Paraneoplastiske syndromer - en oversikt

Kort om

Immun-medierte paraneoplastiske nevrologiske syndromer kan ramme hvor som helst i nervesystemet og ligne mange ikke-cancer assosierte sykdommer. Påvisning av nevronale antistoffer kan fasilitere diagnosen, og være veiviser for behandlingsvalg og utredningsstrategi. Noen av sykdommene, særlig de som er assosiert med antistoffer mot nevronale overflateantigener responderer godt på immunmodulerende behandling. Identifisering og behandling av underliggende tumor er det viktigste tiltaket for å få kontroll over symptomene.

Se oversiktsartikkel (2015)1.

Diagnostikk

Kliniske syndromer

Noen syndromer, ofte kalt "klassiske paraneoplastiske syndromer", er så ofte assosiert med cancer at paraneoplastisk årsak umiddelbart bør mistenkes, og det må gjøres omfattende og ofte gjentatt cancerutredning selv om pasienten ikke har cancer-suspekte symptomer. Det gjelder feks Lambert Eaton myastent syndrom, subakutt cerebellar degenerasjon hos voksne, sensorisk nevronopati, og opsoklonus-myoklonus-ataxi. Andre syndromer er cancer-assosierte hos et mindretall, feks dermatomyositt, polymyositt, stiff-person, limbisk encefalitt, Guillain Barre 

Supplerende undersøkelser

Paraneoplastiske antistoffer

Et paraneoplastisk syndrom kan bekreftes ved funn av et paraneoplastisk antistoff (anti-Hu, -Yo, -CV2, -Ri, -Ma2, -Tr, -amfifysin, -GAD mfl. se tabell).

De fleste av antistoffene finnes i serum. Men de som er assosiert med paraneoplastisk encefalitt (anti-NMDA, -AMPA, -GABA), kan finnes i høyere konsentrasjon i CSF enn serum (serum kan være negativ), og anbefales derfor målt i CSF. 

Antistoffene har høy spesifisitet (sterkt assosiert med cancer eller nevrologisk syndrom), men sensitiviteten er ofte lav. 

Fravær av antistoffer utelukker ikke paraneoplastisk årsak, og det anbefales generelt at en pasient med et klassisk paraneoplastisk syndrom screenes nøye for cancer uansett antistoffstatus.

Andre undersøkelser

  • Spinalvæske: Paraneoplastiske syndromer som rammer CNS, sensoriske ganglier eller proximale nerve røtter har ofte lymfocytær pleocytose, forhøyet IgG index, eller oligoklonal bånd. Normal spinalvæske utelukker ikke diagnosen.
  • MR er viktig for å utelukke andre årsaker til syndromet. Noen paraneoplastiske syndromer som feks limbisk encefalitt med hippocampus involvering kan vises på T2 FLAIR.

Assosiert cancer - malignitetsutredning

Paraneoplastiske syndromer presenterer seg ofte i et tidlig stadium av canceren, og canceren kan være vanskelig å påvise. Alle neoplasmer kan gi paraneoplasi, men de vanligste er små-cellet lunge cancer (SCLC), brystcancer, ovarie cancer, thymom, nevroblastom, og plasma celle tumores.
De fleste vil oppdages med CT av bryst, abdomen og pelvis, mammogram eller ultralyd av bekken. Helkropps FDG-positron emisjons tomografi (PET) kan være aktuelt når CT er negativ. Tumor markører i serum can være nyttige. Alle med nevropati av ukjent årsak bør us for monoklonal gammopati i serum og urin (elektroforese).
Hvis cancer ikke finnes på diagnosetidspunktet vil de manifestere seg innen 2 til 4 år.

Behandling

Noen er jevnt progredierende uten respons på behandling, mens andre kan være alvorlige men respondere godt på behandling. Se tabell under.

  • Tumorrettet behandling er viktig ved alle syndromer
  • Immunmodulerende midler: Mangelfull evidens. De mest brukte er intravenøs immunoglobulin (IVIg), plasmautskiftning (PE), corticosteroider, cyclophosphamid, og rituximab, ofte i forskjellige kombinasjoner. Samtidig bruk av kjemoterapi kan gi økt toksisitet. Noen anbefaler derfor at de som også behandles med kjemopterapi får IVIg, PE, eller steroider.
    EFNS har gitt ut behandlingsretningslinjer for de klassiske paraneoplastiske syndromene2.

