Narkolepsi

Se retningslinjer for utredning og behandling av voksne med narkolepsi (2013).
Se oversiktsartikler1-2

Kort om

Se oversiktsartikkel (2015)3

Narkolepsi er et klinisk syndrom med økt søvnighet på dagtid, katapleksi, hypnagoge hallusinasjoner, og søvnparalyse. Det er den nest vanligste årsaken til søvnighet på dagtid etter obstruktiv søvnapne. Prevalensen er 25 - 50 per 100 0004. Narkolepsi skyldes tap (genetisk eller ervervet) av nevropeptidet hypokretin som dannes av nevroner i hypotalamus. Hypokretin stimulerer våkenhet og hindrer REM (rapid eye movement) søvn (drømmesøvn). Tap av hypokretin kan føre til forstyrret REM søvn og REM søvn relaterte fenomener i våken tilstand (katapleksi, hypnagoge hallusinasjoner, og søvnparalyse).

Narkolepsi er sterkt assosiert med HLA-DQB1*06:02 genotypen, og er antatt å kunne være en immun-mediert sykdom. Svineinfluensa (H1N1 infeksjon) og vaksine mot svineinfluensa (Pandemrix) er antatt å kunne trigge narkolepsi5.

Diagnosen

Kliniske kjennetegn

Symptomene begynner ofte i tenårene og kan ha store negative konsekvenser for skoleprestasjoner, utdanning og sosial tilpassing. Økt søvninghet på dagtid er obligat, bare 10-15% har alle de nedenstående symptomene.

  • Søvnighet på dagtid — alle har dette. Narkolepsipasienter sover totalt sett ikke mer enn normalt. De faller ofte i søvn på upassende tidspunkter. Søvnattakkene varer fra sekunder til minutter, har lite "forvarsel", pasienten føler seg uthvilt etterpå.
  • Katapleksi — emosjonelt triggede anfall med muskelsvakhet (ofte i forbindelse med postive emosjoner). Ofte partiell svakhet som omfatter ansikt, nakke, knær. Debutererer ofte innen 3-4 år etter økt søvnighet, evt etter lengre tid. Katapleksi er svært spesifikt for narkolepsi og finnes hos ca 70%. De andre symptomene er mindre spesifikke4.
  • Hypnagoge hallusinasjon — livlige, ofte skremmende hallusinasjoner umiddelbart etter oppvåkning eller rett etter å ha falt i søvn. 30-60% har dette.
  • Søvn paralyse — manglende evne til å bevege seg i et par minutter umiddelbart etter oppvåkning eller rett etter å ha falt i søvn. 25-50% har dette.
  • Hypnagoge hallusinasjoner og søvnparalyse kan forekomme normalt ved oppvåkning, men tyder på narkolepsi hvis det kommer ved innsovning
  • Andre vanlige trekk — fragmentert søvn, overvekt, REM behavior disorder.

Supplerende undersøkelser

Full søvnregistrering med både polysomnografi og multippel søvnlatenstest (MSLT) er nødvendig for å stille diagnosen.

  • Epworths søvnighetsskala: for å bekrefte hypersomni. En skår > 15 er typisk for narkolepsi. (En skår på mer enn 10 poeng tyder på økt søvnighet på dagtid)
  • Polysomnografi (PSG): PSG er en helnattsregistrering av flere funksjoner knyttet til søvnen (kan gjøres ambulant). Bedømmelse av EEG og øyebevegelser bidrar til å bestemme søvnstadier. Pasienter med narkolepsi har typisk spontane oppvåkninger, lett redusert søvneffektivitet, og REM søvn innen 20 minutter etter søvnstart. Normale individer får REM søvn 80-100 minutter etter søvnstart.
    PSG er nødvendig for diagnostikk av narkolepsi, for å utelukke andre årsaker til eksessiv søvnighet (først og fremst søvnapnøsyndrom) og for å dokumentere minst 6 timers nattesøvn forut for MSLT.
  • Multippel søvnlatenstest (MSLT) er oftest nødvendig for å avgjøre om en person fyller kriteriene for narkolepsi. Registreringen må gjøres i søvnlaboratorium etter en helnatts PSG. Undersøkelsen består av 4 eller 5 innsovningstester på 20 minutter hver med 2 timers mellomrom. Man måler tiden det tar før innsovning (søvnlatens) og om det er innslag av REM-søvn i innsovningsperioden (SOREMP = sleep onset REM period - defineres som innslag av REM-søvn innen 15 minutter etter innsovning). Ved narkolepsi sovner pasienten raskt inn (< 8 minutter søvnlatens, mot normalt 10-15 min), og det er to eller flere SOREMs.
    MSLT har visse begrensinger, den kan bla være falskt negativ, særlig i tidlig fase, og bør gjentaes ved sterk mistanke. Den påvirkes av medikamenter (stimulantia og antidepressiva). SOREMP kan også forekomme ved andre søvnlidelser.
  • HLA testing har ingen formell plass i diagnostikken6, men ettersom 98% av pasienter med narkolepsi er positive for HLA-DQB1*06:02 mot 30% hos friske kan testen være nyttig.
  • Undersøkelse av hypokretinnivå i spinalvæske kan anvendes som supplement eller erstatning for MSLT i diagnostikk av narkolepsi med katapleksi (se diagnostiske kriterier).

