Herpes Simplex Encefalitt

Kort om

Encefalitt (les mer) defineres som inflammasjon i hjernens parenkym. Det er mange mulige årsaker, men herpes simplex virus er den vanligste

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Symptomer: Kan utvikles over timer til flere dager. Feber, hodepine, nedsatt våkenhet, forvirring, personlighets forandring - endret adferd, hukommelsesproblemer, anfall (kramper, lukt hallusinasjoner), kvalme/oppkast.
Funn: Feber (98 %), endret mental status (90 %), meningisme (55 %), hemiparese (33 %), afasi (28 %), hemianopsi (21 %)

Utredning

  • CSF: Pleocytose (10-2000 celler). Normalt celletall kan forekomme (< 5%). Protein moderat forhøyet. Glukose normal hos 90%. Høyt antall erytrocytter og xhantochromi kan forekomme.
    • PCR er beste metode for påvisning av HSV - har høy sensitivitet (96–98%) og spesifisitet (95–99%). Forblir positiv minst 5 dager etter behandlingsstart, men kan være negativ i tidlig sykdomsfase. Ved negativ PCR i første prøve; ny prøve etter 3-7 døgn1.
  • MR caput med FLAIR og DWI sekvenser2: ca 90% har forandringer i en eller begge temporallapper, evt andre områder i hjernen/hjernestamme. Kommer ofte etter noen dager, gjenta us.
  • EEG: patologisk hos ca 75 % - diffuse slowing, evt trifasiske bølger unilat.temporalt.
  • CT caput: oftest normal.

Behandling

  • Gi umiddelbart aciklovir (Aciclovir® (J05A B01)) 10 mg/kg iv hver 8. time. Kontroller nyrefunksjon før og under. Reduser dosen v/nyresvikt, jfr Felleskatalog. God hydrering.
  • Hvis bakteriell infeksjon er aktuell differensialdiagnose gi ceftriaxone og ampicillin etter retningslinjene som ved bakteriell meningitt  til agens er påvist eller bakteriell årsak er utelukket
  • Behandle evt hjerneødem. Hemikraniektomi kan være aktuelt i særskilte tilfeller3-4.
  • Behandle epileptiske anfall
  • Rutinemessig adjuvant steroidbehandling anbefales ikke5.
  • Hvis negativ PCR - fortsett ev behandling og gjenta PCR (hvis første er tatt innen 4 døgn etter symptomdebut).
  • I følge britiske guidelines6 skal pasienter med sikker HSV encefalitt behandles med IV aciclovir i 14-21 dager (sterk anbefaling). Det skal så gjøres ny LP, og hvis fortsatt pos PCR i CSF skal man fortsette med IV aciclocvirbehandling og ukentlige PCR undersøkelser i CSF til negativ prøve (anbefalt, men alternativer kan være akseptable)
  • Det er påvist aciclovir resistens hos noen få pasienter (0.5 % av  immunokompetente og 3.5-10 % av immunsvekkede) - Kasuistiske rapporter om effekt av foscarnet ved acyclovir resistens7-8.
  • Ved tilbakefall eller vedvarende symptomer vurder
    • Oppblussing av infeksjon9.
    • Autoimmun post-herpes simplex encefalitt: Forekommer hos inntil 1/4. Kan arte seg som manglende bedring, tilbakefall eller nye symptomer, feks endret adferd, status epileptikus, spasmer/dystoni. Presenterer seg vanligvis innen 2 mnd etter HSV encefalitt. MR kan vise nye kontrastladende områder. Neg HSV PCR. En del har NMDA reseptor antistoffer i CSF10-11. Viktig å diagnostisere i tide og gi immunmodulerende behandling (Steroider, IVIG mm)12-13
      Se oversiktsartikkel (2018)14.

Prognose

  • Hvis behandlet med acyclovir innen 4 - 5 dager etter symptomdebut vil opptil 60% være symptomfrie etter 6 mnd.
  • Varige restsymptomer hos 20 %
    • adferds – og psykiatriske forstyrrelser (depresjon)
    • epileptiske anfall
    • talevansker
  • Dårlige prognostiske faktorer15:
    • høy alder
    • koma
    • sen behandling (mer enn 1-2 dager etter innleggelse)16
    • DWI forstyrrelser på MR

