Vegetativ status og minimalt bevisst tilstand

Kort om

Vegetativ status1: komplett ubevissthet om seg selv og omgivelsene, med bevart søvn-våken rytme og bevarte autonome hjernestamme- og hyptalamiske funksjoner.

Minimalt bevisst tilstand2: inkonsistent, men tydelig oppførselsmessig bevis på bevissthet

Noen er kritiske til inndelingen, og mener det er nærmest umulig å skille mellom vegetativ status og minimal bevisst tilstand3.

Diagnostikk4

Diagnostiske kriterier for vegetativ status

  • ubevisst om seg selv og omgivelsene
  • ingen interaksjon med andre
  • ingen språkforståelse eller uttrykk
  • ingen blunking ved visuelt truende stimuli
  • bevarte autonome og hypotalamiske funksjoner med mulighet til å overleve lenge med medisinsk pleie
  • bevarte hjernenerve reflekser
  • inkontinens for urin og avføring

Potensielt repertoar for pasienter i vegetativ status

  • søvn-våken syklus med øyne åpne og lukket
  • spontan respirasjon
  • spontan blunking og øyebevegelse
  • nystagmus
  • lage lyder (ikke ord)
  • korte ikke vedvarende følgebevegelser med blikket
  • grimasering ved smerte/skiftende ansiktsuttrykk
  • svelge spytt
  • ikke målrettede bevegelser av ekstremiteter og bøying av rygg
  • fleksjonsavverge ved smerte
  • kort bevegelse av hode og øyne mot lyd og bevegelse uten åpenbar lokalisering eller fiksering
  • auditiv startle
  • startle myoklonus
  • søvn relatert ereksjon

Diagnostiske kriterier for minimally conscious state - minimalt bevisst tilstand

  • Globalt hemmet oppmerksomhet
  • Begrenset men synlig bevis for bevissthet om seg selv eller omgivelsene ved tilstedeværelse av en eller flere av følgende:
    • følger enkle kommandoer
    • gestikulerende eller verbal respons på ja/nei spørsmål
    • forståelig verbalisering
    • målrettet oppførsel: bevegelse eller affektiv oppførsel som oppstår i betinget relasjon til relevante stimuli og ikke er refleksbevegelser

Potensielt repertoar hos pasienter med minimalt bevisst tilstand

  • følger enkle kommandoer
  • gestikulerer ja/nei svar
  • verbaliserer forståelig
  • vokaliserer eller gestikulerer som direkte respons på innholdet i et spørsmål
  • strekker seg mot et objekt
  • berører og holder objekter på en måte som passer med størrelse og form på objektet
  • vedvarende følgebevegelser med øynene
  • smile eller gråte passende til uttalt eller visuelt innhold av emosjonelle, men ikke til affektivt nøytrale emner eller stimuli

Supplerende undersøkelser

Funksjonell MR/PET: Noen pasienter i klinisk vegetativ status, som siden har oppnådd en viss bedring, har fått påvist økt opptak i relevante områder i hjernen på funksjonell MR og PET når de har fått beskjed om tenke på noe spesielt. Funksjonell MR kan derfor i framtiden tenkes å bli et supplement i diagnostikk/prognoseavklaring5-6.

EEG: Det er nylig beskrevet en bedside EEG-teknikk som kan detektere oppmerksomhet/respons på beskjeder hos pasienter som er i tilsynelatende vegetativ tilstand, og som dermed kan bidra til å redusere feildiagnostikk av tilstanden7.

SEP (sensory evoked potential): godt prognostisk verktøy ved alvorlig hjerneskade. Bilateralt fravær av SEP har nærmest 100% spesifisitet for død eller peristerende vegetativ status. Undersøkelsen kan også identifisere funn som er assosiert med god prognose /lav sjanse for persisterende vegetativ status. Les mer i artikkel fra 20168

Klassifisering - tre hovedkategorier av årsaker til vegetativ status1

  1. Traumatisk hjerneskade (TBI)
  2. Non-traumatiske hjerneskader; degenerative og metabolske. Les mer om hypoksisk iskemisk hjerneskade
  3. Alvorlige medfødte misdannelser

Behandling9

Sansestimulerig: Pasienter i vegetativ status bedres veldig sjelden av stimulering (lukt, berøring, lyd, bilder, musikk), men pasienter i minimalt bevisst tilstand kan bedres til en viss grad.