Tabell

Oversikt over antistoffer, klinisk syndrom, vanlig assosiert cancer, og behandlingsrespons3

Antistoffer som er paraneoplastiske
Antistoff Syndrom Vanlig assosiert cancer Respons på behandling
Hu Encefalomyelitt, ofte assosiert med subakutt sensorisk nevronopati SCLC Dårlig
CV2/CRMP5 Encefalomyelitt, chorea, optikus nevritt, uveitt, perifer nevropati SCLC, thymom Dårlig
Ma Limbisk-, hjernestamme- og hypotalamisk encefalitt Testikkel tumores Ca 1/3 blir bedre etter tumorfjerning og immunmodulerende behandling
Yo Cerebellar degenerasjon Ovarie- og bryst cancer Dårlig
Ri Cerebellar degenerasjon Gynekologisk eller bryst cancer Dårlig
Tr (DNER) Cerebellar degenerasjon Hodgkins lymfom Variabel
Amphiphysin Stiff-person syndrom, encefalomyelitt Bryst, SCLC Moderat effekt av tumorfjerning og immunmodulerende behandling
Recoverin Retinopati SCLC Dårlig
Anti-retinal bipolar cell Retinopati Melanom Dårlig
Antistoffer som finnes både i paraneoplastisk og ikke-paraneoplastisk setting
VGCC Lambert-Eaton myastent syndrom +/− cerebellar degenerasjon SCLC God for LEMS, dårlig for cerebellar degenerasjon
muskel AChR Myasthenia gravis Thymom God
nevronal AChR Autonom nevropati SCLC God
Caspr2 Nevromyotoni +/− CNS involvering#   God
LGI1 Autonom nevropati Thymom God
NMDA receptor Anti-NMDAR encefalitt Thymom, SCLC God
AMPA receptor Limbisk encefalitt ofte relapserende med psykiatriske symptomr SCLC, thymom, bryst God
GABA(B) receptor Limbisk encefalitt dominert av epileptiske anfall SCLC God
GAD Stiff-person syndrom
Limbisk encefalitt
Thymom
SCLC
Dårlig
Antistoffer som er påvist hos så få at man ikke kan si noe om spesifisiteten for paraneoplasi
mGluR1 Cerebellar degenerasjon Hodgkins lymfom Rapporter om bedring
mGluR5 Limbisk encefalitt Hodgkins lymfom* Rapporter om bedring
α GlyR PERM** lungecancer Rapporter om bedring

#: samtidig forekomst av nevromyotoni og CNS involvering inkludert kognitiv svikt, hukommelsestap, og epileptiske anfall kalles Morvan’s syndrome.
*: samtidig forekomst av Hodgkins lymfom og limbisk encefalitt kalles Ophelia syndrom
**: progressiv encefalomyelitt med myoklonus

Kilder

Referanser

  1. Höftberger R, Rosenfeld MR, Dalmau J.. Update on neurological paraneoplastic syndromes. Curr Opin Oncol. 2015 Nov;27(6):489-95. . pmid:26335665 PubMed
  2. Vedeler CA, Antoine JC, Giometto B, Graus F, Grisold W, Hart IK, Honnorat J, Sillevis Smitt PA, Verschuuren JJ, Voltz R;. Management of paraneoplastic neurological syndromes: report of an EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2006; 13: 682-90. pmid:16834698 PubMed
  3. Rosenfeld MR, Dalmau J.. Paraneoplastic Neurologic Disorders: A Brief Overview.. Memo 2012 ; 5: 197-200. pmid:23264806 PubMed
  4. Ariño H, Höftberger R, Gresa-Arribas N, Martínez-Hernández E, Armangue T, Kruer MC, Arpa J, Domingo J, Rojc B, Bataller L, Saiz A, Dalmau J, Graus. Paraneoplastic Neurological Syndromes and Glutamic Acid Decarboxylase Antibodies.. JAMA Neurol. 2015 Aug;72(8):874-81 . pmid:26099072 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor phD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.