Kilder

Referanser

  1. Sabah M, Mulcahy J, Zeman A. Herpes simplex encephalitis. BMJ 2012; 344: e3166. PMID:22674925 PubMed
  2. Renard D, Nerrant E, Lechiche C.. DWI and FLAIR imaging in herpes simplex encephalitis: a comparative and topographical analysis.. J Neurol. 2015; Sep;262(9): 2101-5. pmid:26092520 PubMed
  3. Pérez-Bovet J, Garcia-Armengol R, Buxó-Pujolràs M, Lorite-Díaz N, Narváez-Martínez Y, Caro-Cardera JL, Rimbau-Muñoz J, Joly-Torta MC, Castellví-Joan M, Martín-Ferrer S. Decompressive craniectomy for encephalitis with brain herniation: case report and review of the literature Acta Neurochir (Wien) 2012; 154: 1717-24. PMID:22543444 PubMed
  4. Kusulja M, Santini M. Decompressive craniectomy as salvage treatment in herpes simplex encephalitis: Two case reports. Int J Infect Dis. 2018 Aug;73:49-51. PMID: 29870796 PubMed
  5. Ciro Ramos-Estebanez, Lizarraga KJ, Merenda AA systematic review on the role of adjunctive corticosteroids in herpes simplex virus encephalitis: is timing critical for safety and efficacy? . Antivir Ther. 2013 Sep 6. PMID: 24009096 PubMed
  6. Solomon T, Michael BD, Smith PE, Sanderson F, Davies NW, Hart IJ, Holland M, Easton A, Buckley C, Kneen R, Beeching NJ; National Encephalitis Guidelines Development and Stakeholder Groups.. Management of suspected viral encephalitis in adults--Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. J Infect 2012; 64: 347-73. pmid:22120595 PubMed
  7. Bergmann M, Beer R, Kofler M, Helbok R, Pfausler B, Schmutzhard Er. Acyclovir resistance in herpes simplex virus type I encephalitis: a case report. J Neurovirol. 2017 ;23(2):335-337. . pmid: 27787806 PubMed
  8. Bergmann M, Beer R, Kofler M, Helbok R, Pfausler B, Schmutzhard E. Erratum to: Acyclovir resistance in herpes simplex virus type I encephalitis: a case report. J Neurovirol. 2017 Aug;23(4):637 . pmid:28664352 PubMed
  9. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, Hartman BJ, Kaplan SL, Scheld WM, Whitley RJ; Infectious Diseases Society of America. . The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):303-27. doi: 10.1086/589747 PMID: 23861361 PubMed
  10. Leypoldt F, Titulaer MJ, Aguilar E, Walther J, Bönstrup M, Havemeister S, Teegen B, Lütgehetmann M, Rosenkranz M, Magnus T, Dalmau J. Herpes simplex virus-1 encephalitis can trigger anti-NMDA receptor encephalitis: Case report. Neurology. 2013 Oct 29;81(18):1637-9. PMID: 24089390 PubMed
  11. Desena A, Graves D, Warnack W, Greenberg BM. Herpes simplex encephalitis as a potential cause of anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibody encephalitis: report of 2 cases. JAMA Neurol 2014; 71: 344-6. pmid:24473671 PubMed
  12. Armangue T1, Moris G1, Cantarín-Extremera V1, Conde CE1, Rostasy K1, Erro ME1, Portilla-Cuenca JC1, Turón-Viñas E1, Málaga I1, Muñoz-Cabello B1, Torres-Torres C1, Llufriu S1, González-Gutiérrez-Solana L1, González G1, Casado-Naranjo I1, Rosenfeld M1, Graus F1, Dalmau J; Spanish Prospective Multicentric Study of Autoimmunity in Herpes Simplex Encephalitis.. Autoimmune post-herpes simplex encephalitis of adults and teenagers.. Neurology. 2015 . pmid: 26491084 PubMed
  13. Varatharaj A, Nicoll JA, Pelosi E, Pinto AA. Corticosteroid-responsive focal granulomatous herpes simplex type-1 encephalitis in adults. Pract Neurol. 2017 Apr;17(2):140-144 . pmid:28153849 PubMed
  14. Armangue T, Spatola M, Vlagea A, Mattozzi S, Cárceles-Cordon M, Martinez-Heras E, Llufriu S, Muchart J, Erro ME, Abraira L, Moris G, Monros-Giménez L, Corral-Corral Í, Montejo C, Toledo M, Bataller L, Secondi G, Ariño H, Martínez-Hernández E, Juan M, Marcos MA, Alsina L, Saiz A, Rosenfeld MR, Graus F, Dalmau J; Spanish Herpes Simplex Encephalitis Study Group. Frequency, symptoms, risk factors, and outcomes of autoimmune encephalitis after herpes simplex encephalitis: a prospective observational study and retrospective analysis. Lancet Neurol. 2018 Sep;17(9):760-772. PMID: 30049614 PubMed
  15. Singh TD, Fugate JE, Hocker S, Wijdicks EF, Aksamit AJ Jr, Rabinstein AA. Predictors of outcome in HSV encephalitis. J Neurol. 2016 Feb;263(2):277-89 . pmid:26568560 PubMed
  16. Raschilas et al. Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis 2002; 35: 254-60. PMID: 12115090 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.