Farmakologisk stimulering: Lite evidens. Amantadine (Symmetrel, ikke markedsført preparat) hadde gunstig effekt på funksjonelt utkomme etter traumatisk hjerneskade (med vegetative status eller minimal bevissthet) i en placebo-kontrollert studie fra 201210. Levodopa, dopaminagonister, SSRI har ikke vist effekt for pasienter i vegetativ status, men muligens litt hos noen pasienter i minimalt bevisst tilstand (få kontrollerte studier).

Transcranial direct current stimulation (tDCS): har vist effekt på bevissthetsnivå i en enkelt dobbelt-blind sham-kontrollert crossover studie11.

Prognose

De siste årene har vi fått evidens for et litt mer optimistisk prognostisk bilde og behandlingstiltak som kan bedre bevissthetsnivået særlig ved traumatisk hjerneskade12-14

  • Meningsfylt klinisk bedring kan fortsette i opptil 2-5 år etter skaden ved traumatisk hjerneskade og en liten andel kan på sikt oppnå et funksjonsnivå der de klarer seg selv12,15. Prognosen er dårligere ved non-traumatisk hjerneskade1
  • Dårlige prognostiske tegn:
    • >39 år.
    • fravær av AER.

Forventet livslengde ved vegetativ status varierer mellom 2 og 5 år, overlevelse over 10 år er uvanlig.

Vurdering av å begrense livsforlengende behandling kan være aktuelt, men oftest først etter minst 12 mnd observasjonstid ved traumatisk hjerneskade og 3 mnd ved non-traumatisk hjerneskade.

Begrensning av livsforlengende behandling - etikk

Hentet fra: Nasjonal veileder for beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. 2013 Helsedirektoratet. Link til

Den vegetative pasient – vedvarende vegetativ tilstand.

En vegetativ tilstand er kjennetegnet av våkenhet, men fravær av tegn til bevissthet som følge av store hjerneskader. Vitale funksjoner er opprettholdt (pust, sirkulasjon og fordøyelse av ernæringsbehandlingen), men pasienten er fullstendig pleietrengende. Bevisstheten om ”selvet” antas å være borte, selv om søvn-våkenhetssykluser vil være bevart. Pasienten har perioder med åpne øyne. Pasienten har ingen evne til å samhandle med andre, men refleksive reaksjoner og tilbaketrekningsreaksjon på smerte kan være bevart. For at denne alvorlige diagnosen skal kunne stilles, må pasienten ha vært grundig undersøkt av leger med spesialkompetanse. Det diskuteres når en vegetativ tilstand kan betegnes som kronisk. Det avhenger sannsynligvis av skadeårsaken. Pasienter med traumatisk hjerneskade vil kun unntaksvis forbli i en vegetativ tilstand. Og tilstanden bør ikke betegnes som kronisk før minst 12 måneder etter skaden. Ved ikke-traumatiske hjerneskader anses sannsynligheten for å gjenvinne bevisstheten som svært lav etter 3-6 måneder. Den vegetative pasienten må skilles både fra pasienter med såkalt ”minimalt bevisst tilstand” som er preget av alvorlig redusert bevissthet, men hvor det observeres sikre ikke-refleksive atferds- responser, og hvor pasienten har bevart et minimum av bevissthet om seg selv eller omgivelsene, og fra pasienter i koma.

