Hyperperfusjons syndrom cerebralt

Synonym: Postoperative Hyperperfusion Syndrome
Se oversiktsartikkel1 og kasuistikk2.

Kort om

Cerebralt hyperperfusjons syndrom (CHS) forekommer hos 2-3% etter karotis endarterektomi eller angioplastikk med stenting (cerebral revaskularisering), og skyldes sannsynligvis redusert autoregulering og endoteldysfunksjon.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Hypertensjon, hodepine, konfusjon, nevrologiske utfall og/eller epileptiske anfall som utvikler seg etter karotiskirurgi. Det kan komme umiddelbart eller opptil 1 mnd postoperativt. Pasienter som blir operert med endarterektomi i tidlig fase etter symptomatisk hjerneinfarkt er mest utsatt for å få syndromet3

Supplerende undersøkelser

  • Opptreden av symptomer er uforutsigbart og det finnes få terapeutiske intervensjoner som kan hindre ytterlig nevrologisk forverring når symptomer først har oppstått. Derfor er det nødvendig å identifisere pasienter med økt risiko for å utvikle et postoperativt hyperperfusjonssyndrom FØR revaskularisering gjennomføres4.

Preoperativt

  • Transcraniell doppler (TCD eller TCCS) med bilaterale målinger av intracranielle blodstrømningshastigheter.
  • Vasoreaktivitetstesting. Ved hastighetsasymmetri bør vasoreaktivitestesting (VRT) utføres. VRT gir informasjon om redusert/oppbrukt evne til autoregulering, f.eks. som følge av langvarig precerebral stenosering. Disse pasienter har høy risiko for å utvikle hyperperfusjonssyndrom.
  • Kompresjonstest mtp. det cerebrale kollateralnettverk/intakt circulus willisi: Kompresjon av prox. karotis communis (utelukk plaque i kompresjonsområdet!) med samtidig TCD av a. cerebri media, begge deler ipsilateral til planlagt inngrep. Hvis kollateraler er adekvate, vil CBF kunne oppretteholdes eller ta seg raskt opp (= rekruttering av kollateraler). Faller CBF som tegn på manglende rekruttering/ikke intakt circulus willisi, må karkirugen informeres om nødvendigheten av perioperativ shunting. Dette både mtp perioperativ cerebral ischemi og postoperativ hyperperfusjon.
  • Pretreatment CT perfusjon med acetazolamide challenge med testing av mean transit time kan også identifisere risikopasienter5.

Postoperativt

  • Transcraniell doppler (TCD eller TCCS) hos risikopasienter bør gjennomføres tidlig etter intervensjon, og gjentas i forløpet for å fange opp pasienter med økende CBF
    • Sikker hyperperfusjon er definert som minst 100% økning i cerebral blodstrøm fra preoperativ baseline (økning på ca 30-40% er vanlig postop) med transkraniell doppler.
  • Blodtrykket må følges nøye postoperativt, særlig hos risikopasienter
  • CT/MR caput kan være normal eller vise ødem i hvit substans (diffust eller flekkvis), masseeffekt, petecchiale eller massive blødninger ipsilateralt til inngrepet.

Behandling

Viktig med raskt innsatt behandling. Målet er å få kontroll over cerebral perfusjon ved å senke blodtrykket for å unngå alvorlig hjerneødem, intracerebral eller subaraknoidal blødning. Forskjellige antihypertensiva kan brukes men vasodilatorer må unngåes (feks nitroprussid og calciumantagonister). Labetalol (Trandate) og klonidin er godt egnet1.
Hvis pasienten blir verre tross blodtrykkssenking kan det være aktuelt å gi dexamethason (Decadron) 8mg x2, evt intubere og hyperventilere.
Behandlingslengde er usikker. Cerebral blodstrøm faller vanligvis ca 7. postoperative dag men kan holde seg høy i opptil 6 uker.

Prognose

I alvorlige tilfeller med sent innsatt behandling er det høy forekomst av varige sekveler og høy mortalitet. Tidlig behandling bedrer prognosen betraktelig.

Kilder

Referanser

  1. van Mook WN, Rennenberg RJ, Schurink GW, van Oostenbrugge RJ, Mess WH, Hofman PA, de Leeuw PW.. Cerebral hyperperfusion syndrome. Lancet Neurol. 2005 ; 4: 877-88. pmid:16297845 PubMed
  2. Rafiq MK, Connolly D, Randall M, Blank C. Cerebral hyperperfusion syndrome. Pract Neurol 2013. pmid:23904498 PubMed
  3. Maas MB, Kwolek CJ, Hirsch JA, Jaff MR, Rordorf GA. Clinical risk predictors for cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013; 84: 569-72. pmid:23243262 PubMed
  4. Ackerstaff, RGA. Editor: Baumgartner RW. Cerebral Circulation Monitoring in Carotid Endarterectomy and Carotid Artery Stenting. 2006. Handbook on Neurovascular Ultrasound. Basel (Switzerland).: Karger, 2006.
  5. Yoshie T, Ueda T, Takada T, Nogoshi S, Fukano T, Hasegawa Y. Prediction of cerebral hyperperfusion syndrome after carotid artery stenting by CT perfusion imaging with acetazolamide challenge. Neuroradiology. 2016 Mar;58(3):253-9 . pmid:26631077 PubMed

Elektroniske databaser

Fagmedarbeidere

  • Annette Fromm, spesialist i nevrologi, PhD
  • Lars Thomassen, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.