminerg denervering)
Kognitiv testing ved mistanke om svikt
Logoped ved språk-/taleproblemer

Behandling

  • Noen har lett eller moderat effekt av levodopa (Sinemet® eller Madopar®), start med 100 mg x 3 og øk gradvis til adekvat dose
  • Botulinumtoksin kan forsøkes ved fokal dystoni (f.eks. torticollis eller trismus) eller hypersalivasjon
  • Annen palliativ behandling: fysioterapi, ergoterapi, logopedi, ev. PEG-sonde

Korticobasal degenerasjon (CBD)

Kliniske kjennetegn

Variabelt klinisk bilde. Ofte asymmetrisk parkinsonisme som debuterer i en arm (rigiditet og bradykinesi, sjelden tremor). Dystoni er vanlig, ofte begrenset til en ekstremitet med kontrakturer og smerte, ev myoklonus. Et klassisk tegn er "alien limb" - fenomenet (oftest i en arm) der affisert ekstremitet ikke adlyder pasienten (apraksi), og evt inntar ufrivillige stillinger (f.eks elevasjon). I tillegg tilkommer ikke-motoriske symptomer (kognisjon og språk) og ev. kortikalt sensoriske utfall.

Diagnostiske kriterier

Det finnes mange klinisk baserte diagnostiske kriterier15,16. Følgende kriterier er foreslått2:

  • Sannsynlig CBD: Asymmetrisk presentasjon av
    2 av følgende: a) ekstremitets-rigiditet eller -akinesi, b) ekstremitets-dystoni, c) ekstremitets- myoklonus
    pluss 2 av følgende: d) orobukkal eller ekstremitets-apraksi, e) kortikalt sensorisk utfall (astereognose eller akalkuli) eller f) alien limb fenomen
  • Mulig CBD: Asymmetrisk eller symmetrisk presentasjon av
    1 av følgende: a) ekstremitets-rigiditet eller -akinesi b) ekstremitets-dystoni, eller c) ekstremitets-myoklonus
    pluss 1 av følgende: d) orobukkal eller ekstremitets-apraksi e) kortikalt sensorisk utfall (astereognose eller akalkuli), eller alien limb fenomen

Supplerende undersøkelser

  • Billeddiagnostikk: Cerebral MR (ofte asymmetrisk atrofi i parietale og prefrontale kortikale områder, inkludert pre- og postsentrale gyrus), ev. DaTscan (patologisk opptak hos 90%)
  • Kognitiv testing ved mistanke om svikt

Behandling

  • Levodopa (start med 100mg x 3, gradvis økning til adekvat dose), men er oftest ineffektiv.
  • Botulinumtoksin ved dystoni og clonazepam ved myoklonier kan forsøkes
  • Annen palliativ behandling: fysioterapi, ergoterapi, logopedi, ev. PEG-sonde

Demens med Lewy-legemer (DLB)

Kliniske kjennetegn

Demens med Lewy-legemer er en nevrodegenerativ sykdom som gir parkinsonisme, fluktuerende kognisjon, visuelle hallusinasjoner, eksekutiv dysfunksjon og visuospatielle problemer. Skilles fra Parkinsons sykdom bl.a. ved tidlig demensdebut (før eller innen 1 år etter debut av motoriske symptomer). Les mer om tilstanden i eget kapittel

Vaskulær parkinsonisme

Parkinsonisme forårsaket av cerebrovaskulær sykdom, enten pga insulter som omfatter basalgangliene (sjelden en isolert lesjon) eller pga multiple småinfarkter subkortikalt. Det kliniske bilde kan variere, men preges oftere av progredierende parkinsonistisk gangmønster (lower body parkinsonism) enn asymmetrisk parkinsonisme med tremor. Tilstanden kan være vanskelig å skille fra idiopatisk Parkinsons sykdom dominert avd postural instabilitet og gangvansker.

Typiske kjennetegn ved vaskulær parkinsonisme17,18:

  • Eldre debutalder enn andre parkinsonistiske sykdommer
  • Bradykinesi, rigiditet, postural instabilitet
  • Ikke visuelle hallusinasjoner
  • Ca halvparten har pyramidebanetegn og urininkontinens
  • 40-80% har vaskulær demens
  • Nesten alle har hypertensjon
  • Brå start og rask progresjon
  • Parkinsonistisk gange
  • Lakunære infarkter eller uttalt hvit substansforandringer på MR

