PPPD (persistent postural-perceptual dizziness (PPPD)

Kort om

PPPD (persistent postural-perceptual dizziness) (tidligere kalt bl.a. fobisk vertigo) er en vanlig maladaptiv funksjonell lidelse som kjennetegnes av svimmelhet og en følelse av ustøhet uten å falle. Symptomene forverres i oppreist stilling og ved synsinntrykk som er komplekse eller i bevegelse. Tilstanden tenkes å oppstå pga "mismatch" mellom input fra vestibularisapparatet og maladaptive kognitive-adferdsmessige kontrollsystemer - feks angstdrevet hypervigilans. Tilstanden kan være utløst av en vestibulær lidelse (BPPV, vestibularisnevritt, vestibulær migrene, Meniere mm), og kan av og til opptre samtidig med den.  Tilstanden er vanlig, utgør ca 10% i svimmelhetsklinikker1.

Se oversiktsartikkel 20182 

Diagnosen

Sykehistorie

Pasienten er svimmel og har en følelse av ustøhet uten å falle. Svimmelheten er ofte vanskelig å beskrive ("jeg føler jeg holder på å falle", "jeg føler jeg holder på å besvime", "beina er gele", "det er som å gå på et båtdekk"). Symptomene forverres i oppreist stilling og ved synsinntrykk som er komplekse eller i bevegelse, som feks steder med mange mennesker i bevegelse, korridorer med mønstrete tepper. Pasienten unngår ofte handlesentre og andre situasjoner med mange synsinntrykk, og kan føle seg usikre ved gange på åpne plasser. Tilstanden kan være utløst av BPPV, vestibularisnevritt, vestibulær migrene, eller anfall med panikkangst.

Kliniske funn

De fleste med isolert PPPD har normale funn ved nevrologisk undersøkelse. Noen svaier mer enn normalt ved Rombergs prøve, og noen utvikler en sekundær funksjonell gangforstyrrelse med nølende, usikker gange med "gå på is" preg. Distraksjonsteknikker kan gi bedring av gangen (det anbefales motoriske distraksjoner; feks teste øyebevegelser, eller be pasienten skrive noe på en mobil mens de går). Noen blir også mer stødig hvis de går bakover. Les mer om positive tegn i eget kapittel om funksjonelle nevrologiske symptomer.

Diagnostiske kriterier

Forslag til diagnostiske kriterier3:

A. En eller flere symptomer på svimmelhet, ustøhet eller "non-spinning" vertigo på de fleste dager siste 3 mnd.

  • Symptomene varer lenge (flere timer) om gangen, men kan variere i intensitet.
  • Symptomene behøver ikke å vedvare hele dagen.

B. Vedvarende symptomer oppstår uten spesifikk provokasjon, men forverres av tre faktorer: oppreist stilling, aktiv eller passiv bevegelse uavhengig av retning eller stilling, og eksponering for bevegelige visuelle stimuli eller komplekse visuelle mønstre.

C. Tilstanden er trigget av hendelser som gir vertigo, ustøhet, svimmelhet, eller problemer med balansen, includert akutte, episodiske eller kroniske vestibulære syndromer, andre nevrologiske eller medisinske sykdommer, eller psykologisk stress.

    • Når trigget av en akutt eller episodisk utløsende tilstand, går symptomene over i et mønster som beskrevet under kriterie A når den utløsende tilstanden går over, men kan oppstå inteermitterende i begynnelsen for så å bli vedvarende. 

    • Når trigget av en kronisk tilstand, kan symptomene utvikles langsomt i starten og bli gradvis verre.

  • Symptomene gir betydelige plager eller funksjonssvikt.
  • Symptomene kan ikke forklares bedre av andre tilstander.

Behandling

Kommunisere diagnosen

  • Gi pasienten navnet på tilstanden og forklare at det er en velkjent, vanlig og potensielt behandlingsbar årsak til kronisk svimmelhet.
  • Forklare mulig mekanisme, evt ved å vise PPPD modell.pdf (figur hentet fra ref1), en figur som illustrerer det dynamiske forløpet fra trigger til persisterende symptomer, og understreket det viktige samspillet mellom strukturelle og psykologiske prosesser. Dette gir god bakgrunn for å introdusere individuelle behandlinger

Individuell behandling

  • Fysioterapi/trening med vestibulære øvelser som promoterer habituering. Disse skiller seg fra vanlig vestibulær rehabilitering ved at man starter mer forsiktig og øker gradvis. 
  • Medikamenter (SSRI og SNRI) i lave doser (nedre halvdel av det som brukes ved depresjon) har vist lovende resultater i ukontrollerte studier (mangelfull evidens). Effekt kan sees etter 8-12 uker, og det anbefales behandling i et år.
  • Kognitiv adferdsterapi har vist effekt i små ukontrollerte studier (mangelfull evidens)

Kilder

Referanser

  1. Seemungal BM1, Passamonti L2.. Persistent postural-perceptual dizziness: a useful new syndrome. Pract Neurol. 2018. pmid:29305493 PubMed
  2. Popkirov S1, Staab JP2, Stone J3.. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol. 2018; 18(1): 5-13. pmid:29208729 PubMed
  3. Staab JP1, Eckhardt-Henn A2, Horii A3, Jacob R4, Strupp M5, Brandt T5, Bronstein A6.. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017. pmid:29036855 PubMed

 Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

 


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.