  • Link til algoritme om beslutningsprossessen
  • Viktige spørsmål når begrensning av livsforlengende behandling vurderes
    1. Er det medisinske grunnlag for prognostisk vurdering tilstrekkelig?
    2. Er pasienten beslutningskompetent i situasjonen?
    3. Hvis ikke, er de pårørende informert og hørt?
    4. Er pasientens innstilling til, og ønsker om livsforlengende behandling kjent?
    5. Hvordan er forholdet mellom nytte og byrde ved behandling?
    6. Er alle aktuelle behandlingsmuligheter uttømt?
    7. Hvilke intervensjoner skal begrenses?
    8. Er det drøftet i behandlingsteamet?
    9. Er god palliasjon og pleie sikret, og pasientens verdighet ivaretatt?
    10. Er det uenighet om beslutning, eventuelt hvem skal trekkes inn?
    11. Er prosess, begrunnelse og beslutning dokumentert?

Kilder

Referanser

  1. Medical aspects of the persistent vegetative state (1). The Multi-Society Task Force on PVS. N Engl J Med 1994; 330: 1499-508. New England Journal of Medicine
  2. Giacino JT, Ashwal S, Childs N. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 349-53. Neurology
  3. Liberati G, Hünefeldt T, Olivetti Belardinelli M. Questioning the dichotomy between vegetative state and minimally conscious state: a review of the statistical evidence. Front Hum Neurosci. 2014 Nov 3;8:865 . pmid:25404905 PubMed
  4. Bernat JL. Current controversies in states of chronic unconsciousness. Neurology 2010; 75: 33-8. Neurology
  5. Kondziella D, Friberg CK, Frokjaer VG, Fabricius M, Møller K. Preserved consciousness in vegetative and minimal conscious states: systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jul 2 . pmid:26139551 PubMed
  6. Marino S, Bonanno L, Ciurleo R, Baglieri A, Morabito R, Guerrera S, Rifici C, Giorgio A, Bramanti P, De Stefano N. Functional Evaluation of Awareness in Vegetative and Minimally Conscious State. Open Neuroimag J. 2017 Apr 27;11:17-25 . pmid:28553427 PubMed
  7. Cruse D, Chennu S, Chatelle C, Bekinschtein TA, Fernández-Espejo D, Pickard JD, Laureys S, Owen AM.. Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Lancet 2011; 378(9809): 2088-94. pmid:22078855 PubMed
  8. Koenig MA1, Kaplan PW.. Clinical Applications for EPs in the ICU.. J Clin Neurophysiol. 2016; 32(6): 472-80. pmid:26629757 PubMed
  9. Hirschberg R, Giacino JT. The vegetative and minimally conscious States: diagnosis, prognosis and treatment. Neurol Clin 2011; 29: 773-86.
  10. Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, Kalmar K, Childs N, Khademi A, Eifert B, Long D, Katz DI, Cho S, Yablon SA, Luther M, Hammond FM, Nordenbo A, Novak P, Mercer W, Maurer-Karattup P, Sherer M.. Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury. N Engl J Med 2012; 366(9): 819-26. pmid:22375973 PubMed
  11. Thibaut A, Bruno MA, Ledoux D, Demertzi A, Laureys S. tDCS in patients with disorders of consciousness: sham-controlled randomized double-blind study.. Neurology 2014 ; Apr 1;82(13): 1112-8. pmid:24574549 PubMed
  12. Whyte J.. Disorders of consciousness: the changing landscape of treatment.. Neurology 2014; Apr 1;82(13): 1106-7. pmid:24574547 PubMed
  13. Bender A, Jox RJ, Grill E, Straube A, Lulé D.. Persistent vegetative state and minimally conscious state: a systematic review and meta-analysis of diagnostic procedures. Dtsch Arztebl Int. 2015 Apr 3;112(14):235-42 . pmid: 25891806 PubMed
  14. Baricich A, de Sire A, Antoniono E, Gozzerino F, Lamberti G, Cisari C, Invernizzi M. Recovery from vegetative state of patients with a severe brain injury: a 4-year real-practice prospective cohort study. Funct Neurol. 2017 Jul/Sep;32(3):131-136 . pmid:29042001 PubMed
  15. Illman NA, Crawford S. Late-recovery from "permanent" vegetative state in the context of severe traumatic brain injury: A case report exploring objective and subjective aspects of recovery and rehabilitation. Neuropsychol Rehabil. 2017 Apr 26:1-15 . pmid:28446065 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.