Multifokal motor nevropati

Kort om

Multifokal motor nevropati (MMN), er en sjelden autoimmun nevropati karakterisert ved progredierende asymmetriske distale pareser og atrofi uten ledsagende sensibilitetsutfall. Sykdommen kan likne motor nevron sykdom. Prevalensen er ca 0,6 per 100 000. Kan oppstå etter infeksjoner1 og som bivirkning til behandling med monoklonale antistoffer (særlig infliximab)2. Se pasientserie3.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på klinikk og nevrografifunn.

Kliniske kjennetegn

Sykdommen debuterer ofte med langsomt progredierende pareser i en hånd eller distalt i et ben. Noen har ulik grad av svakhet i muskler som innerveres av samme nerve, feks ulik grad av ekstensjonssvikt i ulike fingre4. Progresjon omfatter vanligvis spredning av paresene til kontralateral hånd eller fot. Atrofien kommer ofte seint i forløpet. Dype senereflekser er svake hos de fleste, men kan være normale eller livlige (men ikke patologisk livlige). Hjernenerveinnervert muskulatur og respirasjonsmuskulatur er vanligvis ikke affisert.
Lette sensoriske symptomer forekommer, men er vanligvis ikke ledsaget av sensoriske utfall.
Kramper og fasikulasjoner er vanlig i affisert muskulatur.
De fleste har langsom progresjon over år, men noen har en mer trinnvis progresjon eller subakutt debut/progresjon som ved asymmetrisk CIDP.

Kliniske kjernekriterier (begge må være oppfylt)5

  1. Langsomt progredierende eller trinnvis progredierende, fokale, asymmetriske pareser i motorisk forsyningsområde til minst 2 perifere nerver, med varighet minst 1 mnd. Hvis pareser bare er tilstede i forsyningsområdet for en nerve kan en bare stille diagnosen mulig MMN
  2. Ingen objektive sensorisk utfall unntatt lett reduksjon i vibrasjonssans i underekstremiteter

    Ekslusjonskriterier:

    • øvre motor nevron tegn
    • markert bulbær affeksjon
    • tydelig sensoriske utfall
    • diffus symmetrisk svakhet initialt

Supplerende undersøkelser

Nevrografi:

Ledningsblokk i motoriske nerver utenfor vanlige entrapment steder er et kjennetegn på sykdommen, men noen pasienter med ellers typisk MMN har ikke påvisbare ledningsblokk (sannsynligvis fordi blokkene er aktivitetsavhengige eller lokalisert i områder av nerven som ikke kan registreres). Demyeliniserende patologi.

EMG viser oftest nedsatt rekruttering i svake muskler. Sekundær aksonal skade er vanlig.

Kriterier for ledningsblokk5

  1. Sikkert ledningsblokk defineres som
    • Reduksjon av CMAP areal ved proksimal vs distal stimulering på minst 50% i et hvilket som helst nervesegment (i medianus, ulnaris, peroneus)
    • CMAP amplityde ved distal stimulering må være større enn 20% av nedre normal grense og større enn 1 mV, og økning i distal til proksimal CMAP varighet må være 30% eller mindre.
  2. Sannsynlig ledningsblokk defineres som
    • CMAP areal reduksjon på minst 30% over et langt segment (feks håndledd til albue) i en overekstremitets nerve med en økning i distal til proksimal CMAP varighet på 30% eller mindre
    • CMAP areal reduksjon på minst 50% (samme som sikker) med en økning distal til proksimal CMAP varighet større enn 30%.
  3. Normale sensoriske ledningshastigheter og amplityder

Ultralyd av nerver

Påvisning av multifokal nervefortykkelse kan være nyttig til å skille MMN fra ALS6,7.

MR av nerver og muskler

MR av perifere nerver/plexus viser økt signal på T28 (liknende patologi som ved ALS). Lette muskelforandringer kan også ses, men ikke muskelatrofi (som kan ses ved ALS)9. MR kan også til en viss grad skille mellom demyeliniserende og aksonal skade ved MMN10.

