Hjerneabscess

Kort om

Hjerneabscess er en infeksjon med fokal ansamling av puss i hjerneparenchym. De fleste oppstår sekundært til infeksjoner utenfor CNS. Hjerneabscesser etter traume eller nevrokirurgi forekommer. Abscesser kan være enkle eller multiple. Hver abscess begynner som en lokalisert diffust avgrenset encefalitt eller ”cerebritt” som ila et par uker utvikler et nekrotiserende sentrum med omgivende ødem, og etterhvert en kapsel. Behandlingen består oftest i en kombinasjon av kirurgisk drenasje og antibiotika.

Se oversiktsartikkel (2017)1

Årsaker2

Vanligste årsaker er otitt/mastoiditt, sinusitt, hjertesykdom (medfødt hjertefeil, endokarditt), lungesykdom, postoperativ komplikasjon, hodetraume, tanninfeksjon, immunsuppresjon, meningitt. Årsaken er ukjent hos 19%.

Etiologisk agens

  • Streptokokkus milleri (str anginosus og str intermedius) er vanligst ved abcsesser som kommer fra sinusitt eller tanninfeksjoner.
  • Staphylokokkus aureus er vanligst når abscessen kommer etter hodetraume og kraniefraktur, eller postoperativt.
  • Polymikrobiell etiologi med anaerobe bakterier forekommer.
  • Gramnegative intestinale stavbakterier er sjelden hos voksne, vanligere hos barn
  • Hos immunsupprimerte bør en vurdere sopp3 som mulig agens (særlig Aspergillus fumigatus), ev toxoplasmose eller nocardia

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Presenterer seg oftest som en raskt eller subakutt innsettende romoppfyllende prosess. Feber og andre infeksjonstegn mangler hos ca halvparten. Den klassiske triaden med feber, hodepine og nevrologiske utfall forekommer hos ca 20%. Forekomst av symptomer i følge en metaanalyse2: hodepine (69%), feber (53%), kvalme/oppkast (47%), endret bevissthet (43%), nevrologiske utfall (48%), epileptiske anfall (25%).

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver: Forøyet CRP, SR eller leukocytose finnes hos ca 60-70%. Blodkultur er positiv hos 28%, bør alltid taes ved mistanke om abscess, og før start med antibiotika.
  • CT caput: viser lesjon med ringformet kontrastopptak rundt. Høy sensitivitet (ca 94%)2.
  • MR caput med kontrast er den beste metoden. Diffusjonsvekting (DW) og ev spektroskopi bidrar til å skille abscess fra andre cystiske lesjoner, for det meste primære hjernetumores.
  • Lumbapunksjon med dyrking er ønskelig, men ofte kontraindisert pga risiko for transtentoriell herniering. Spinalvæskeundersøkelse har begrenset diagnostisk nytteverdi; viser ofte uspesifikke forandringer, er normal hos 16%, og bare 24% har positiv kultur (økt gevinst hvis abscessen har rumpert inn i vetrikkelsystemet).

Behandling

Behandlingen består oftest av antibiotika kombinert med kirurgisk tiltak (basert på erfaring, mangelfull evidens). Steroider er bare aktuelt ved betydelig masseeffekt og påvirket bevissthet.

Antibiotika

Anbefalinger bygger på erfaringsbasert kunnskap. Se Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus for mer detaljer

Standard oppstartsregime:

  • Ved ukjent primærfokus eller primærfokus i tenner, bihuler, øre, lunger : Ceftriakson iv (første dose 4 g, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2) + metronidazol iv (1,5 g x 1 første dag, deretter 1 g x 1).
  • Ved post-traumatisk og postoperativ hjerneabscess: Ceftriakson iv (første dose 4 g, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2 ) + Vancomycin iv (30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser).
  • Ved penicillin straksallergi: Meropenem iv (2 g x 3) alternativt kloramfenikol iv (1 g x 4)
  • Valg av antibiotika målrettes når resultat av den mikrobiologiske diagnostikken foreligger.