Pasientinformasjon

Om atypisk parkinsonisme

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Kenn Freddy Pedersen, spesialist i nevrologi, PhD
  • Guido Alves, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Deutschländer AB, Ross OA, Dickson DW, Wszolek ZK.. Atypical parkinsonian syndromes: a general neurologist's perspective.. Eur J Neurol. 2017. pmid:28803444 PubMed
  2. Armstrong MJ, Litvan I, Lang AE, Bak TH, Bhatia KP, Borroni B, Boxer AL, Dickson DW, Grossman M, Hallett M, Josephs KA, Kertesz A, Lee SE, Miller BL, Reich SG, Riley DE, Tolosa E, Tröster AI, Vidailhet M, Weiner WJ.. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration.. Neurology 2013; 80: 496-503. Neurology
  3. Quattrone A, Nicoletti G, Messina D, Fera F, Condino F, Pugliese P, Lanza P, Barone P, Morgante L, Zappia M, Aguglia U, Gallo O.. MR imaging index for differentiation of progressive supranuclear palsy from Parkinson disease and the Parkinson variant of multiple system atrophy.. Radiology 2008; 246: 214-21. PMID:17991785 PubMed
  4. Gröger A, Bender B, Wurster I, Chadzynski GL, Klose U, Berg D. Differentiation between idiopathic and atypical parkinsonian syndromes using three-dimensional magnetic resonance spectroscopic imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84: 644-9. doi:10.1136/jnnp-2012-302699 DOI
  5. Fanciulli A, Wenning GK.. Multiple-system atrophy.. N Engl J Med 2015 ; Jan 15;372(3): 249-63. Pmid: 25830435 PubMed
  6. Gilman S, Wenning GK, Low PA, Brooks DJ, Mathias CJ, Trojanowski JQ, Wood NW, Colosimo C, Dürr A, Fowler CJ, Kaufmann H, Klockgether T, Lees A, Poewe W, Quinn N, Revesz T, Robertson D, Sandroni P, Seppi K, Vidailhet M. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy.Neurology. 2008 Aug 26;71(9):670-6.PMID: 18725592 PubMed
  7. Massey LA, Jäger HR, Paviour DC, O'Sullivan SS, Ling H, Williams DR, Kallis C, Holton J, Revesz T, Burn DJ, Yousry T, Lees AJ, Fox NC, Micallef C.. The midbrain to pons ratio: a simple and specific MRI sign of progressive supranuclear palsy.. Neurology 2013; 80: 1856-61. Neurology
  8. Deguchi K, Ikeda K, Kume K, Takata T, Kokudo Y, Kamada M, Touge T, Honjo N, Masaki T.. Significance of the hot-cross bun sign on T2*-weighted MRI for the diagnosis of multiple system atrophy.. J Neurol. 2015. pmid: 25845765 PubMed
  9. Pavy-Le Traon A, Piedvache A, Perez-Lloret S, Calandra-Buonaura G, Cochen-De Cock V, Colosimo C, Cortelli P, Debs R, Duerr S, Fanciulli A, Foubert-Samier A, Gerdelat A, Gurevich T, Krismer F, Poewe W, Tison F, Tranchant C, Wenning G, Rascol O, Meissner WG; European MSA Study Group.. New insights into orthostatic hypotension in multiple system atrophy: a European multicentre cohort study.. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. pmid:25977316 PubMed
  10. Poewe W, Seppi K, Fitzer-Attas CJ, Wenning GK, Gilman S, Low PA, Giladi N, Barone P, Sampaio C, Eyal E, Rascol O; Rasagiline-for-MSA investigators. Efficacy of rasagiline in patients with the parkinsonian variant of multiple system atrophy: a randomised, placebo-controlled trial.. Lancet Neurol 2015; Feb;14(2): 145-52. pmid:25498732 PubMed
  11. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M . EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006; 13: 930-6.
  12. Lopez G1, Bayulkem K2, Hallett M2.. Progressive supranuclear palsy (PSP): Richardson syndrome and other PSP variants.. Acta Neurol Scand. 2016. pmid:27070344 PubMed
  13. Arena JE1, Weigand SD2, Whitwell JL3, Hassan A4, Eggers SD4, Höglinger GU5, Litvan I6, Josephs KA7.. Progressive supranuclear palsy: progression and survival. J Neurol. 2016; Feb;263(2): 380-9. pmid:26705121 PubMed
  14. Höglinger GU, Respondek G, Stamelou M, Kurz C, Josephs KA, Lang AE, Mollenhauer B, Müller U, Nilsson C, Whitwell JL, Arzberger T, Englund E, Gelpi E, Giese A, Irwin DJ, Meissner WG, Pantelyat A, Rajput A, van Swieten JC, Troakes C, Antonini A, Bhatia KP, Bordelon Y, Compta Y, Corvol JC, Colosimo C, Dickson DW, Dodel R, Ferguson L, Grossman M, Kassubek J, Krismer F, Levin J, Lorenzl S, Morris HR, Nestor P, Oertel WH, Poewe W, Rabinovici G, Rowe JB, Schellenberg GD, Seppi K, van Eimeren T, Wenning GK, Boxer AL, Golbe LI, Litvan I; Movement Disorder Society-endorsed PSP Study Group. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The movement disorder society criteria.Mov Disord. 2017 Jun;32(6):853-864. PMID: 28467028 PubMed
