Hepatisk encefalopati

Se oversiktsartikkel1.

Kort om

Hepatisk encefalopati er en reversibel cerebral dysfunksjon som skyldes enten akutt fulminant leversvikt (hepatitt eller paracetamol intox), kronisk leversvikt (chirrose), evt kronisk leversvikt med forverring (utløst av feks infeksjon, høyt proteininntak, alkohol, elektrolyttforstyrrelser, GI-blødning, obstipasjon, medikamenter mm).
Ammonium/ammoniakk (NH4+) som er nevrotoksisk er sentral i patogenesen. Arteriell ammonium er ofte forhøyet.

Diagnostikk

Ingen diagnostisk "gullstandard". Klinisk vurdering er viktigst, evt kognitive tester ved kronisk type. Ammoniakk verdier kan variere, og diagnosen bør ikke baseres på s-ammoniakk nivå2.

Kliniske symptomer

  • Encefalopati ved akutt leversvikt
    • lett konfusjon som kan progrediere til koma ila dager
    • mangler ofte fokale nevrologisk tegn, men kan ha myoklonus (raske muskelrykninger), asterixis (rask korrigering av stilling, feks når armene holdes ut - en form for negativ myoklonus), tremor, kramper, rigiditet, høyt intrakranielt trykk, bilateral plantarinversjon
  • Encefalopati ved kronisk leversvikt (cirrhose)
    • lett kognitiv svikt (minimal hepatic encephalopathy - MHE) med redusert oppmerksomhet, reaksjonstid og arbeidsminne.
    • evt ekstrapyramidale symptomer (tremor, rigiditet, myoklonus, dystoni)

Supplerende undersøkelser

  • Leverprøver: ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase, GGT, bilirubin, serum-albumin, INR
  • Serum elektrolytter: sjekkes mtp diff. diagnoser
  • Serum ammonium: forhøyet nivå kan støtte diagnosen hvis klinikken er typisk
  • CT/MR caput: for å utelukke andre årsaker, men kan vise ødem ved akutt type.
  • EEG: beste us, vanligste funn er bilaterale synkrone deltabølger og trifasiske bølger (ikke spesifikt).
  • evt nevropsykologisk testing for å verifisere lett kognitiv svikt ved milde symptomer

Klassifisering

Amerikanske og europeiske evidensbaserte guidelines publisert i 20143 foreslår følgende klassifisering av hepatisk encefalopati (Level A evidens, sterk anbefaling)

  1. Underliggende sykdom
    • Akutt leversvikt
    • Svikt i portal systemet
    • Lever cirrose
  2. Alvorlighetsgrad
    • Minimal (Man skal være obs på denne tilstanden som gir nedsatt psykomotorisk hastighet/eksekutive symptomer uten klinisk mental endring - se oversikt4)
    • I
    • II
    • III
    • IV (coma)
  3. Forløp
    • Episopisk
    • Tilbakevendende
    • Persisterende
  4. Utløsende faktor
    • Ingen utløsende faktor
    • Utløsende faktor - kan være infeksjon, GI-blødning, diuretikaoverdose, valproat5, protonpumpehemmere6, elektrolyttforstyrrelse, obstipasjon

 

Behandling

Se fersk konsensus/oversikt7.

I følge de samme retningslinjene som over3 anbefales:

  • En klinisk tydelig episode med hepatisk encefalopati bør behandles (level A evidens, sterk anbefaling)
  • Sekundærprofylakse etter en episode med hepatisk encefalopati anbefales (level A evidens, sterk anbefaling)
  • Identifiser og behandle utløsende faktorer (level A evidens, sterk anbefaling)
  • Laktulose (Duphalac® (A06A D11)) er første valg ved episodisk klinisk hepatisk encefalopati (level B evidens, sterk anbefaling)8
  • Rifaximin (Xifaxan ® (A07A A11)) er en effektiv add-on behandling til laktulose for å forebygge tilbakefall (level A evidens, sterk anbefaling)
  • Orale branched-chain amino acids (BCAA) kan brukes som alternativ eller tilleggsbehandling ved manglende respons på konvensjonell behandling (level B evidens, svak anbefaling)
  • IV L-ornithine-L-aspartat kan ha effekt hos pasienter med hepatisk encefalopati og cirrose (lav evidens)9
  • Neomycin er en alternativ behandling (level B evidens, svak anbefaling)
  • Metronidazole er en alternativ behandling (level B evidens, svak anbefaling)
  • Diett
    • Daglig energiinntak bør være 35-40 kcal/kg idell kroppsvekt (level A evidens, sterk anbefaling)
    • Daglig proteininntak bør være 1.2-1.5g/kg/dag (level A evidens, sterk anbefaling)
    • Små måltider eller næringsdrikke bør fordeles jevnt utover dagen og sen kveldssnack anbefales (level A evidens, sterk anbefaling)
    • Oral BCAA tilførsel (level B evidens, svak anbefaling)
  • Ved akutt hepatisk encefalopati
    • Redusere intrakranielt trykk hvis holdepunkter for hjerneødem med konvensjonelle metoder som hyperventilering og osmotiske midler (feks. (Mannitol® (B05B C011)). Barbituratnarkose og iv indomethacin er mulig i refraktære tilfeller. Nytt er induksjon av moderat hypotermi (32-34 °C)10. Intracerebral trykkmåling er risikabelt pga samtidig koagulopati.

Kilder

Referanser

  1. Wijdicks EF. Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med. 2016 Oct 27;375(17):1660-1670. PMID: 27783916 PubMed
  2. Ninan J1, Feldman L2.. Ammonia Levels and Hepatic Encephalopathy in Patients with Known Chronic Liver Disease. J Hosp Med. 2017. pmid:28786433 PubMed
  3. American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol 2014; 61: 642-59. pmid:25015420 PubMed
  4. Nardone R, Taylor AC, Höller Y, Brigo F, Lochner P, Trinka E. Minimal hepatic encephalopathy: A review. Neurosci Res. 2016 Oct;111:1-12 . pmid:27153746 PubMed
  5. Gayam V, Mandal AK, Khalid M, Shrestha B, Garlapati P, Khalid M. Valproic acid induced acute liver injury resulting in hepatic encephalopathy- a case report and literature review. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2018 Oct 15;8(5):311-314. PMID: 30356994 PubMed
  6. Zhu J, Qi X, Yu H, Yoshida EM, Mendez-Sanchez N, Zhang X, Wang R, Deng H, Li J, Han D, Guo X. Association of proton pump inhibitors with the risk of hepatic encephalopathy during hospitalization for liver cirrhosis. United European Gastroenterol J. 2018 Oct;6(8):1179-1187. PMID: 30288280 PubMed
  7. Shawcross DL, Dunk AA, Jalan R, Kircheis G, de Knegt RJ, Laleman W, Ramage JK, Wedemeyer H, Morgan IE; New Insights Steering Committee. How to diagnose and manage hepatic encephalopathy: a consensus statement on roles and responsibilities beyond the liver specialist. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;28(2):146-52 . pmid:26600154 PubMed
  8. Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Non-absorbable disaccharides versus placebo/no intervention and lactulose versus lactitol for the prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 6;(5):CD003044 . pmid:27153247 PubMed
  9. Goh ET, Stokes CS, Sidhu SS, Vilstrup H, Gluud LL, Morgan MY. L-ornithine L-aspartate for prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 15;5:CD012410. PMID: 29762873 PubMed
  10. Rabinstein AA. Treatment of brain edema in acute liver failure. Curr Treat Options Neurol 2010;12: 129-41. PMID: 20842576 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.