Antibiotika alene vil ha begrenset effekt etter dannelse av kapsel, men kan være aktuelt ved multiple abscesser, kritisk lokalisasjon (hjernestamme), shuntkrevende hydrocephalus, meningitt, evt før kapseldannelse (cerebritt), eller ved små abscesser (< 2-3 cm i diameter).

Behandlingslengde

Det anbefales minimum 3-4 uker dersom kirurgisk excisjon av abscess, og minimum 4-6 uker dersom abscessen er aspirert. Behandlingslengde styres etter klinisk og radiologisk forløp, bør vare til det er sikker bedring klinisk og radiologisk.

Per os vs iv administrering: Metronidazol kan gis som tabletter, men øvrige typer antas å gi lavere penetrasjon og konsentrasjonen i abscessen ved peroralt inntak.

Kirurgisk behandling

Nevrokirurg bør alltid kontaktes. Hensikten med kirurgi er dels å sikre diagnosen/agenspåvisning, og dels trykkavlasting for å hindre vevsskade.

  • Nåleaspirasjon (abscesspunktat) evt stereotaktisk: er aktuelt for de fleste
  • Kirurgisk eksisjon er aktuelt ved traumatiske abscesser, soppabscesser, multilokulære abscesser, betydelig masseeffekt, alvorlige nevrologiske symptomer, manglende bedring etter 2 ukers antibiotika behandling eller uendret størrelse etter 4 ukers behandling

Kartlegge primærfokus

Identifisere og behandle primærfokus for infeksjon er viktig for å unngå videre spredning og tilbakefall. Henvis til ØNH-lege, kardiolog og tannlege

Oppfølging

I tidlig fase

  • CT caput gjentaes etter 1. og 2.uke med antibiotikabehandling. Ved effekt av behandlingen ser man som regel mindre ødem, masseeffekt, lesjonstørrelse og kontrastopptak.
  • CT caput vil kunne vise vedvarende abnormaliteter og kontrastoppladning til tross for klinisk bedring (skyldes neovaskularitet og ikke nødvendigvis residiv), og uten at det skyldes residiv.

Etter avsluttet antibiotikabehandling

  • Etter avsluttet antibiotikabehandling bør pasienten følges med CT kontroller hver 2.-4. uke inntil fullstendig resolusjon (sees etter 1-11 mnd, gj sn 3,5 mnd)
  • Deretter følges pasienten med CT kontroller hver 2.-4.måned i ett år (eller ved tilkomst av nevrologiske symptomer).
  • 5-20% av abscesser residiverer innen 6 uker etter avsluttet antibiotikabehandling.
  • Det anbefales ikke å bruke MR caput i oppfølgingen fordi abnormaliteter og kontrastopptak (pga neovaskularisering) kan persistere i månedsvis uten at det er infeksjon/ indikasjon for fortsatt behandling.

Prognose

Mortaliteten varierer fra 0-30% i forekjellige materialer. Nevrologiske sekvele hvorav epilepsi er vanligst forekommer hos 30-60%.

Kilder

UpToDate
Prosedyrebok ved nevrokirurgisk avd RH OUS

Referanser

  1. Sonneville R, Ruimy R, Benzonana N, Riffaud L, Carsin A, Tadié JM, Piau C, Revest M, Tattevin P; ESCMID Study Group for Infectious Diseases of the Brain (ESGIB). An update on bacterial brain abscess in immunocompetent patients. Clin Microbiol Infect. 2017 Sep;23(9):614-620 . pmid:28501669 PubMed
  2. Brouwer MC1, Coutinho JM, van de Beek D.. Clinical characteristics and outcome of brain abscess: systematic review and meta-analysis. Neurology. 2014. pmid:24477107 PubMed
  3. Gavito-Higuera J, Mullins CB, Ramos-Duran L, Olivas Chacon CI, Hakim N, Palacios E. Fungal Infections of the Central Nervous System: A Pictorial Review. J Clin Imaging Sci. 2016 Jun 17;6:24 . pmid:27403402 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i Nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i Nevrologi, professor, dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.