  15. Wenning GK, Krismer F, Poewe W. New insights into atypical parkinsonism. Curr Opin Neurol 2011; 24: 331-8. pmid:21577106 PubMed
  16. Mathew R, Bak TH, Hodges JR. Diagnostic criteria for corticobasal syndrome: a comparative study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012; 83: 405-10.
  17. Glass PG, Lees AJ, Bacellar A, Zijlmans J, Katzenschlager R, Silveira-Moriyama L. The clinical features of pathologically confirmed vascular Parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 1027-9.
  18. Vale TC, Caramelli P, Cardoso F. Clinicoradiological comparison between vascular parkinsonism and Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014. pmid:25006209 PubMed
  19. Should genetic testing for SCAs be included in the diagnostic workup for MSA?. Neurology. 2014 ; Nov 4;83(19):: 1733-8. pmid:25298309 PubMed
  20. Agosta F, Caso F, Ječmenica-Lukić M, Petrović IN, Valsasina P, Meani A, Copetti M, Kostić VS, Filippi M. Tracking brain damage in progressive supranuclear palsy: a longitudinal MRI study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Jan 18. PMID: 29348302 PubMed
  21. Apetauerova D, Scala SA, Hamill RW, Simon DK, Pathak S, Ruthazer R, Standaert DG, Yacoubian TA. CoQ10 in progressive supranuclear palsy: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016 Aug 2;3(5):e266 . doi:27583276
  22. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'Brien JT, Feldman H, Cummings J, Duda JE, Lippa C, Perry EK, Aarsland D, Arai H, Ballard CG, Boeve B, Burn DJ, Costa D, Del Ser T, Dubois B, Galasko D, Gauthier S, Goetz CG, Gomez-Tortosa E, Halliday G, Hansen LA, Hardy J, Iwatsubo T, Kalaria RN, Kaufer D, Kenny RA, Korczyn A, Kosaka K, Lee VM, Lees A, Litvan I, Londos E, Lopez OL, Minoshima S, Mizuno Y, Molina JA, Mukaetova-Ladinska EB, Pasquier F, Perry RH, Schulz JB, Trojanowski JQ, Yamada M; Consortium on DLB. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 2005; 65: 1863-72. pmid:16237129 PubMed
  23. Kompoliti K, Goetz CG, Boeve BF, Maraganore DM, Ahlskog JE, Marsden CD, Bhatia KP, Greene PE, Przedborski S, Seal EC, Burns RS, Hauser RA, Gauger LL, Factor SA, Molho ES, Riley DE. Clinical presentation and pharmacological therapy in corticobasal degeneration. Arch Neurol 1998; 55: 957-61. pmid:9678313 PubMed
  24. Apraxia in anti-glutamic acid decarboxylase-associated stiff person syndrome: link to corticobasal degeneration?. Ann Neurol. 2015; Jan;77(1):. : 173-6. pmid: 25100431 PubMed
  25. Schneider SA, Edwards MJ, Mir P, Cordivari C, Hooker J, Dickson J, Quinn N, Bhatia KP. Patients with adult-onset dystonic tremor resembling parkinsonian tremor have scans without evidence of dopaminergic deficit (SWEDDs). Mov Disord 2007 ; 22: 2210-5. pmid:17712858 PubMed
  26. Marek K, Seibyl J, Eberly S, Oakes D, Shoulson I, Lang AE, Hyson C, Jennings D; Parkinson Study Group PRECEPT Investigators. Longitudinal follow-up of SWEDD subjects in the PRECEPT Study. Neurology 2014; 82: 1791-7. pmid:24759846 PubMed
  27. Ling H, Kearney S, Yip HL, Silveira-Moriyama L, Revesz T, Holton JL, Strand C, Davey K, Mok KY, Polke JM, Lees AJ. Parkinson's disease without nigral degeneration: a pathological correlate of scans without evidence of dopaminergic deficit (SWEDD)?. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jun;87(6):633-41 . pmid:26209716 PubMed
  28. Erro R, Schneider SA, Stamelou M, Quinn NP, Bhatia KP.. What do patients with scans without evidence of dopaminergic deficit (SWEDD) have? New evidence and continuing controversies.. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. pmid: 25991401 PubMed
  29. Aerts MB, Esselink RA, Post B, van de Warrenburg BP, Bloem BR. Improving the diagnostic accuracy in parkinsonism: a three-pronged approach. Pract Neurol. 2012; 12: 77-87. pmid:22450452 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.