Differensial diagnoser

Den vanligste differensialdiagnosen i klinisk praksis er adferdsmessig betinget inadekvat søvn (Behavioral insufficient sleep syndrome, BISS). BISS affiserer opptil 20% av unge mennesker og mange av disse vil ha en eller to SOREMP.
Obstruktiv søvnapnø og andre forstyrrelser av nattesøvnen er også aktuelle differensialdiagnoser (Restless legs syndrom, idiopatisk hypersomni, PLM, søvnfase forstyrrelser).
Narkolepsi kan feiltolkes som kronisk søvnunderskudd, ADHD, kronisk tretthetssyndrom (CFS), psykiatriske lidelse.

Diagnostiske kriterier (2005)

  1. Narkolepsi med katapleksi
    • A. Uttalt søvnighet på dagtid i minst 3 mnd
    • B. Sikker beskrivelse av katapleksi, definert som tap av muskeltonus utløst av emosjoner
    • C. Diagnosen bør om mulig bekreftes med helnatts PSG fulgt av MSLT som viser gjennomsnittlig søvnlatens under 8 minutter og minst to SOREMP. Alternativt kan diagnosen bekreftes med funn av lav (<110 pg/ml) hypokretin i CSF.
    • D. Søvnighet på dagtid kan ikke forklares av annen søvnsykdom, medisinsk eller nevrologisk sykdom, mental sykdom, medisinbruk eller stoffmisbruk.
  2. Narkolepsi uten katapleksi
    • A. Uttalt søvnighet på dagtid i minst 3 mnd
    • B. Sikker katapleksi foreligger ikke
    • C. Diagnosen må bekreftes med helnatts PSG etterfulgt av MSLT som viser gjennomsnittlig latens til søvn på under 8 minutter og to SOREMP.
    • D. Søvnighet på dagtid kan ikke forklares av annen søvnsykdom, medisinsk eller nevrologisk sykdom, mental sykdom, medisinbruk eller stoffmisbruk.
  3. Narkolepsi på grunn av annen medisinsk tilstand
    • A. Uttalt søvnighet på dagtid i minst 3 mnd
    • B. Ett av følgende forhold skal foreligge
      • Sikker beskrivelse av katapleksi
      • MSLT viser gjennomsnittlig latens til søvn på under 8 minutter og to SOREMs.
      • Hypokretinnivået i spinalvæsken <110pg/ml
    • D. En betydelig medisinsk eller nevrologisk sykdom kan forklare søvnighet på dagtid (mange mulige: MS, hodetraume, hypothalamus lesjon, ADEM, hjernestammencefalitt, NMO, Prader-Willi syndrom, Niemann-Pick type C, dystropfia myotonica m fl).

Behandling

Ikke-farmakologiske

  • Unngå medikamenter/stoffer som kan øke søvnighet på dagtid (benzodiazepiner, opiater, nevroleptika, alkohol)
  • Søvnhygiene: noen korte 20 minutters lurer kan hjelpe. Unngå søvndeprivering
  • Psykososial støtte - støttegrupper

Farmakologiske

Mot søvnighet på dagtid

Sentralstimulerende medikamenter har ofte god symptomlindrende effekt. Det anbefales å vurdere effekten ved bruk av Epworths skår.

  • Modafinil (Modiodal® N06B A07) har dokumetert effekt7 og er 1.valg. Det må søkes om individuell refusjon. Modafinil gitt en gang om morgenen gir økt våkenhet til tidlig ettermiddag uten å forstyrre nattesøvnen. Det er vanlig å starte med 200 mg hver morgen og øke til 300 mg eller 400 mg ved behov. Hvis pasienten plages mye av tretthet på dagtid kan dosen deles i 200mg om morgen og resten tidlig ettermiddag (før kl 1500).
    Bivirkninger er uvanlige, omfatter hodepine, nervøsitet, tørr munn, anorexi, diare, økt blodtrykk. Forsiktighet ved hjertesykdom. Lavt misbrukspotensial.
  • Metylfenidat (Concerta® N06B A04) har effekt men det gir ofte plagsomme sympatomimetiske bivirkninger. Vanlig startdose er 10mg x 2 med siste dose gitt før kl 15. Les mer i Norske retninglinjer.
    Bivirkninger er økt blodtrykk, psykose, anoreksi, hjerteaffeksjon, kramper. Pas bør følges med måling av BT, puls og vekt.
  • Amfetamin (N06B A01) gir ofte bivirkninger som ved metylfenitad (se over). Kan bare forskrives av barnelege eller nevrolog med særskilt tillatelse
  • Natriumoxybat (Xyrem® (N07X X04) (Na saltet av gamma hydroxybutyrate (GHB) - en GABA metabolitt) kan være et alternativ ved narkolepsi med kataplexi. Det må søkes om individuell refusjon. Obs - misbrukspotensiale. Svært dyrt. Natriumoxybat gis som mikstur på kveldstid, med andre dose 2,5 - 4 timer senere (gis om natten fordi det gir umiddelbar dyp søvn, og andre dose senere på natten fordi halveringstiden bare er 30-60 minutter). En passende startdose er 3 g x 2 per natt. Effekten kommer ila uker og dosen økes gradvis (For detaljer ang dose og bivirkninger se Norske retninglinjer eller UpToDate).
  • Andre - se retningslinjer

Mot katapleksi

30% av narkolepsipasienter har katapleksi som er så hemmende at det krever symptomatisk behandling.

