Hodepine postpartum

Kort om

Hodepine første uke etter fødsel er vanlig (forekommer hos opptil 40%).
Obs. Iodbasert - eller gadolinium kontrast går over i brystmelk, og melka bør kastes 24 timer etter at kontrast er gitt.

Årsaker

Primær hodepine er vanligst (ca 75%).
Sekundære årsaker til postpartum hodepine: Postpartum hypertensjon/preeklampsi og eklampsi, postpunksjons hodepine (5%), sinusvene-trombose, postpartum cerebral angiopati eller reversibelt cerebral vasokonstriksjons syndrom, intrakraniale tumores, hypofyseapopleksi, hjerneblødning, subaraknoidal blødning, hjerneinfarkt, arteriedisseksjon, meningitt, arteriell disseksjon1 .

Huskeregel:

  • Pressure (Blodtrykk)
  • Anestetic (Postpunksjons hodepine)
  • Reversibelt (vasokonstriksjons syndrom)
  • Trombose (sinusvenetrombose eller iskemisk slag)
  • Use your brain (tenk)
  • Migrene

Røde flagg: akutt start, lateraliserende nevrologiske tegn, anfall, endret mental status, feber, meningisme, nyoppstått progredierende hodepine uten tidligere hodepine i anamnesen eller endret mønster i tidligere hodepine.

Litt om de ulike årsakene

Migrene (les mer)

Migrene plagene avtar ofte i svangerskapet, men tilbakefall første uken postpartum er vanlig pga. plutselig fall i østrogen nivå. Amming beskytter til en viss grad mot tilbakefall av migrene.
Behandling: Ammende: Paracet er førstevalg, evt. ibuprofen. Unngå aspirin. Ved behov for triptan er sumatriptan førstevalg pga mer klinisk erfaring. Informasjon om overgang til morsmelk mangler unntatt for sumatriptan og eletriptan. Noen anbefaler å pumpe og kaste morsmelken 12 timer etter eksponering for sumatriptan og 24 timer etter andre triptaner, mens andre mener det er trygt å amme etter sumatriptanbruk2, og at det medfører mindre stress. Propanolol er førstevalg ved behov for profylakse.

Tensjonstype hodepine (les mer)

Blir ofte bedre under svangerskap. Ingen data om postpartumperioden

Postpartum hypertensjon, preeklampsi, eklampsi

Postpartum preeklampsi defineres som nyoppstått hypertensjon (systolisk > 140 og diastolisk > 90 mmHg) og betydelig proteinuri (> 300 mg/24 timer) som kommer innen 4-6 uker etter fødsel (insidens 5.7%). Ved ledsagende kramper kalles det eklampsi. Hodepinen ved preeklampsi ledsages ofte av oppkast, synsfortyrrelser, fokale utfall, og/el endring i mental status og kan føre til hjerneslag (iskemi el blødning) og PRES.
Behandling: Senke blodtrykket

Postpunksjons hodepine

Oftest postural hodepine, men kan ha atypiske presentasjoner3. Kan debutere akutt og komme dager etter punksjonen.
Behandling: Sengeleie, væske, koffein. Epidural blodlapp.

Sinusvenetrombose (les mer)

I puerperiet er kvinnen i en hyperkoagulasjons fase og derfor utsatt særlig de første 6 ukene postpartum4. Dehydrering og anemi kan disponere. Sinusvenetrombose har ofte mer akutt debut i postpartumfasen enn ellers, men stabiliseres også fortere pga raskere kollateraldannelse og spontan trombolyse. Symptomene avtar ofte etter 5-10 dager. Diagnostiseres ved MR eller CT angio. D-dimer har ingen verdi i puerperiet.
Behandling: Lite evidens generelt. Lavdoseheparin anses trygt 24 timer etter ukomplisert fødsel og warfarin kan startes 48-72 timer senere. Amming er trygt med både heparin og warfarin5. Alle postpartum sinusvenetromboser bør utredes for trombofili ca en mnd etter at oral antikoagulasjon er stoppet (vanlig behandlingstid er tre mnd i ukompiserte tilfeller).

Postpartum reversibelt cerebralt vasokonstriksjons syndrom RCVS (les mer) og posterior reversibel encefalopati syndrom PRES (les mer)

RCVS6: Typisk er residiverende ¨thunderclap headache" ofte i bakhodet med eller uten konfusjon, kramper og fokalnevrologiske utfall. Angiogram kan vise multifokal innsnevring og dilatasjon av en eller flere cerebrale arterier med segmentalt eller multifokalt utbredelsesmønster, men kan være normal. Hos opptil 80% trigges hodepinen av feks snufsing, hosting, toalettbesøk, fysisk aktivitet mm. Spontan bedring etter 1-3 mnd er vanlig men RCVS kan kompliseres av blødning og iskemi. 10% av RCVS forekommer sammen med PRES. Kraniocervikal arteriedisseksjon kan også forekomme ved RCVS.

PRES: Typisk er varierende kombinasjoner av hodepine, endret mental status, synsforstyrrelser og kramper sammen med vasogent ødem bilateralt parietooccipitalt (hyperintensitet på T2 eller FLAIR-sekvenser ved MR).

Sellære oppfylninger (les mer)

Lymfocytisk hypofysitt, makroprolaktinom, Sheehan's syndrom (infarkt og nekrose i hypofysen) og meningeom er relevant postpartum. Hypofysen vokser i svangerskapet og er på topp umiddelbart etter fødsel.
Bromokriptin er kontraindisert ved preeklampsi eller postpartumhypertensjon.
Hypofyselesjon på MR postpartum kan være tilfeldig, men undersøkelsen bør gjentas og prolaktin må måles for diagnostisk avklaring.

Intrakraniale tumores

Sjelden, men veksten kan akselereres i svangerskap. Meningeomer kan skrumpe etter fødsel pga fall i progesteron, så hvis mulig anbefales å vente med kirurgi til noen uker etter fødsel.

Intracerebral blødning (les mer)

Insidens 3.8-18 per 100 000 fødsler. Underliggende choriocarcinom hos noen

Subaraknoidalblødning (les mer)

Ofte non-aneurysmale med perimesencefal eller kortikal utbredelse. Kan skyldes RCVS eller disseksjon.

Hjerneinfarkt (les mer)

Insidens 3.8-11 per 100 000 fødsler. Økt risiko minst 12 uker postpartum, men særlig de første 64.

Arteriell disseksjon (les mer)

Uklart om økt risiko i postpartumtiden. Kvinner som vil amme bør unngå aspirin pga fare for Reye's syndrom hos barnet. Bedre med heparin og warfarin.

Meningitt (les mer)

Vanligste agens er gruppe B streptokokker.

Kilder

Referanser

  1. Simon EL1, Griffin G2, Bosman E2.. Bilateral carotid and vertebral artery dissection: a life-threatening cause of postpartum headache. Am J Emerg Med. 2015; Apr;33(4):: 600. pmid:25440228 PubMed
  2. Jürgens TP, Schaefer C, May A. Treatment of cluster headache in pregnancy and lactation. Cephalalgia 2009; 4: 391-400. pmid:19170693 PubMed
  3. Loures V, Savoldelli G, Kern K, Haller G. Atypical headache following dural puncture in obstetrics. Int J Obstet Anesth 2014; 23: 246-52. pmid:24934311 PubMed
  4. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MS. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med 2014; 370: 1307-15. pmid:24524551 PubMed
  5. Davie CA, O'Brien P. Stroke and pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 240-5. pmid:17986502 PubMed
  6. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Handb Clin Neurol 2014; 121: 1725-41. pmid:24365443 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Anne Hege Aamodt, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.