Støtter diagnosen:

  1. Forhøyet IgM antigangliosid GM1 antistoffnivå
    • finnes hos ca 50%, mulig økt sensitivitet (75%) ved testing mot GM1:GalC komplekset11
  2. Spinalvæske: økt protein nivå (< 1 G/L) (75% har normalt proteinnivå)
  3. Objektiv klinisk bedring etter IVIg behandling

Differensialdiagnoser

Motor nevron sykdom (ALS), distal spinal muskel atrofi, monomelisk amyotrofi, Hirayama, CIDP, andre asymmetriske nevropatier, myelopati, radikulopati, syringomyeli, pleksopati, myopati

Behandling

Behandlingsmål er å reversere ledningsblokk og begrense aksonal skade som fører til irreversibel funksjonssvikt.

  • 1.linje behandling: Intravenøs immunglobulin (IVIG) gir bedring av symptomer hos 70-86% (høy evidens5,12). Dose: 2g/kg kroppsvekt fordelt over 2-5 dager, deretter regelmessig vedlikeholdsbehandling som kan variere fra 0,4 g/kg en gang i uken til 1-2g/kg hver 2-5 uke13-14. Vedlikeholdsbehandling i mange år er oftest nødvendig (klinisk erfaring, mangelfull evidens). IVIg kan da evt gis som sc infusjon i hjemmet15-19. Se kapittel om CIDP for detaljer.
  • Prednisolon gir ofte forverring av pareser
  • Ved alvorlige symptomer som ikke respondererer på IVIG kan det være aktuelt å prøve cyclofosfamid20, rituximab, cyclosporin, azatioprin, ezulizumab21 (lavt evidensnivå). Mycophenolate mofetil har ikke vist effekt22

Prognose

Langsom progresjon og økende funksjonssvikt hos ubehandlede pasienter. Spontan remisjon er ikke observert. Behandling bør settes inn tidlig for å hindre irreversibel nerveskade og varig funksjonssvikt.