  • Venlafaxin (Efexor®), atomoxetine (Strattera®), eller fluoxetine (Fontex®) har ofte god effekt og lite bivirkninger (lite evidens - kun erfaringsbasert kunnskap). Mange spesialister anbefaler å først prøve Venlafaxin (Efexor®) 37,5 til 150 mg hver morgen. Trisykliske antidepressiver har også effekt, og ble brukt mye tidligere, men har plagsomme antikolinerge bivirkninger. Bråseponering av alle nevnte kan gi status kataplektikus med vedvarende katapleksi over flere timer.
  • Natriumoxybat (Xyrem® (N07X X04) (Na saltet av gamma hydroxybutyrate (GHB) - en GABA metabolitt) har god effekt og kan være et alternativ ved alvorlig katapleksi. Det må søkes om individuell refusjon. Det kan også redusere søvnighet på dagtid. Natriumoxybat gis som mikstur på kveldstid, med andre dose 2,5 - 4 timer senere (gis om natten fordi det gir umiddelbar dyp søvn, og andre dose senere på natten fordi halveringstiden bare er 30-60 minutter). En passende startdose er 3 g x 2 per natt. Effekten kommer ila uker og dosen økes gradvis (For detaljer ang dose og bivirkninger se Norske retninglinjer eller UpToDate).
  • Pitolisant (histamin H3 reseptor inverse agonist)8-9
  • Andre - se retningslinjer

Prognosen

Narkolepsi er en alvorlig sykdom som varer livet ut. Med tidlig diagnostikk og adekvat behandling vil de fleste fungere bra. Symptomene fører imidlertid til at visse yrker er lite aktuelle. Arbeid hvor det er høye krav til årvåkenhet, som for eksempel betjening av farlige maskiner kan være risikabelt. Bilkjøring er tillatt hvis pasienten er velregulert på medikamentell behandling. Faren for å sovne bak rattet er stor uten adekvat behandling. Livslengden ser ikke ut til å påvirkes.

Kilder

Norske retningslinjer for utredning og behandling av voksne med narkolepsi (2013), UpToDate,

Referanser

  1. Leschziner G. Narcolepsy: a clinical review.. Pract Neurol. 2014; Oct;14(5):: 323-31. pmid:24830461 PubMed
  2. Dauvilliers Y, Barateau L. Narcolepsy and Other Central Hypersomnias. Continuum (Minneap Minn). 2017 Aug;23(4, Sleep Neurology):989-1004. PMID: 28777172 PubMed
  3. Scammell TE.. Narcolepsy.. N Engl J Med. 2015 Dec 31;373(27):2654-62 . pmid:26716917 PubMed
  4. Longstreth WT Jr, Koepsell TD, Ton TG, Hendrickson AF, van Belle G.. The epidemiology of narcolepsy.. Sleep. 2007; 30: 13-26. pmid:17310860 PubMed
  5. Partinen M1, Kornum BR2, Plazzi G3, Jennum P4, Julkunen I5, Vaarala O6.. Narcolepsy as an autoimmune disease: the role of H1N1 infection and vaccination. Lancet Neurol. 2014 ; Jun;13(6):: 600-13. pmid:24849861 PubMed
  6. Billiard M, Bassetti C, Dauvilliers Y, Dolenc-Groselj L, Lammers GJ, Mayer G, Pollmächer T, Reading P, Sonka K;. EFNS guidelines on management of narcolepsy. Eur J Neurol 2006 ; 13: 1035-48. pmid:16987 PubMed
  7. Randomized trial of modafinil for the treatment of pathological somnolence in narcolepsy. US Modafinil in Narcolepsy Multicenter Study Group. Ann Neurol. 1998; 43: 88-97. pmid:9450772 PubMed
  8. Szakacs Z, Dauvilliers Y, Mikhaylov V, Poverennova I, Krylov S, Jankovic S, Sonka K, Lehert P, Lecomte I, Lecomte JM, Schwartz JC; HARMONY-CTP study group. Safety and efficacy of pitolisant on cataplexy in patients with narcolepsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2017 Mar;16(3):200-207 . pmid:28129985 PubMed
  9. Calik MW. Update on the treatment of narcolepsy: clinical efficacy of pitolisant.Nat Sci Sleep. 2017 Apr 26;9:127-133. Review.PMID: 28490912 PubMed
  10. Barateau L1,2,3, Lopez R1,2,3, Dauvilliers Y4,5,6.. Management of Narcolepsy. Curr Treat Options Neurol. 2016 Oct;18(10):43. . pmid:27549768 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Per Monstad, spesialist i nevrologi
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.