Kilder

UpToDate

Referanser

  1. Nakashima D, Noto YI, Tsuji Y, Fujii C, Tanaka A, Ohara T, Nakagawa M, Mizuno T. A case of acute-onset multifocal motor neuropathy after Mycoplasma infection. Muscle Nerve. 2018 Aug;58(2):E18-E20. PMID: 29742802 PubMed
  2. Fionda L, Vanoli F, Di Pasquale A, Leonardi L, Morino S, Antonini G. Multifocal motor neuropathy following treatment with adalimumab for ulcerative colitis. J Neurol. 2018 May 16. PMID: 29767352 PubMed
  3. Löscher WN, Oberreiter EM, Erdler M, Quasthoff S, Culea V, Berek K, Embacher N, Grinzinger S, Hess I, Höger FS, Horlings CGC, Huemer M, Jecel J, Kleindienst W, Laich E, Müller P, Oel D, Örtl W, Lenzenweger E, Rath J, Stadler K, Stieglbauer K, Thaler-Wolf C, Wanschitz J, Zimprich F, Cetin H, Topakian R.Multifocal motor neuropathy in Austria: a nationwide survey of clinical features and response to treatment. J Neurol. 2018 Sep 26. PMID: 30259176 PubMed
  4. Ivanovski T, Miralles F . Differential weakness of finger extensor muscles: A clinical pattern of multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve. 2017 Mar;55(3):433-437 . pmid:27396516 PubMed
  5. Joint Task Force of the EFNS and the PNS.. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--first revision.. J Peripher Nerv Syst 2010; 15: 295-301. pmid:21199100 PubMed
  6. Loewenbrück KF, Liesenberg J, Dittrich M, Schäfer J, Patzner B, Trausch B, Machetanz J, Hermann A, Storch A. Nerve ultrasound in the differentiation of multifocal motor neuropathy (MMN) and amyotrophic lateral sclerosis with predominant lower motor neuron disease (ALS/LMND). J Neurol. 2015 Oct 17 . pmid:26477025 PubMed
  7. Grimm A, Décard BF, Athanasopoulou I, Schweikert K, Sinnreich M, Axer H. Nerve ultrasound for differentiation between amyotrophic lateral sclerosis and multifocal motor neuropathy. J Neurol. 2015 Apr;262(4):870-80 . pmid:25626722 PubMed
  8. Garnero M, Martinoli C, Tagliafico A, Bignotti B, Benedetti L, Beronio A, Reni L, Grandis M, Mancardi GL, Schenone A. Dysimmune mononeuropathies: A diagnosis not to be missed. Muscle Nerve. 2016 Jun 15 . pmid:27302096 PubMed
  9. Staff NP, Amrami KK, Howe BM. Magnetic resonance imaging abnormalities of peripheral nerve and muscle are common in amyotrophic lateral sclerosis and share features with multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve. 2015 Jul;52(1):137-9 . pmid:25736373 PubMed
  10. Haakma W, Jongbloed BA, Froeling M, Goedee HS, Bos C, Leemans A, van den Berg LH, Hendrikse J, van der Pol WL. MRI shows thickening and altered diffusion in the median and ulnar nerves in multifocal motor neuropathy. Eur Radiol. 2016 Sep 21 . pmid: 27655303 PubMed
  11. Nobile-Orazio E, Giannotta C, Musset L, Messina P, Léger JM.. Sensitivity and predictive value of anti-GM1/galactocerebroside IgM antibodies in multifocal motor neuropathy.. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014 ; Jul;85(7):: 754-8. pmid:23907602 PubMed
  12. A controlled trial of intravenous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2013 ; Dec;18(4: 321-30. pmid:24725024 PubMed
  13. Nobile-Orazio E, Gallia F, Terenghi F, Bianco M.. Comparing treatment options for chronic inflammatory neuropathies and choosing the right treatment plan.. Expert Rev Neurother 2017. pmid:28597710 PubMed
  14. Kuwabara S, Misawa S, Mori M, Iwai Y, Ochi K, Suzuki H, Nodera H, Tamaoka A, Iijima M, Toda T, Yoshikawa H, Kanda T, Sakamoto K, Kusunoki S, Sobue G, Kaji R; Glovenin-I MMN Study Group. Intravenous immunoglobulin for maintenance treatment of multifocal motor neuropathy: A multi-center, open-label, 52-week phase 3 trial. J Peripher Nerv Syst. 2018 Jun;23(2):115-119. PMID: 29635876 PubMed
  15. Harbo T, Andersen H, Jakobsen J.. Long-term therapy with high doses of subcutaneous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy.. Neurology 2010; 75: 1377-80. pmid:20938030 PubMed
  16. Racosta JM, Sposato LA, Kimpinski K. Subcutaneous vs. Intravenous Immunoglobulin for Chronic Autoimmune Neuropathies: A Meta-analysis. Muscle Nerve. 2016 Sep 20 . pmid:27649063 PubMed
  17. Markvardsen LH, Harbo T.. Subcutaneous immunoglobulin treatment in CIDP and MMN. Efficacy, treatment satisfaction and costs.. J Neurol Sci. 2017. pmid:28566163 PubMed
  18. Rasutis VM, Katzberg HD, Bril V. High-Dose Subcutaneous Immunoglobulin in Patients With Multifocal Motor Neuropathy: A Nursing Perspective.. J Infus Nurs 2017. pmid:28885479 PubMed
  19. istiansen I, Markvardsen LH, Jakobsen J.. Comparisons in fluctuation of muscle strength and function in patients with immune mediated neuropathy treated with intravenous versus subcutaneous immunoglobulin.. Muscle Nerve. 2017. pmid:28881389 PubMed
  20. Iwasawa E1, Ohkubo T1, Kanouchi T2, Kanda T3, Mizusawa H4, Yokota T1.. Long-term Effects of Intravenous Cyclophosphamide in Combination with Mesna Provided Intravenously and via Bladder Perfusion in a Patient with Severe Multifocal Motor Neuropathy. Intern Med. 2017. pmid:28717088 PubMed
  21. Guimarães-Costa R, Bombelli F, Léger JM.. Multifocal motor neuropathy.. Curr Opin Neurol 2013; 26: 503-9. pmid:23995271 PubMed
  22. Umapathi T, Hughes RA, Nobile-Orazio E, Léger JM. Immunosuppressant and immunomodulatory treatments for multifocal motor neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 4;3:CD003217 . pmid:25739040 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.